Mg. (c) Jocelyn Chavez Farro
MÓDULO V
LACTANCIA MATERNA
Anatomía mamaria
Diseñada para la
producción y
almacenamiento de la
leche
LACTANCIA MATERNA
La leche materna es el único alimento que garantiza un
crecimiento y desarrollo óptimo hasta los primeros seis meses
de vida
Según la Organización Mundial de la Salud la leche materna
cubre las necesidades nutricionales de macro y micro
nutrientes que el niño o niña necesita, adecuándose en
cantidad a la inmadurez de su sistema digestivo y renal. A
asimismo tiene efecto protector gastrointestinal que
disminuye los riesgos a enfermedades infecciosas.
CALOSTRO
Es la primera leche que produce la mamá, es de color amarillento y
espeso, dura hasta el tercer o quinto día después del nacimiento,
Es importante por que :
Protege de las enfermedades infecciosas por su alta concentración de
inmunoglobulinas.
Tiene un efecto laxante suave que ayuda a la expulsión del meconio que
es un factor indirecto en la aparición de la ictericia.
LACTANCIA MATERNA
Composición de la leche materna
Imagen tomada de: http://3.bp.blogspot.com/-HkG05N65kyM/T3XyI2tVNdI/AAAAAAAAAEs/RtO434WUUWc/s1600/calostro+leche+madura.jpg
COMPOSICION DE LA LECHE HUMANA Y DE VACA
Beneficios para el niño o niña
La niña o niño crece sano y en forma óptima, por que tiene las defensas que
la madre le ha transferido a través de la leche materna. Previene las
enfermedades infecciosas principalmente las diarreas.
No corre el riesgo de sobrepeso, obesidad o desnutrición por que tiene los
nutrientes en la justa medida que se necesita.
No tiene problemas digestivos no se estriñe ni tiene diarreas.
Tiene menor riesgo a desarrollar enfermedades crónicas futuras como
obesidad, diabetes, presión arterial alta, hipercolesterolemia, enfermedad
celiaca, alergias como el asma.
LACTANCIA MATERNA
Beneficios para la mamá que da de lactar
Ayuda a que el útero vuelva más rápidamente a su tamaño normal.
Ayuda a recuperar el peso anterior porque gasta más calorías para producir leche.
Previene un nuevo embarazo en el corto plazo.
Tiene menor riesgo a la anemia por que disminuye el sangrado post parto.
Disminuye las posibilidades de padecer cáncer de mama, útero y ovario; etc.
Favorece la unión entre la madre y el niño o niña.
LACTANCIA MATERNA
CALOSTRO DESPUES DEL PARTO
COMPONENTE 1º DIA 2º DIA 3º DIA 4º DIA
VOLUMEN 50 190 400 625
LACTOSA 20 25 31 32
LIPIDOS 12 15 20 25
PROTEINAS 32 17 12 11
Fuente: SaintL, Smith M, Hartmann, PE: Br J.Nutr 58:87, 1984
Etapas de la leche materna
Primeros 5 días.
Amarillenta, poca
cantidad.
Alto contenido de defensas
para el bebé.
LECHE DE
TRANSICIÓN
Días 5-14
Blanquecina,
mayor cantidad
Proteínas, lípidos, lactosa,
vitaminas A-C-D-E-K,
calcio, hierro, factor
bífido. lactoferrina
LECHE
MADURA
Del día 14 en
adelante
Disminuye contenido de
proteínas aumenta contenido de
ácidos grasos favorecedores para
su desarrollo neuronal.
COMPARACION DE LECHE MATERNA Y FORMULAS
ARTIFICIALES POR CADA 100 Ml
COMPONENTES
LECHE
MATERNA NAN 1 SIMILAC 1 ENFAMIL 1 S-26 GOLD NUTRILON 1
ENERGIA 69 66 68 67 67 66
PROTEINAS 1.3 1.5 1.4 1.4 1.4 1.5
CHOS 7.2 7.4 7.1 7.0 7.3 7.5
GRASA TOTAL 4.1 3.4 3.7 3.7 3.6 3.3
ACIDO LINOLEICO (W-6) 0.54 0.5 0.67 0.6 0.58 0.626
Acido Linoleico (W-3) 34.8 63.9 72 63 63.9 78
DHA 8.1 6.2 0 11.3 7.1 0
TAURINA 4.2 5.5 4.5 4 4.7 0
SODIO 14 16.1 16 17.3 16 18
POTASIO 58 61.9 71 73 65 61
NUCLEOTIDOS 3.7 3.1 7.2 2.6 2.6 0
CALCIO 34 41.3 52 52 42 56
FOSFORO 14 20.6 28 30 24 28
ZINC 0.3 0.5 0.5 0.4 0.6 0.5
HIERRO 0.1 0.8 1.2 1.2 0.8 0.8
Contraindicaciones de la Lactancia
Uso materno de
medicamentos
como:
Amiodarona,
quimioterapéutic
os, metrotexate,
litio, tetraciclinas
O sustancias
psicoactivas.
