Insuficiencia Cardiaca : 2024 Resumiendo al Dr. Milton Packer

1. JHAN SEBASTIAN SAAVEDRA TORRES.MD.
Residente Medico en formación
Posgrado – Medicina Familiar.
Revisión clínica y académica.
Fecha de Realización: 04-Febrero -2024
2024

2. Insuficiencia Cardiaca : 2024
Resumiendo al Dr. Milton Packer
Fecha de Realización: 04-Febrero -2024

3. Revisión clínica y académica
La reducción de más de un millón de euros en costes sanitarios
tras sólo un año de gestión multidisciplinar centrada en la
persona pone de relieve la necesidad de replicar este enfoque
en otras instituciones sanitarias nacionales.
Impacto de una clínica multidisciplinaria
de insuficiencia cardíaca en la reducción
de eventos y costos relacionados con la
atención médica: el estudio GEstIC
Rego R, Pereira N, Pinto A, Pereira S, Marques I. Impact of a heart failure multidisciplinary clinic on the reduction
of healthcare-related events and costs: the GEstIC study. Front Cardiovasc Med. 2023 Sep 29;10:1232291. doi:
10.3389/fcvm.2023.1232291. PMID: 37840965; PMCID: PMC10576556.

4. Revisión clínica y académica
La farmacoterapia relacionada con la insuficiencia cardíaca ha evolucionado significativamente y
actualmente los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada con fracción de eyección reducida
pueden beneficiarse de ambos fármacos tradicionales para la insuficiencia cardíaca.
Y se están acumulando datos sobre estos tratamientos farmacológicos más nuevos.
1. Grupo terapéutico de los betabloqueadores.
2. Grupo de los receptores de mineralocorticoides.
3. Grupo de los Inhibidores de SGLT2
4. Grupo de los Inhibidores de la ECA fueron esenciales pero fueron reemplazados por
(Inhibidores de la neprilisina)
5. Grupo terapéutico de los diuréticos
6. Grupo de caboximaltosa férrica intravenosa y omecamtiv mecarbil
Vishram-Nielsen, J.K.K., Tomasoni, D., Gustafsson, F. et al. Contemporary Drug Treatment of Advanced Heart
Failure with Reduced Ejection Fraction. Drugs 82, 375–405 (2022). https://doi.org/10.1007/s40265-021-01666-z

5. Revisión clínica y académica
Terapia fundacional:
• Falla cardiaca con fracción de eyección reducida.
• Las terapias de fundamento impactan en mortalidad y hospitalización por IC.
• 4 grupos terapéuticos y esenciales en dos desenlaces.
1. Grupo terapéutico de los betabloqueadores.
2. Grupo de los receptores de mineralocorticoides.
3. Grupo de los Inhibidores de SGLT2
4. Grupo de los Inhibidores de la ECA fueron esenciales pero fueron
reemplazados por (Inhibidores de la neprilisina)
Ningún paciente debe estar sin estos cuatro grupos, porque impactan en
estos desenlaces primarios en los estudios aprobados.
Estrategia STRONG-HF en las guías europeas de IC 2023
Vishram-Nielsen, J.K.K., Tomasoni, D., Gustafsson, F. et al. Contemporary Drug Treatment of Advanced Heart
Failure with Reduced Ejection Fraction. Drugs 82, 375–405 (2022). https://doi.org/10.1007/s40265-021-01666-z
Butler J, Packer M, Greene SJ, Fiuzat M, Anker SD, Anstrom KJ, Carson PE, Cooper LB, Fonarow GC, Hernandez AF, Januzzi JL Jr, Jessup M, Kalyani RR, Kaul S,
Kosiborod M, Lindenfeld J, McGuire DK, Sabatine MS, Solomon SD, Teerlink JR, Vaduganathan M, Yancy CW, Stockbridge N, O'Connor CM. Heart Failure End Points in
Cardiovascular Outcome Trials of Sodium Glucose Cotransporter 2 Inhibitors in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus: A Critical Evaluation of Clinical and Regulatory
Issues. Circulation. 2019 Dec 17;140(25):2108-2118. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.042155. Epub 2019 Dec 16. PMID: 31841369; PMCID: PMC7027964.

