Mejorando la salud de los pacientes con SCA. Informe de alta, una herramienta clave

Mejorando la salud de los pacientes con SCA. Informe
de alta, una herramienta clave
Dr. José Ramón González-Juanatey
Dr. Pedro María Montes Orbe
Jefe Servicio Cardiología C.H.U.S. (Santiago
de Compostela, A Coruña)
Jefe Servicio Cardiología Hospital
Universitario Cruces (Barakaldo, Bizkaia)

José R. González-Juanatey
Hospital Clínico Universitario. IDIS, CIBERCV
Santiago de Compostela. Spain
Conflict of interest:
Research grants and honoraria from (research committees, clinical trials, personal, Institutional)
Astra-Zeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Lilly / Daiichi-Sankyo, Ferrer, MSD, Novartis, Pfizer, Rovi, Sanofi-Aventis, Servier.
Optimización del Proceso Asistencial de Pacientes
con Síndrome Coronario Agudo.
Desde el Hospital a la Atención Primaria

La evidencia
Los retos
Las soluciones
Optimización de la Prevención Secundaria
Del Hospital a la Atención Primaria

Optimización de la Prevención Secundaria
Del Hospital a la Atención Primaria
La evidencia
Los retos
Las soluciones

IHD 2ªPrev. An Extraordinary Journey
Innovation Year Impact
B-Blockers 70´ Mortality
ASA 80´ Mortality
Life-style changes/Rehab 70-15´ Mortality
ACE Ih 80-90´ Morbi-mortality
Statins 90´ Morbi-Mortality
Empa/Canaglifocin/Liragutide 16´ Morbi/mortality
Revasc (subgroups) 00´ Morbi-mortality
iPCSK9 (Evolocumab, Alirocumab) 17´/18’ Morbi-mortality
Rivaroxaban 17´ Morbi-mortality
Ticagrelor 15´ Morbi-mortality
Ezetimibe 15´ Morbi-mortality
10 %/y
2 %/y

Optimal Medical Therapy in IHD
• Pharmacologic
• Antiplatelet
• Aspirin / P2Y12 inhibitors
• Anti-lipid
• Statin- high intensity
• Other / Ezetimibe / PCSK9
• ACE Inhibitor/ARB
• Beta-blocker
• Ca+ channel blocker
• Long-acting nitrate
• Ranolazine
• Ivabradine
• Lifestyle
• Smoking cessation
• Physical activity
• Nutrition
• Weight control
• Diet
Ischemic Heart Disease. Patient Pathway

Conventional glucose-lowering therapies have shown limited benefit in reducing CV risk2HbA1c target individualised; generally ~7%
Lifestyle modification, then metformin/SGLT2i/GLP1a
Glucose
Lipid lowering
LDL <55 mg/dL (1.4 mmol/L); lifestyle, statin, ezetimibe, PCSK9i
Lipids
Target of <130/80 (140–130/90–80) mmHg
ACEi/ARB, BBBlood pressure
Antiplatelet use
ASA (75–162 mg/day), DAPT
Antithrombotics
Secondary prevention. Cardiac rehabilitation
ARB, angiotensin receptor blocker; BB, beta blocker; CV, cardiovascular; DAPT, dual antiplatelet therapy;
GLP1a, glucagon-like peptide 1a; SGLT2i, sodium glucose transport protein 2 inhibitor.
Optimal CV risk reduction is achieved through
targeting multiple risk factors
European Heart Journal (2019)00, 178; doi:10.1093/eurheartj/ehz455