Madre VIH
positiva
Madre con Virus de
Hepatitis B
Hasta que el niño
reciba primera
vacuna y la
Inmunoglobulina
específica
Madre con TBC
activa no tratada.
Enfermedad materna
clínica y/o
psiquiátrica grave
Técnica de Lactancia materna
La espalda materna debe estar
recta y debe existir unión
ombligo con ombligo (madre e
hijo).
La boca del recién
nacido debe abarcar la
areola, no solamenteel
pezón.
No hay que cambiar de
mama hasta que ésta
esté vacía, empezando
la siguiente toma por el
pecho que no se vació.
Si no es posible lactar pero
no está contraindicada,
aplica la técnica de
extracción manual.
Solo se debe complementar
en casos de estricto
requerimiento como:
hipoglucemia, deshidratación
grave, separación madre e
hijo prolongada, dificultades
para la succión.
1
4
3
2
Indicadores de buen agarre
• Boca bien abierta.
• La boca cubre menor porción de la areola debajo de la barbilla y
mayor porción de areola arriba del pezón.
• La barbilla debe tocar el pecho.
• El labio inferior debe quedar revertido.
• La nariz del recién nacido debe quedar libre.
• La madre puede estimular la succión tocando los labios del recién
nacido con el pezón.
Indicadores de alimentación con éxito
• Ver y oír cuando el recién nacido deglute.
• Una succión rítmica y sostenida.
• Brazos y manos relajadas, boca húmeda,
pañales empapados, debe orinar cuatro
veces al día.
Indicadores de lactancia exitosa
•Senos blandos al final de la
alimentación.
•No se siente compresión del
pezón.
Complicaciones de lactancia
Pezón
agrietado
inadecuada
Lanolina tópica
Leche alrededor
Ingurgitación
mamaria
Tumefacción, calor,
rubor e induración.
Compresas
calientes/frías
Extracción manual
de la leche.
Mastitis
Es la inflamación
con o sin infección
de la mama.
Mayoría unilateral
Dolor, rubor,
edema, astenia,
adinamia, fiebre,
mialgias
Extracción manual de la leche
Consejos prácticos
No almacenar
grandes
cantidades en
un solo
recipiente
No suspender
la lactancia por
gripe
Extraer la leche
siempre que los
senos estén
congestivos así
duela un poco
Poner compresas
tibias/ frías para
facilitar
extracción
Masajes para favorecer la extracción
Imagen tomada de: http://atencionycuidadosdelbebe.com/wp-content/uploads/2014/08/cuidado-del-pecho.jpg
Almacenamiento
Temperatura
ambiente de
15 grados
24 horas
Temperatura
ambiente de
19-22 grados
10 horas
Temperatura
ambiente de
24 grados
4-8 horas
Refrigerada entre
0-4 grados
De 5-8 días
No olvides
marcar el
recipiente con
fecha y hora
de la
extracción de
la leche.
Congelación de la leche
Congelador dentro
de la misma nevera
2 semanas
Congelador con
puerta separada de
la nevera
3-4 meses
Congelador separado
tipo industrial
-19 grados constante
6 meses
Después de
descongelada sin
contacto con saliva
o contaminantes
puede ofrecerse
durante 24 horas
¿Cómo la puedes descongelar?
Poner a
temperatura
ambiente 12 horas
antes de
suministrarla
Calentar al baño
maría.
