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1. Universidad Católica deHonduras
Campus San Pedro y SanPablo
Facultad deMedicina
UNIVERSIDAD CATOLICA DE HONDURAS
CAMPUS SAN PEDRO Y SAN PABLO
HISTORIA CLINICA
DATOS GENERALES:
Nombre del paciente: ___________________________________________________________
Edad: ____________ Sexo: ____________ Raza: _______________ Estado Civil: ____________
Nacionalidad:_____________________ Lugar de nacimiento:___________________________
Fecha de nacimiento: __________________Residencia:_____________________________
Lado dominante: _______________Persona responsable: ______________________________
No. Teléfono: _________________ Fecha de elaboración de historia: _____________________
Religión: _____________________Entrevistador: _____________________________________
Informante____________________
MOTIVO DE CONSULTA:
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SINTOMA PRINCIPAL:
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HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
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FUNCIONESORGANICASGENERALES (FOG):
REVISION OINSPECCION PORORGANOSAPARATOSYSISTEMAS(ROASO IOAS):
Aparato digestivo: (halitosis, xerostomía, masticación, disfagia, odinofagia, pirosis, nausea, vomito,
(hematemesis), dolor abdominal, meteorismo y flatulencias, constipación, diarrea, rectorragia, melenas, pujo y
tenesmo, Ictericia coluria y acolia, prurito cutáneo, hemorragias , etc.).
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Aparato cardiovascular: (Disnea, tos (seca, productiva), hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones, cianosis,
edema y manifestaciones periféricas, acufenos, fosfenos, síncope, lipotimia, cefalea, hipertensión arterial, datos
clínicos de anemia, etc)
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Aparato respiratorio:(Tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis, cianosis, vómica, alteraciones de la voz, etc.)
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Aparato urinario: (Alteraciones de la micción (poliuria, anuria, Polaquiuria, oliguria, nicturia, opsiuria, disuria,
tenesmovesical, urgencia, chorro, enuresis, incontinencia) caracteres de la orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor
lumbar, edema renal, , etc.)
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Aparato genital:(Criptorquidia, fimosis, funciónsexual, sangrado genital, flujoo leucorrea, dolor ginecológico,
prurito vulvar, etc.)
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Aparato hematológico:(Datos clínicos de anemia, palidez, astenia, adinamia yotros), hemorragias, adenopatías,
esplenomegalia, etc.)
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DESCRIPCION ANTES DURANTE
Apetito
Sed
Micción
Defecación
Sueño

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Sistema endocrino: (Bocio, letargia, bradipsiquia (lalia), intolerancia al calor/frio, nerviosismo, hiperquinesis,
características sexuales, galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad, ruborización, etc.)
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Sistemaosteomuscular:(ganglios, xeroftalmia, xerostomía, fotosensibilidad, artralgias/mialgias, Raynaud, etc.)
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Sistema nervioso: (cefalea, síncope, convulsiones, déficit transitorio, vértigo, confusión y obnubilación, vigilia,
sueño, parálisis, marcha y equilibrio, sensibilidad, etc.)
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Sistemasensorial:(visión, agudeza visual, visiónborrosa, diplopía, fosfenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia,
amaurosis, otalgia, otorrea yotorragia, hipoacusia, tinitus, olfacción, epistaxis, secreción, Garganta (dolor) fonación,
etc.)
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Sistema psicosomático: (Personalidad, ansiedad, depresión, afectividad, emotividad, amnesia, voluntad,
pensamiento, atención, ideación suicida, delirios, etc.)
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ANTECEDENTES:
a) Heredo familiares: (Tuberculosis, Diabetes Mellitus, Hipertensión, Carcinomas, Cardiopatías,
Hepatopatías, Nefropatías, diabetes, hiper o hipotiroidismo, Enfermedades Mentales, Epilepsia, Asma,
Enfermedades Hematológicas, etc.)
*Investigar etiología y edades deMorbimortalidad en abuelos, padres, hijos, cónyuges, hermanos.
b) Personales patológicos: (Enfermedad Infecciosas de la infancia ,Tb , Enfermedades Venéreas, Fiebre
Tifoidea, Salmonelosis, neumonías, Paludismo, Parasitosis, EnfermedadesAlérgicas, Patologías Articulares,