For LDL-C, 1 mmol/L = 38.67 mg/dL.
CVD, cardiovascular disease; MACE, major adverse cardiovascular events; RRR, relative risk reduction; Y, years.
1. Silverman MG, et al. JAMA 2016;316:1289–97. Figure adapted from Baignet C, et al. Lancet 2005;366:1267–78; Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2015;372:2387–97;
Sabatine MS, et al. N Engl J Med. 2017;376:1713–22; Sabatine MS, et al. N Engl J Med. 2015;372:1500–9; Robinson JG, et al. N Engl J Med. 2015;372:1489–99.
MAJOR CVD (MACE)
REDUCTION OVER
MEAN/MEDIAN DURATION:
STATIN (5 Y), EZETIMIBE (7 Y),
PCSK9 MABS (11–34
MONTHS)
23% RRR IN MAJOR CV
EVENTS FOR 1 MMOL/DL LDL-
C REDUCTION1

Statin utilisation and CHD mortality rates
in the years 2000 and 2012*
CHD, coronary heart disease; DDD/TID, defined daily dose per one thousand inhabitants per day.
Vancheri F, et al. BMJ Open 2016;6:e010500.
CHD MORTALITY RATE
STATINDDD/TID
SPAIN
2000 2012
SPAIN

SECONDARY PREVENTION CABG/PCI. ASSOCIATION BETWEEN DISPENSED
PRESCRIPTIONS AND MORTALITY. SWEDEHEART REGISTRY
Bjorklund E. Eur Heart J 2019; 0: 1-9.

INSIGHTS SHARING – SANTIAGO DE COMPOSTELA
Sociedad de Cirugía
Torácica y
Cardiovascular
S E C T C V
ANTIPLATELETS, STATINS, BETA
BLOCKERS, ACE INHIBITORS AND
ALDOSTERONE BLOCKERS; > 90%
UNLESS CONTRAINDICATED
LDL-C < 70 IN > 70% PATIENTS
QUALITY MARKERS IN CARDIOLOGY AND CARDIAC SURGERY

LDL-C reduction and CV risk:
Time-dependent benefit
Ference BA, et al. Eur Heart J 2018;39:2540–5.
‘Time dependent’ benefit

Why are we failing to implement knowledge?
The APTOR registry
38%
41%
34%
25%
63%
28%
71%
46%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Spain
UK
France
CzechRepublic
Germany
Greece
Nordic
Austria-Hungary
Belgium-Netherlands
Patients(%)
Registry in 14 European countries (n=4187)
Only 43% of
patients received
optimal secondary
prevention
therapy*
46%
*Optimal secondary prevention therapy defined as use of aspirin
as well as 3 or more of the following:
statins, beta-blockers, ARB/ACE inhibitor, exercise or diet.
Zeymer U, et al. Eur J Prev Cardiol 2013;20:218–28.

Kotseva K. et al. Presented at ESC 2018, Munich, Germany.
EUROASPIRE IV 2015
EUROASPIRE V 2018

Cordero A, et al. Rev Esp Cardiol 2019;72:518–9.
18.8%
High dose
statin + Ez
27.3%24.6%44.8%25.0%64.8%
35.2% 75.0% 55.2% 75.4% 72.7% 81.2%
Low dose
statin
Low dose
statin + Ez
Intermediate
dose statin
Intermediate
dose statin + Ez
High dose
statin
100%
75%
50%
25%
0%
LDL-C > 100 mg/dL
(2.6 mmol/L)
LDL-C < 100 mg/dL
(2.6 mmol/L)
Ez, Ezetimibe.
Secondary prevention of ischaemic heart
disease in Spain. Lipid control
27.3% 18.8%

Attributable risk proportion of uncontrolled LDL-c in recurrent Acute
Coronary Syndromes. CHUS-CHUSJ Registry
• The ARP of uncontrolled LDL on recurrent ACS is 13.8%.
• 1 out of every 7 recurrent ACS could be prevented by an accurate LDLc control
Cordero A, …, Gonzalez-Juanatey JR. ESC 2019

Slide courtesy of Professor Juanatey.
Insights sharing – Santiago de Compostela
Roadmap for care organisations