1 2
Energía
200 kcal
6 y 8 meses
Ingesta “promedio” países en vías de desarrollo
300 kcal
9 y 11 meses
550 kcal
12 y 23 meses
0
200
400
600
800
1000
1200
0-3m 3-6m 6-9m 9-12m 12-24m
Edad (meses)
Energia(calorias
por
día)
Brecha de energía
Energía que proviene
de la leche materna
Fuente: Complementary Feeding. Family foods for breastfed children. WHO 2000
¿Por qué es necesaria la alimentación complementaria?
Fuente: Complementary Feeding. Family foods for breastfed children. WHO 2000
¿Por qué es necesaria la alimentación complementaria?
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
0-3m 3-6m 6-9m 9-12m 12-24m
Edad (meses)
Hierro
Absorbido(mg/día)
Reserva de hierro
Brecha de hierro
Hierro proveniente de
la leche materna
Fuente: Complementary Feeding. Family foods for breastfed children. WHO 2000
Alimentos fuente de hierro,
de buena absorción
Alimentos con hierro,
de pobre absorción
Sangrecita
Hígado
Vísceras, especialmente vísceras rojas
Carnes rojas
Carnes de aves, especialmente carnes
oscuras
Pescado
Alimentos fortificados con hierro
Yema de huevo
Menestras
Hojas verde oscuro
La cantidad de hierro que se absorbe del huevo, leche y de alimentos de origen
vegetal se incrementa cuando se consumen en la misma comida:
Alimentos ricos en vitamina C
Carnes y vísceras
Pescado y otros alimentos marinos
¿Qué alimentos de origen animal se debe incluir diariamente
en la alimentación del niño o niña y por qué ?
¿Por qué se debe incluir variedad de alimentos en la alimentación
del niño o niña (12 a 23 meses)?
100%
75% Brecha
50% Arroz
25% Lechematena
0%
Energía Proteína Hierro VitaminaA
Total
necesario
Ejemplo 1. Medio plato de arroz + cucharadita de aceite
Fuente: Complementary Feeding. Family foods for breastfed children. WHO 2000
Fuente: Complementary Feeding. Family foods for breastfed children. WHO 2000
100%
75% Brecha
Frejoles
50% Arroz
25% Lechematena
0%
Energía Proteína Hierro VitaminaA
Total
necesario
Ejemplo 2. Arroz con frejoles + cucharadita de aceite
Fuente: Complementary Feeding. Family foods for breastfed children. WHO 2000
100%
75% Brecha
Naranja
50% Frejoles
Arroz
25% Lechematena
25%
Lechematena
0%
Energía Proteína Hierro VitaminaA
Total
necesario
Ejemplo 3. Arroz con frejoles + media naranja pequeña + cucharadita de aceite
Fuente: Complementary Feeding. Family foods for breastfed children. WHO 2000
100%
75% Brecha
Pescado
Arroz
Leche matena
0%
Energía Proteína Hierro Vitamina A
50%
25%
Total
necesario
Ejemplo 4. Arroz + pescado + cucharadita de aceite
Fuente: Complementary Feeding. Family foods for breastfed children. WHO 2000
100%
75% Brecha
50% Pescado
Arroz
Leche matena
0%
Energía Proteína Hierro Vitamina A
25%
Total
necesario
Ejemplo 5. Arroz + pescado + verdura de hoja color verde (espinaca)+
cucharadita de aceite
Fuente: Complementary Feeding. Family foods for breastfed children. WHO 2000
100%
75% Brecha
Verdura
50% Hígado
Arroz
Leche matena
0%
Energía Proteína Hierro Vitamina A
25%
Total necesario
Ejemplo 6. Arroz + hígado + verdura de hoja color verde (espinaca)
+ cucharadita de aceite
Fuente: Complementary Feeding. Family foods for breastfed children. WHO 2000
Brecha
Espinaca
Hígado
Naranja
Frejoles
Arroz
Papilla
Leche materna
100%
75%
50%
0%
Energía Proteína Hierro Vitamina A
25%
Total necesario
Ejemplo 7. Alimentación con tres comidas: papilla (cereal) + almuerzo + comida
Fuente: Complementary Feeding. Family foods for breastfed children. WHO 2000
100%
75%
50%
0%
Energía Proteína Hierro Vitamina A
25%
Total necesario
refrigerio
Hoja Verde
Hígado
Naranja
Frejoles
Arroz
Papilla
Leche materna
Ejemplo 8. Alimentación con tres comidas + refrigerios
¡ MUCHAS GRACIAS !

