insuficiencia cardiaca medicina

1. Insuficiencia Cardiaca con FE
reducida update
Dr. Victor Rojas Dure FACC, FESC
Octubre – 2022
Ciudad del Este – Paraguay
SOCIEDAD PARAGUAYA DE CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR
JORNADA INTERNACIONAL DE CARDIOLOGIA

2. Evolución del manejo de la ICFEr: Inicio secuencial prolongado y atención
personalizada con inicio rápido del tratamiento integral
McDonagh TA et al Eur J Heart Fail. 2022.24-4-131: Pankowski P et al. Eur Heart J. 2016:37-2129-200

3. Actualización de las directrices de IC de la CCS/CHFS 2021
Algoritmo terapéutico simplificado para el manejo de la IC con FEr
McDonald M et al. Can J Cardiol. 2021.37.531-46
ICFEr: FEVI ≤ 𝟒𝟎% 𝒀 𝑺𝑰𝑵𝑻𝑶𝑴𝑨𝑺
Iniciar Terapias Estandar
ARNI O ACEi / ARB
luego sustituir ARNI BLOQUEADOR BETA MRA INHIBIDOR SGLT2
EVALUAR FACTORES CLÍNICOS PARA INTERVENCIONES ADICIONALES
FC > 70 lpm y Hospitalizacion reciente por IC Pacientes con GDMT Control de frecuencia
Ritmo sinusal *Considerar vericiguat ** optimo o pacientes incapaces suboptimo por FA o
*Considerar ivabradina * de tolerar ARNI/ACEi/ARB sintomas persistentes
*Considerar combinacion de hydralazina a pesar de GDMT optimizada
nitrato *Considerar digoxina
Iniciar terapias estándar tan pronto como sea posible y ajustar cada 2 a 4 semanas a la dosis objetivo o máxima tolerada durante 3 a 6 meses

4. Guías SEC 2021 para el manejo de la IC
McDonagh TA et al. Eur Heart J. 2021.42. 3599-726
Resumen fenotípico estratégico del manejo de la IC con FEr

5. Guías AHA/ACC/HFSA 2022 para el tratamiento de la IC
Heidenreich PA et al. J Am Coll Cardiol. 2022.Mar 24
Tratamiento de los estadios C y D de la IC con FEr

6. ¡Sumar terapias es sumar vidas!
Fonarow GC et al. J Am Heart Assoc. 2012;1:16-26
Este estudio examinó la efectividad clínica individual e incrementadas de las guías, terapias recomendadas para pacientes con
insuficiencia cardíaca y FEVI reducida. OR para la mortalidad a los 24 meses asociada con el número de tratamientos
recomendados por las guías recibidos al inicio del estudio. El análisis incluye a todos los pacientes de la población de casos y
controles (N= 4128). El número (%) de pacientes que recibieron cada número de terapias al inicio del estudio fue el siguiente:
0 o 1, 238 (5,8%); 2, 712 (17,3%) 3, 1327 (32,2%) 4, 1123 (27,2%) y 5, 6, o 7, 728 (17,6%).

7. Estimación de los beneficios de vida de la
enfermedad, modificación de acuerdo a las
terapias farmacológicas en ptes con ICFEr: un
análisis comparativo de tres ensayos controlados
aleatorios

8. Muchos pctes elegibles con IC con FEr no reciben los medicamentos
recomendados y entre los tratados, pocos recibieron la dosis
objetivo
Greene, S.J. et al. J Am Coll Cardiol. 2019;73(19):2365–83.
La proporcion de pacientes elegibles que no
recibieron medicamentos fue:
• 27% para ACE/ARB/ARNI
• 33% para beta-blockers
• 67% para MRA
• Cuando los medicamentos fueron prescriptos la
proporcion de pacientes que recibieron las dosis
fue 17% para ACE/ARB, 14% para ARNI 28% para
bloqueadores - beta y 77% para terapia MRA
• 1% recibieron simultaneamente la dosis de
ACE/ARB/ARNI, bloqueadores beta y MRA.