INSIGHTS SHOW current patient management far from optimal.
Barriers and Opportunities in Patients with ACS
Caregiver Support
Year 1 Year 2
Medical Care
Coronary
Revascularization
Start Sec. Prev.
Treatment
ACS (Acute Hospital Care)
Event
Hospital
For comorbidities
Cardiological Follow-Up
Secondary Prevention (Community/ Outpatient)
Other Specialists
Rehabilitation Programs
4-7 days
Cardiologist
(Community,
outpatient,
hospital)
PCP
Other
Specialists
Patient
Caregivers
Incomplete
discharge
information
2
No standardized
discharge package
with incomplete
information given to
follow-up HCPs.
Limited information
given to patients and
caregivers
Patients lack
motivation
7
While 88% patients are
scared of another event,
the majority do not
implement changes to
reduce risk factors
Most suffer from
comorbidities, a significant
number with depression.
Patients
are lost in
system
6
~50% of patients
do not attend a
3rd PCP or SCP
appointment at
~12 months
Outcomes cant
be measured
No identification
of high risk of
another event
patients
1
No standardized
discharge package
with incomplete
information given to
follow-up HCPs.
Limited information
given to patients and
caregivers
Varying
use of
rehab
programs
4
Only 20-60%
(country
dependent) of
Post MI patients
are enrolled in a
rehab program
No patient
ownership
by a HCP
5
Cardiologists do not
feel they own the
patient and PCPs do
not measure risk
factors or have right
discussions with the
patient about their
disease
No guidelines
on Standard
Outcomes
3
No clear guidelines on
standard outcomes or
risk factors.
Limited measurement
of Patient related
outcomes in published
material

Caregiver support
Year 1 Year 2
Medical care
Coronary
revascularisation
Start secondary
prevention treatment
ACS (acute hospital care)
Event
Hospital
For comorbidities
Cardiological follow-Up
Secondary prevention (community / outpatient)
Other specialists
Rehabilitation programmes
4–7 days
Cardiologist
(Community, out-
patient, hospital)
PCP
Other
specialists
Patient
Caregivers
No identification of ‘high risk of
another event’ patients
1
No standardised discharge package with incomplete
information given to follow-up HCPs. Limited information
given to patients and caregivers
GP, General Practitioner; HCP, health-care provider.
Insights show current patient management
far from optimal

Abu-Assi E, et al. Rev Esp Cardiol 2016;69:11–18.
MACE at 1 year MACE after 1 year
Age;
every year
Smoking
Diabetes mellitus
Previous IHD
Atrial fibrillation
Heart failure
NSTEMI
Multivessel coronary
artery disease
Age;
every year
Diabetes mellitus
Peripheral artery disease
Stroke/TIA
Previous IHD
Heart failure
NSTEMI
Serum creatinine
(every 1 mg/dL increase)
Multivessel coronary artery
disease
No revascularization during
admission
IHD, ischaemic heart disease, NSTEMI, non-ST segment elevation myocardial infarction.
ACS prognostic determinants after hospital
discharge. CardioCHUS registry

EXTREMELY HIGH RISK VERY HIGH RISK HIGH RISK
Adapted from: Robinson JG, et al. Rev Cardiovasc Med 2018;19:S1–8.
CKD, chronic kidney disease; CRP, C-reactive protein; DM, diabetes mellitus; PVD, peripheral vascular disease.
Patient risk groups: ‘risk phenotypes’

Caregiver support
Year 1 Year 2
Medical care
Coronary
revascularisation
Start secondary
prevention treatment
ACS (acute hospital care)
Event
Hospital
For comorbidities
Cardiological follow-Up
Secondary prevention (community / outpatient)
Other specialists
Rehabilitation programmes
4–7 days
Cardiologist
(Community, out-
patient, hospital)
PCP
Other
specialists
Patient
Caregivers
far from optimal
Incomplete discharge information2
No standardised discharge package with incomplete
information given to follow-up HCPs. Limited information
given to patients and caregivers