IMPLEMENTACIÓN DEL MODULO DE LACTANCIA MATERNA.pdf

  • 1.
    Mg. (c) JocelynChavez Farro MÓDULO V LACTANCIA MATERNA
  • 2.
    Anatomía mamaria Diseñada parala producción y almacenamiento de la leche
  • 3.
    LACTANCIA MATERNA La lechematerna es el único alimento que garantiza un crecimiento y desarrollo óptimo hasta los primeros seis meses de vida Según la Organización Mundial de la Salud la leche materna cubre las necesidades nutricionales de macro y micro nutrientes que el niño o niña necesita, adecuándose en cantidad a la inmadurez de su sistema digestivo y renal. A asimismo tiene efecto protector gastrointestinal que disminuye los riesgos a enfermedades infecciosas.
  • 4.
    CALOSTRO Es la primeraleche que produce la mamá, es de color amarillento y espeso, dura hasta el tercer o quinto día después del nacimiento, Es importante por que : Protege de las enfermedades infecciosas por su alta concentración de inmunoglobulinas. Tiene un efecto laxante suave que ayuda a la expulsión del meconio que es un factor indirecto en la aparición de la ictericia. LACTANCIA MATERNA
  • 5.
    Composición de laleche materna Imagen tomada de: http://3.bp.blogspot.com/-HkG05N65kyM/T3XyI2tVNdI/AAAAAAAAAEs/RtO434WUUWc/s1600/calostro+leche+madura.jpg
  • 6.
    COMPOSICION DE LALECHE HUMANA Y DE VACA
  • 7.
    Beneficios para elniño o niña La niña o niño crece sano y en forma óptima, por que tiene las defensas que la madre le ha transferido a través de la leche materna. Previene las enfermedades infecciosas principalmente las diarreas. No corre el riesgo de sobrepeso, obesidad o desnutrición por que tiene los nutrientes en la justa medida que se necesita. No tiene problemas digestivos no se estriñe ni tiene diarreas. Tiene menor riesgo a desarrollar enfermedades crónicas futuras como obesidad, diabetes, presión arterial alta, hipercolesterolemia, enfermedad celiaca, alergias como el asma. LACTANCIA MATERNA
  • 8.
    Beneficios para lamamá que da de lactar Ayuda a que el útero vuelva más rápidamente a su tamaño normal. Ayuda a recuperar el peso anterior porque gasta más calorías para producir leche. Previene un nuevo embarazo en el corto plazo. Tiene menor riesgo a la anemia por que disminuye el sangrado post parto. Disminuye las posibilidades de padecer cáncer de mama, útero y ovario; etc. Favorece la unión entre la madre y el niño o niña. LACTANCIA MATERNA
  • 9.
    CALOSTRO DESPUES DELPARTO COMPONENTE 1º DIA 2º DIA 3º DIA 4º DIA VOLUMEN 50 190 400 625 LACTOSA 20 25 31 32 LIPIDOS 12 15 20 25 PROTEINAS 32 17 12 11 Fuente: SaintL, Smith M, Hartmann, PE: Br J.Nutr 58:87, 1984
  • 10.
    Etapas de laleche materna Primeros 5 días. Amarillenta, poca cantidad. Alto contenido de defensas para el bebé. LECHE DE TRANSICIÓN Días 5-14 Blanquecina, mayor cantidad Proteínas, lípidos, lactosa, vitaminas A-C-D-E-K, calcio, hierro, factor bífido. lactoferrina LECHE MADURA Del día 14 en adelante Disminuye contenido de proteínas aumenta contenido de ácidos grasos favorecedores para su desarrollo neuronal.
  • 12.