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c) Hospitalarios, Traumaticos y Quirurgicos: Intervenciones Quirúrgicas, Hospitalarias, Traumatismos
(accidentes), Intolerancia a medicamentos, Transfusiones )
d) Personales no patológicos:
Condiciones prenatales: asistió a control prenatal, tuvo complicación prenatal, fue embarazo
planificado, recibió medicamentos durante el embarazo- cuales- , etc.
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Condiciones natales: donde nació-hospital, casa u otro sitio, vía de nacimiento-parto o
cesárea)porque-- apgar al nacer-llanto al nacer, coloraciónal nacer-pesoal nacer, talla al nacer, perímetro
cefálico al nacer.
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Condicionesposnatales:haypresencia de cianosis, ictericia, convulsiones
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Desarrollopsicomotriz:
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Ambiente físico: paredes, techo, piso, habitaciones, número de habitaciones, sanitario y/o letrinas,
cocina ytipo de estufa, energía eléctrica, agua potable, trende aseo, animales, calle es pavimentada o no.
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Hábitos personales no tóxicos: baño, defecación, lavado de dientes,
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Hábitos personales tóxicos:
Tabaquismo (cigarrillos, numero al día, cuantos años)
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Alcoholismo (bebida/frecuencia)
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Drogas (tipo de droga/día/años)
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Alimentación (frecuencia/ tipo)
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Deportes (actividad Física/frecuencia)
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Escolaridad
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Trabajo (Describir)
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Pasatiempos
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e) Ginecoobstreticos:
Menarquia: ____________________________________________________
Pubarquia:
Telarquia:
Desarrollo Sexual: _______________________________________________
Ritmo Menstrual: (frecuencia, duración, cantidad) __________________________
FUM: ____________________________ FPP_________________________
Inicio de Vida sexual: ___________________
Número de parejas sexuales
ETS__________________________tratamiento_______________________
Fecha ultima citología: ________________ DX________________________
Menopausia: ________________
Climaterio: _______________
Gestas_____________________ Partos: __________ Abortos: _____________
Cesáreas: ____________ Hijos Vivos______________Hijos muertos_________
Desarrollo de cada gestación_________________________________________
Método Anticonceptivo: _____________________
f) Inmuno alérgicos: cuadro vacunal (completo o incompleto), alergias a medicamentos,
alimentos, agentes ambientales y/o externos.
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EXAMEN FISICOO EXPLORACION FISICA:
Signosvitales:
Presiónarterial: Frecuenciacardiaca: Frecuenciarespiratoria:
Pulso: Temperatura: Pesoanterior:
Pesoactual: Talla: IMC:
PerímetroCefálico:
Aparienciageneral:
Exploración regional:(Inspección, palpación, percusión, auscultación, transiluminacion)
Cabeza:
Ojos
Oídos
Nariz
Boca

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Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Extremidades:
Genitales:
Piel yFaneras:
EXAMEN NEUROLOGICO
Examen mental:
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Parescraneales:
I par:
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II par:
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IIIpar:
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IV par:
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V par:
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VIpar:
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VIIpar:
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VIIIpar:
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IX par:
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X par:
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XI par:
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XIIpar:
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Reflejosprimitivos:
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Reflejososteotendinosos:
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Fuerza._______________________________________________________________________
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EXAMEN OSTEOMUSCULAR:

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Valorararticulaciones: (arco de movimiento, fuerza, ángulos, simetría, tejidos blandos circundantes, reflejos,
signos específicos, etc)
Atlanto-occipital:
Hombros:
Codos:
Muñecas:
Falanges:
Cadera:
Rodillas:
Tobillos:
Comentario:
Diagnósticos:1.______________________________________________________________
2. _____________________________________________________________
3. _____________________________________________________________
4. _____________________________________________________________
5. _____________________________________________________________
Pronostico:__________________________________________________________________
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Tratamiento:
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