* Las nuevas guías de dislipemias ESC/EAS2019 recomiendan que para pacientes de muy alto riesgo el
objetivo de c-LDL <55 mg/dl y una reducción al menos del 50% respecto al valor basal. European Heart
Journal(2019) 00, 178; doi:10.1093/eurheartj/ehz455
ACS – routine therapies: 2-step lipid- lowering
therapy – ESC Guidelines 2017
‘as early
as
possible’
Statin
‘2-step
PCSK9’
Ibanez B, et al. Eur Heart J 2018;39:119–77.
STEMI, ST-elevation myocardial infarction.

far from optimal
No guidelines
on Standard Outcomes
3
No clear guidelines on standard outcomes or risk factors.
Limited measurement of Patient related outcomes in
published material
Caregiver Support
Year 1 Year 2
Medical Care
Coronary
Revascularization
Start Sec. Prev.
Treatment
ACS (Acute Hospital Care)
Event
Hospital
For comorbidities
Cardiological Follow-Up
Secondary Prevention (Community/ Outpatient)
Other Specialists
Rehabilitation Programs
4-7 days
Cardiologist
(Community,
outpatient,
hospital)
PCP
Other
Specialists
Patient
Caregivers

Doimo S, et al. Eur Heart J
2019; 40: 678-685.
Survivalfreefrom
CVD/Hospitalization
SurvivalfreefromCVDeath
P < 0.001 P = 0.011
AMBULATORY CARDIAC REHABILITATION AND CV OUTCOMES. A LONG-TERM
FOLLOW-UP STUDY

CV MORTALITY
.SWEDEHEART. Post MI
. 6 Risk Factors: Physical
activity, BP, obesity,
smoking, Hba1c and LDL
. MI with no risk factors the
same risk as controls
. Physical inactivity and
continued smoking
strongest predictors of
outcomes
. LIFE STYLE CORE OF
PREVENTION
Hagstrom E. ESC 2019

Optimal CV risk reduction is achieved through
targeting multiple risk factors
ARB, angiotensin receptor blocker; BB, beta blocker; CV, cardiovascular; DAPT, dual antiplatelet therapy;
GLP1a, glucagon-like peptide 1a; SGLT2i, sodium glucose transport protein 2 inhibitor.
Conventional glucose-lowering therapies have shown limited benefit in reducing CV risk2
HbA1c target individualised; generally ~7%
Lifestyle modification, then metformin/SGLT2i/GLP1aGlucose
Lipid lowering
LDL <55 mg/dL (1.4 mmol/L); lifestyle, statin, ezetimibe, PCSK9i
Lipids
Target of <130/80 (140–130/90–80) mmHg
ACEi/ARB, BBBlood pressure
Antiplatelet use
ASA (75–162 mg/day), DAPT
Antithrombotics
Secondary prevention. Cardiac rehabilitation
European Heart Journal (2019)00, 178; doi:10.1093/eurheartj/ehz455

LDL GOALS (STARTING WITH UNTREATED LDL-C)
2016 2019
VERY-HIGH-
RISK
< 55 MG/DL AND
> 50%
< 70 MG/DL AND
> 50%
HIGH-RISK
Mach F, et al. Eur Heart J 2019
doi:10.1093/eurheartj/ehz455.
RECOMMENDED TREATMENT GOALS FOR LDL-LOWERING THERAPY: MAIN
CHANGES FROM 2016 TO 2019

Spanish Society of
Cardiology proposed
Consensus
Document for Lipid
Management in
Patients with Acute
Coronary Syndome
Escobar C., et al. REC
2019

Pedro María Montes Orbe
Jefe de Servicio Hospital de Cruces
El Informe de Alta de
pacientes con SCA en el
hospital de Cruces

Importancia del
Informe De Alta
Contenido de
Informe de Alta
según la SEC
Informe de Alta
del Hospital de
Cruces
Recomendacion
es de tratamiento
en el Informe de
Alta
Indicadores de
Seguimiento
Indice