    COMPARACION DE LECHEMATERNA Y FORMULAS ARTIFICIALES POR CADA 100 Ml COMPONENTES LECHE MATERNA NAN 1 SIMILAC 1 ENFAMIL 1 S-26 GOLD NUTRILON 1 ENERGIA 69 66 68 67 67 66 PROTEINAS 1.3 1.5 1.4 1.4 1.4 1.5 CHOS 7.2 7.4 7.1 7.0 7.3 7.5 GRASA TOTAL 4.1 3.4 3.7 3.7 3.6 3.3 ACIDO LINOLEICO (W-6) 0.54 0.5 0.67 0.6 0.58 0.626 Acido Linoleico (W-3) 34.8 63.9 72 63 63.9 78 DHA 8.1 6.2 0 11.3 7.1 0 TAURINA 4.2 5.5 4.5 4 4.7 0 SODIO 14 16.1 16 17.3 16 18 POTASIO 58 61.9 71 73 65 61 NUCLEOTIDOS 3.7 3.1 7.2 2.6 2.6 0 CALCIO 34 41.3 52 52 42 56 FOSFORO 14 20.6 28 30 24 28 ZINC 0.3 0.5 0.5 0.4 0.6 0.5 HIERRO 0.1 0.8 1.2 1.2 0.8 0.8
  • 13.
    Contraindicaciones de laLactancia Uso materno de medicamentos como: Amiodarona, quimioterapéutic os, metrotexate, litio, tetraciclinas O sustancias psicoactivas. Madre VIH positiva Madre con Virus de Hepatitis B Hasta que el niño reciba primera vacuna y la Inmunoglobulina específica Madre con TBC activa no tratada. Enfermedad materna clínica y/o psiquiátrica grave
  • 14.
    Técnica de Lactanciamaterna La espalda materna debe estar recta y debe existir unión ombligo con ombligo (madre e hijo). La boca del recién nacido debe abarcar la areola, no solamenteel pezón. No hay que cambiar de mama hasta que ésta esté vacía, empezando la siguiente toma por el pecho que no se vació. Si no es posible lactar pero no está contraindicada, aplica la técnica de extracción manual. Solo se debe complementar en casos de estricto requerimiento como: hipoglucemia, deshidratación grave, separación madre e hijo prolongada, dificultades para la succión. 1 4 3 2
  • 15.
    Indicadores de buenagarre • Boca bien abierta. • La boca cubre menor porción de la areola debajo de la barbilla y mayor porción de areola arriba del pezón. • La barbilla debe tocar el pecho. • El labio inferior debe quedar revertido. • La nariz del recién nacido debe quedar libre. • La madre puede estimular la succión tocando los labios del recién nacido con el pezón.
  • 16.
    Indicadores de alimentacióncon éxito • Ver y oír cuando el recién nacido deglute. • Una succión rítmica y sostenida. • Brazos y manos relajadas, boca húmeda, pañales empapados, debe orinar cuatro veces al día.
  • 17.
    Indicadores de lactanciaexitosa •Senos blandos al final de la alimentación. •No se siente compresión del pezón.
  • 18.
    Complicaciones de lactancia Pezón agrietado inadecuada Lanolinatópica Leche alrededor Ingurgitación mamaria Tumefacción, calor, rubor e induración. Compresas calientes/frías Extracción manual de la leche. Mastitis Es la inflamación con o sin infección de la mama. Mayoría unilateral Dolor, rubor, edema, astenia, adinamia, fiebre, mialgias
  • 19.
  • 20.
    Consejos prácticos No almacenar grandes cantidadesen un solo recipiente No suspender la lactancia por gripe Extraer la leche siempre que los senos estén congestivos así duela un poco Poner compresas tibias/ frías para facilitar extracción
  • 21.
    Masajes para favorecerla extracción Imagen tomada de: http://atencionycuidadosdelbebe.com/wp-content/uploads/2014/08/cuidado-del-pecho.jpg
  • 22.
    Almacenamiento Temperatura ambiente de 15 grados 24horas Temperatura ambiente de 19-22 grados 10 horas Temperatura ambiente de 24 grados 4-8 horas Refrigerada entre 0-4 grados De 5-8 días No olvides marcar el recipiente con fecha y hora de la extracción de la leche.
  • 23.
    Congelación de laleche Congelador dentro de la misma nevera 2 semanas Congelador con puerta separada de la nevera 3-4 meses Congelador separado tipo industrial -19 grados constante 6 meses Después de descongelada sin contacto con saliva o contaminantes puede ofrecerse durante 24 horas
  • 24.
    ¿Cómo la puedesdescongelar? Poner a temperatura ambiente 12 horas antes de suministrarla Calentar al baño maría. 1 2
  • 25.
    Energía 200 kcal 6 y8 meses Ingesta “promedio” países en vías de desarrollo 300 kcal 9 y 11 meses 550 kcal 12 y 23 meses
  • 26.