9. Viabilidad de la titulación ascendente de los B-B
European Journal of Heart Failure (2011) 13, 670-680
Greene, S.J. et al. J Am Coll Cardiol. 2019;73(19):2365–83.
- CIBIS - ELD RCT destinado a
alcanzar las pautas - dosis
recomendadas
- 883 pacientes IC: clase NYHA ≥
𝐼𝐼, ≥ 65 años: sin contraindicaciones
o intolerancia a BB

10. Una FC más baja se asocia con mejoría en la supervivencia y hospitalización en pacientes con IC
con FEr y ritmo sinusal, los resultados más favorables se observan con una FC de alrededor de
60 lpm
Docherty KF et al. Eur J Heart Fail. 2019

11. Dosis de B-B y reducción de la frecuencia cardíaca
Resultados de 13 metarregresiones univariables que evalúan el efecto de las covariables
individuales sobre los beneficios en la mortalidad de los B-B en IC
McAlister et al. Ann Intern Med. 2009;150:78

12. Cambiar el paradigma del umbral a la FC objetivo en ptes que
reciben fármacos reductores

13. Perfil de pacientes en insuficiencia cardiaca para la
confección de un tratamiento médico a medida
Rosano G et al. Eur J Heart Fail. 2021

14. B-B + Ivabradina en IC
Bagriy et al. Adv Ther. 2015;32

15. El tratamiento con una combinación de betabloqueantes e ivabradina al alta se
asocia con una menor mortalidad a corto plazo y re- hospitalización en la
práctica real
Faragli A et al. Front Cardiovasc Med. 2021 Jul 30;8:665202

16. ¿Están los tratamientos evolucionando en concordancia con los objetivos
del paciente?
¿ Que tan importante son los siguientes objetivos para usted como paciente?
(Porfavor asigne un total de 100 puntos a las respuestas propuestas)
Prolongar mi vida lo maximo posible
Podes ser capaz de vivir una vida normal
Vivir independiente lo maximo posible
Reducir los numeros de hospitalizaciones
Reducir mis sintomas
Permitirme tener mas actividad fisica
Mejorar mi calidad de vida en general

17. Objetivos del Tratamiento – Perspectiva de cardiologos
Vida prolongada
Reducir el numero de hospitalizaciones
Reducir sintomas y mejorar la calidad de vida
Objetivos del Tratamiento – Perspectiva de pacientes
Prolongar mi vida lo maximo posible
Reducir el numero de hospitalizaciones
Reducir sintomas y mejorar la calidad de vida

18. Función del gasto en la insuficiencia cardíaca: un marco de
inversión para la secuenciación y la intensificación de las
terapias médicas dirigidas por guías
Allen LA et al. Circ Heart Fail. 2022.15

19. Ejemplo de perfil de pte: ambulatorio con IC con FEr recién dx,
presión arterial baja y frecuencia cardíaca alta
• Paciente mujer con ICFER recién diagnosticada
• Ámbito clínico: ambulatorio
• Perfil del paciente:
- TFGL 65 ml/min/1,73 m2
- PA 80/55 mmHg
- FC 78 bpm
- Sin FA
¿Cómo ajustaría la terapia médica al perfil del
paciente?

20. Perfil de ptes en insuficiencia cardiaca para la confección
de un tratamiento médico a medida
Rosano G et al. Eur J Heart Fail. 2021

21. ¿Qué hay de nuevo en el tratamiento de la IC con FEr?
• iSGLT2 – Empagliflozina/Dapagliflozina
• Activador de la miosina cardiaca – Omecantiv mecarbilo
• Hierro parenteral – Carboximaltosa férrica e isomaltósido
• Quelantes de potasio - Patiromer
AFFIRM-AHF GALACTIC-HF
PEARL-HF

22. Conclusiones
Las guías sugieren una implementación rápida de las cuatro terapias
básicas en pacientes con IC con FEr y otros tratamientos aditivos adaptado
al fenotipo.
Se justifica la rápida implementacion de farmacos y dispositivos que han
demostrado salvar vidas en cualquier contacto con pacientes con IC
(ambulatorios u hospitalizados) y la titulación debe implementarse de
acuerdo a los fenotipos de los pacientes.
La Ivabradina en combinación con betabloqueantes disminuye la
frecuencia cardiaca, permitiendo la implementación de la terapia de base
en pacientes con IC con FEr.
No rangos de dosis máximas, sino lo que tolera el paciente.

23. “Solos podemos hacer tan poco: juntos podemos
hacer mucho mas”
Helen Keller
¡GRACIAS POR SU ATENCION!

24. Avances en el tto médico en pacientes con IC con FEr –
Ensayos emblemáticos
Sharma A et al. JACC Basic Transl Sci. 2022. Mar 2

25. Perfil de pacientes en insuficiencia cardiaca para la
confección de un tratamiento médico a medida
Rosano G et al. Eur J Heart Fail. 2021

26. Brechas de atención en la adherencia a las guías de insuficiencia
cardíaca: ¿inercia clínica o limitaciones fisiológicas?
• 511 pacientes con IC con FEr
seguidos por al menos 6 meses
en una clínica de IC en Canadá
Jarjour, M. et al. J Am Coll Cardiol HF. 2020;8(9):725–

28. Principios y objetivos de la farmacoterapia en la IC con FEr
Lam CSP et al. Circulation. 2020;142:1129–1131