Importancia de un Informe de Alta actualizado y
riguroso
• El informe de alta es clave para garantizar una adecuada continuidad
asistencial entre el cardiólogo y el médico de Atención Primaria (AP).
• Esto es todavía más importante, si cabe, tras una descompensación cardiaca
aguda, como es el caso de un ingreso por SCA
• Documento con validez Legal, debiéndose cumplir la normativa establecida por
el Real Decreto 69/2015
• Herramienta de gestión casuística (CMBD, GRD…)
SEC-PRIMARIA. Proceso Síndrome Coronario Agudo https://secardiologia.es/images/institucional/sec-calidad/SEC_AP_S%C3%ADndrome_Coronario_Agudo.pdf.

¿Qué debe contener un Informe de alta de un paciente
ingresado por SCA?
SEC-PRIMARIA. Proceso Síndrome Coronario Agudo https://secardiologia.es/images/institucional/sec-
calidad/SEC_AP_S%C3%ADndrome_Coronario_Agudo.pdf.
El informe de alta es clave para garantizar una adecuada continuidad
asistencial entre el cardiólogo y el médico de Atención Primaria (AP). Esto
es todavía más importante, si cabe, tras una descompensación cardiaca
aguda, como es el caso de un ingreso por SCA.
En el informe de alta del SCA se debe incluir:
• Diagnóstico del paciente
• Procedimientos
• Tratamientos del paciente
• Objetivos terapéuticos específicos
• Calendario de visitas
• Páginas web informativas (por ejemplo: www.mimocardio.org o
http://www.fundaciondelcorazon.com).

❑ El informe clínico debe de SIMPLIFICAR una realidad compleja
HUC 2018
4904
Informes de
Alta

IAM
Procesos singularizados
Evaluación mediante
indicadores de CALIDAD en:
- C GESTION
- C PROGRAMA
CPROGRAMA
CGESTION

❑ En nuestro medio (OSI) el control de los FRCV en prevención secundaria
es labor de ATENCION PRIMARIA.
• En nuestra OSI no disponemos de unidades de Lipidos, HTA,Terapia
Antitabaco, Dietética o Rehabilitación Cardiaca adscritas al Servicio de
Cardiología del HUC.

Importancia del
Informe De Alta
Contenido de
Informe de Alta
según la SEC
Informe de Alta
del Hospital de
Cruces
Recomendacion
es de
tratamiento en
el Informe de
Alta
Indicadores de
Seguimiento
Indice

Para reducir el riesgo de nuevas crisis coronarias es fundamental
controlar los factores de riesgo:
· Las cifras de tensión arterial deben ser iguales o inferiores a 140/90mmHg.
· El colesterol LDL debe ser igual o inferior a 55mg/dl; si no se consigue con estatinas de alta potencia debe
añadírsele ezetimibe. El tratamiento hipolipemiante debe ser indefinido.
· Los pacientes fumadores deben abandonar totalmente el tabaco, si no pueden se les proporcionara ayuda médica.
· Los pacientes diabéticos deben mantener su hemoglobina glicosilada por debajo de 7 mg/dl.
· Todos los pacientes deben realizar ejercicio aeróbico (andar, nadar, montar en bicicleta) de forma moderada al menos 30
minutos diarios 5 veces a Ia semana.
· La dieta debe ser rica en verduras, legumbres, fruta y pescado, reducir el consumo de carnes rojas y grasas, limitando Ia
sal al mínimo imprescindible. Para cocinar y aliñar se usara preferentemente aceite de oliva y en cantidades limitadas. Se puede
tomar un vasito de vino al día con las comidas salvo contraindicación expresa de su médico.
· No se tomaran antiinflamatorios sin control médico.