    0 200 400 600 800 1000 1200 0-3m 3-6m 6-9m9-12m 12-24m Edad (meses) Energia(calorias por día) Brecha de energía Energía que proviene de la leche materna Fuente: Complementary Feeding. Family foods for breastfed children. WHO 2000 ¿Por qué es necesaria la alimentación complementaria?
  • 27.
    Fuente: Complementary Feeding.Family foods for breastfed children. WHO 2000 ¿Por qué es necesaria la alimentación complementaria? 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 0-3m 3-6m 6-9m 9-12m 12-24m Edad (meses) Hierro Absorbido(mg/día) Reserva de hierro Brecha de hierro Hierro proveniente de la leche materna
  • 28.
    Fuente: Complementary Feeding.Family foods for breastfed children. WHO 2000 Alimentos fuente de hierro, de buena absorción Alimentos con hierro, de pobre absorción Sangrecita Hígado Vísceras, especialmente vísceras rojas Carnes rojas Carnes de aves, especialmente carnes oscuras Pescado Alimentos fortificados con hierro Yema de huevo Menestras Hojas verde oscuro La cantidad de hierro que se absorbe del huevo, leche y de alimentos de origen vegetal se incrementa cuando se consumen en la misma comida: Alimentos ricos en vitamina C Carnes y vísceras Pescado y otros alimentos marinos ¿Qué alimentos de origen animal se debe incluir diariamente en la alimentación del niño o niña y por qué ?
  • 29.
    ¿Por qué sedebe incluir variedad de alimentos en la alimentación del niño o niña (12 a 23 meses)? 100% 75% Brecha 50% Arroz 25% Lechematena 0% Energía Proteína Hierro VitaminaA Total necesario Ejemplo 1. Medio plato de arroz + cucharadita de aceite Fuente: Complementary Feeding. Family foods for breastfed children. WHO 2000
  • 30.
    Fuente: Complementary Feeding.Family foods for breastfed children. WHO 2000 100% 75% Brecha Frejoles 50% Arroz 25% Lechematena 0% Energía Proteína Hierro VitaminaA Total necesario Ejemplo 2. Arroz con frejoles + cucharadita de aceite
  • 31.
    Fuente: Complementary Feeding.Family foods for breastfed children. WHO 2000 100% 75% Brecha Naranja 50% Frejoles Arroz 25% Lechematena 25% Lechematena 0% Energía Proteína Hierro VitaminaA Total necesario Ejemplo 3. Arroz con frejoles + media naranja pequeña + cucharadita de aceite
  • 32.
    Fuente: Complementary Feeding.Family foods for breastfed children. WHO 2000 100% 75% Brecha Pescado Arroz Leche matena 0% Energía Proteína Hierro Vitamina A 50% 25% Total necesario Ejemplo 4. Arroz + pescado + cucharadita de aceite
  • 33.
    Fuente: Complementary Feeding.Family foods for breastfed children. WHO 2000 100% 75% Brecha 50% Pescado Arroz Leche matena 0% Energía Proteína Hierro Vitamina A 25% Total necesario Ejemplo 5. Arroz + pescado + verdura de hoja color verde (espinaca)+ cucharadita de aceite
  • 34.
    Fuente: Complementary Feeding.Family foods for breastfed children. WHO 2000 100% 75% Brecha Verdura 50% Hígado Arroz Leche matena 0% Energía Proteína Hierro Vitamina A 25% Total necesario Ejemplo 6. Arroz + hígado + verdura de hoja color verde (espinaca) + cucharadita de aceite
  • 35.
    Fuente: Complementary Feeding.Family foods for breastfed children. WHO 2000 Brecha Espinaca Hígado Naranja Frejoles Arroz Papilla Leche materna 100% 75% 50% 0% Energía Proteína Hierro Vitamina A 25% Total necesario Ejemplo 7. Alimentación con tres comidas: papilla (cereal) + almuerzo + comida
  • 36.
    Fuente: Complementary Feeding.Family foods for breastfed children. WHO 2000 100% 75% 50% 0% Energía Proteína Hierro Vitamina A 25% Total necesario refrigerio Hoja Verde Hígado Naranja Frejoles Arroz Papilla Leche materna Ejemplo 8. Alimentación con tres comidas + refrigerios
  • 38.