6. Revisión clínica y académica
• Los paciente con IC tiene un periodo vulnerable y es cuando su hospitalización es de tipo urgencia o
emergencia en un centro de salud.
• Una descompensación es en verdad la definición de un periodo vulnerable.
• En las guías de practica clínica en el 2021 y en los artículos de investigación claros del 2023, se resalta que
la oportunidad de intervención en estos pacientes es obligatoriamente oportuna ante su estado de
vulnerabilidad que los promueve a ser refractarios.
Vishram-Nielsen, J.K.K., Tomasoni, D., Gustafsson, F. et al. Contemporary Drug Treatment of Advanced Heart
Failure with Reduced Ejection Fraction. Drugs 82, 375–405 (2022). https://doi.org/10.1007/s40265-021-01666-z
Terapia fundacional: es un criterio

7. Revisión clínica y académica
Terapias iniciales en Insuficiencia cardiaca:
*Terapia modificadora de la enfermedad o terapia de Reducción de mortalidad.
*Milton Packer: describe que la Insuficiencia cardiaca tiene la obligación de intervenir a los
pacientes en dos tiempos:
• Pacientes para el tiempo de menor o igual a 6 meses, paciente que se beneficia de atender al
manejo para 6 meses de tener el tratamiento optimo de la terapia modificadora de la
enfermedad.
• Pacientes que se benefician de tener manejos en la semana 4 de cada optimización de las
terapias modificadoras de la enfermedad, con buena tolerabilidad o ajuste de las mismas.
*Milton Packer: es el
especialista que mas ha
planteado preguntas sobre
como usar las terapias
fundamentales en
Insuficiencia Cardiaca.
Andros Tofield, Milton Packer MD, European Heart Journal, Volume 39, Issue 23, 14 June 2018, Page
2126, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy261
Packer, M., & McMurray, J. J. V. (2021). Rapid evidence-based sequencing of foundational drugs for heart failure and a reduced ejection
fraction. European journal of heart failure, 23(6), 882–894. https://doi.org/10.1002/ejhf.2149

8. Revisión clínica y académica
McMurray, J. J. V., & Packer, M. (2021). How Should We Sequence the Treatments for Heart Failure and a Reduced Ejection Fraction?: A
Redefinition of Evidence-Based Medicine. Circulation, 143(9), 875–877. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.052926
Milton Packer
Distinguished Scholar in
Cardiovascular Science
Baylor Heart and Vascular Institute,
Baylor University Medical Center,
Dallas, TX, US
¿cómo iniciar la terapia cardiovascular? En los pacients con Insuficiencia cardiaca de FEVI REDUCIDA
Fármacos que reducen el 25% del desenlace primario en muerte cardiovascular y hospitalización por
insuficiencia cardiovascular. Son los pilares en el manejo.

9. Revisión clínica y académica
Safety, Tolerability and Efficacy of Rapid Optimization, Helped by NT-
proBNP testinG, of Heart Failure Therapies (STRONG-HF)
Inicio Del Estudio (Actual)
2018-05-11
Finalización Del Estudio (Estimado)
2021-10
HIPÓTESIS 1RIA:
*Reingreso por insuficiencia cardíaca o mortalidad por todas las causas a los 180
días.
HIPÓTESIS 2RIA:
*Cambio en la calidad de vida [Período de tiempo: 90 días].
*Mortalidad por todas las causas a 180 días.
*Riesgo acumulativo de reingreso por insuficiencia cardíaca o muerte a los 90 días.
STRONG-HF es un estudio multicéntrico, aleatorizado y de grupos paralelos diseñado para
evaluar la eficacia y seguridad del aumento de la terapia médica estándar.
• Incluidos los betabloqueantes.
• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), Bloqueador del receptor de
angiotensina (BRA).
• Inhibidor de neprolisina del receptor de angiotensina (ARNi).
• Antagonista de los receptores de mineralocorticoides (ARM).
Brazos de estudio
• Comparador activo: Cuidado
usual
• Experimental: Cuidados de alta
intensidad
Inscripción (estimada): 1800, el total de pacientes que se incluyeron son 1.078 pacientes. Al final se cree
que 900 pacientes fueron los evaluados en su totalidad.
Mebazaa, A., Davison, B., Chioncel, O., Cohen-Solal, A., Diaz, R., Filippatos, G., Metra, M., Ponikowski, P., Sliwa, K., Voors, A. A., Edwards, C., Novosadova, M.,
Takagi, K., Damasceno, A., Saidu, H., Gayat, E., Pang, P. S., Celutkiene, J., & Cotter, G. (2022). Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-
directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF): a multinational, open-label, randomised, trial. Lancet (London, England), 400(10367), 1938–
1952. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)02076-1
STRONG- HF (study)
*Seguridad
*Tolerabilidad
*Eficacia
*Optimizar al paciente con IC.