Si no hay contraindicación, podrá reincorporarse a la vida laboral y restaurar relaciones sexuales en un
plazo de 4 semanas
Tras un Síndrome Coronario agudo o un intervencionismo coronario (angioplastia o stent), según
Orden PRA/375/2018, no permite la conducción de vehículos (conducción privada) en las primeras
TRES semanas. En el caso de que se haya realizado una cirugía coronaria el plazo es de SEIS semanas
desde la cirugía.
El paciente llevará siempre consigo comprimidos de nitroglicerina (Cafinitrina o Vernies). En el caso
de presentar síntomas (dolor en el pecho) se colocará un comprimido debajo de la lengua. Siempre en
posición de sentado o tumbado. Esperará 5 minutos. Si el dolor no cede, se colocará un segundo
comprimido y avisará al Servicio de Emergencias (112).
❑ Acudirá para control a su médico de AP en el plazo de 1 semana,
donde le asignaran cita para su Cardiologo Jerarquizado e Zona en el
Centro de Salud de ………..
- Acudirá a consulta de Deshabituación Tabaquica …...
- Acudirá al Servicio de Atención al Paciente para se referido a
un centro con programa de Rehabilitación Cardiaca con ejercicio.

100 70 ? 70+ EZT 55 cLDL
mg/dL
2011 2013 2015 20182011 2013 2015 2019

❑ Los diversos objetivos terapéuticos deben de ser revisados de forma
periódica según las nuevas EVIDENCIAS disponibles y como lograrlos
según los cambios en la CONTINGENCIA de cada organización.

Elección del tratamiento hipolipemiante. Consenso
de la Sociedad Española de Cardiología
ALGORITMO DE ACTUACIÓN EN ESCENARIO AGUDO
Escobar C., Anguita M., Arrarte V., Barrios V., Cequier A., Cosín-Sales J., Egocheaga I, López de Sa E., Masana L., Pallarés V., Pérez de Isla L. y Pinto X. Recomendaciones para mejorar
el control lipídico. Documento de consenso de la Sociedad Española de Cardiología.

Elección del tratamiento hipolipemiante. Consenso de la
Sociedad Española de Cardiología
Tratamiento hipolipemiante más
adecuado para lograrlos
Definición de los objetivos de c-LDL
Valoración precisa del riesgo CV
PRINCIPIOS DE ACTUACION
Escobar C., Anguita M., Arrarte V., Barrios V., Cequier A., Cosín-Sales J., Egocheaga I, López de Sa E., Masana L., Pallarés V., Pérez de Isla L. y Pinto X. Recomendaciones
para mejorar el control lipídico. Documento de consenso de la Sociedad Española de Cardiología.

Indicadores de seguimiento
• No disponemos de datos de logro de objetivos.
• Según indicadores de calidad de la OSI más del 90% de los pacientes
dados de alta por IAM reciben ttº con estatinas al cabo de 1 año.

❑ Las recomendaciones generales y objetivos especificados en el
informe de alta constituyen una practica sencilla que FACILITA LA
COORDINACION con Atención Primaria.
❑ Los objetivos deben de revisarse según la evidencia.
❑ Reportar en el informe de alta los objetivos de las diversas
intervenciones (HTA, lípidos, dieta, tabaquismo …) SIMPLIFICA
la labor de AP y disminuye el número de interconsultas.
❑ No disponemos de estudios propios sobre logro de objetivos pero el
número de pacientes en ttº con estatinas que se consigue refleja una
practica de calidad.

Mejorando la salud de los pacientes con SCA. Informe de alta, una herramienta clave

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Similar a Mejorando la salud de los pacientes con SCA. Informe de alta, una herramienta clave

Similar a Mejorando la salud de los pacientes con SCA. Informe de alta, una herramienta clave (20)

Más de Sociedad Española de Cardiología

Más de Sociedad Española de Cardiología (20)

Último

Último (20)

Mejorando la salud de los pacientes con SCA. Informe de alta, una herramienta clave