10. Revisión clínica y académica
STRONG- HF (study): Optimizar al paciente con IC.
*Seguridad
*Tolerabilidad
*Eficacia
Los pacientes que mejoran con intervención al diagnostico de IC, eran aquellos que a la
semana 2 o la semana 6 donde se llevo acabo Cuidados de alta intensidad, estos pacientes
demostraban mejor estado clínico.
Características poblacionales estándares:
• Pacientes con Ingreso a urgencias por IC descompensada
• La prueba de BNP o de NT-proBNP mayor de 2.500
• Reducción de solo el 10% de su NT-proBNP antes de la tamización.
Mebazaa, A., Davison, B., Chioncel, O., Cohen-Solal, A., Diaz, R., Filippatos, G., Metra, M., Ponikowski, P., Sliwa, K., Voors, A. A., Edwards, C., Novosadova, M.,
Takagi, K., Damasceno, A., Saidu, H., Gayat, E., Pang, P. S., Celutkiene, J., & Cotter, G. (2022). Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-
directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF): a multinational, open-label, randomised, trial. Lancet (London, England), 400(10367), 1938–
1952. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)02076-1
Alexandre Mebazaa, MD PhD
University positions 2000-now Professor in Anesthesiology and
Critical Care Medicine, Paris Diderot School of Medicine

11. Revisión clínica y académica
Conclusiones de Therapies (STRONG-HF):
• Mayor al 50% de las dosis máxima de cada medicamento, antes de salir de su hospitalización
demuestra mejor adherencia al paciente a no recaer y frenar su estado refractario.
• Ejemplo: Bisoprolol su dosis máxima es 10mg, el 50% de su dosis es 5mg, por lo tanto 7.5 mg es mas
de la mitad y se beneficia el paciente luego de su recaída en urgencias.
• Seguir los pacientes estrechamente de una, dos y tres semanas, superando las 6 semanas es
beneficioso para el paciente.
• Todo paciente en seguimiento posterior a sus 2 semanas de egreso de hospitalización por falla
cardiaca se beneficia de dosis máxima y tener un seguimiento.
• Si un paciente al egreso no tiene tolerabilidad al llegar a su dosis máxima debe vigilarse muy bien.
• En 542 pacientes de terapia intensiva de seguimiento y sus dosis máximas toleradas, los pacientes
demostraron una reducción en la Muerte por todas las causas o reingreso por insuficiencia cardíaca
antes del día 180 en un 34%.
• La individualización de cada paciente, da beneficio.
• Se requiere analizar la tolerabilidad, la congestión y los signos de complicación.
Mebazaa, A., Davison, B., Chioncel, O., Cohen-Solal, A., Diaz, R., Filippatos, G., Metra, M., Ponikowski, P., Sliwa, K., Voors, A. A., Edwards, C., Novosadova, M.,
Takagi, K., Damasceno, A., Saidu, H., Gayat, E., Pang, P. S., Celutkiene, J., & Cotter, G. (2022). Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-
directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF): a multinational, open-label, randomised, trial. Lancet (London, England), 400(10367), 1938–
1952. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)02076-1

12. Revisión clínica y académica
Los inotrópicos sólo están indicados en pacientes con Insuficiencia cardiaca avanzada con FEVI
reducida en etapas avanzada que muestran signos clínicos persistentes de gasto cardíaco bajo o
presiones de llenado altas a pesar del uso de terapia convencional y pueden usarse como puente
hacia el soporte circulatorio mecánico, el trasplante de corazón o la paliación.
Vishram-Nielsen JKK, Tomasoni D, Gustafsson F, Metra M. Contemporary Drug Treatment of Advanced Heart Failure with Reduced Ejection
Fraction. Drugs. 2022 Mar;82(4):375-405. doi: 10.1007/s40265-021-01666-z. Epub 2022 Feb 3. PMID: 35113350; PMCID: PMC8820365.
Tratamiento farmacológico contemporáneo de la insuficiencia
cardíaca avanzada con fracción de eyección reducida:

13. Estoy muy agradecido contigo por prestar
atención a mi presentación académica.
Revisión clínica y académica.