El documento define sepsis y shock séptico, y describe la patogenia y las respuestas del cuerpo a la infección. Estas incluyen respuestas inflamatorias tempranas, respuestas de fase aguda como antiinfecciosas, antiinflamatorias y metabólicas, y cómo la activación del endotelio y la disfunción mitocondrial contribuyen a la sepsis y el shock séptico. También se discuten la coagulopatía, el índice SOFA para evaluar la gravedad de la sepsis, y el índice qSOFA.

1. Sepsis y shock séptico
Dr. Carlos Flores Montesinos

2. Definiciones
 Sepsis y shock séptico son los términos que se usan con mayor frecuencia para
describir las respuestas peligrosas sistémicas del organismo a la infección.
 Se definió el «síndrome de respuesta inflamatoria sistémica» (SRIS) por la
presencia de dos o más hallazgos agudos (taquicardia, leucocitosis o leucopenia,
fiebre o hipotermia, taquipnea); si se pensaba que el SRIS estaba causado por una
infección presunta o demostrada, se decía que el paciente tenía «sepsis» (término
griego que significa «putrefacción»).
 Es la disfunción orgánica que pone en riesgo la vida, por desregulación del
paciente, acompañado de una infección.
 Shock séptico es la hipotensión sostenida a pesar de fluidoterapia adecuada y que
requiere apoyo farmacológico.

3. Patogenia
Respuesta temprana del huésped a la infección
 Cuando una bacteria abre una brecha en la barrera epitelial y entra en el tejido
subyacente, encuentra enseguida macrófagos, mastocitos y células dendríticas
residentes en el tejido.
 Estas células detectan al invasor y reaccionan secretando mediadores que
movilizan la respuesta inflamatoria local.
 Su capacidad de detección la confieren los receptores de proteínas que se unen
con moléculas microbianas muy conservadas.
 El sistema de receptores tipo Toll para el lipopolisacárido (LPS) producido por
algunas bacterias gramnegativas es quizá el que mejor se comprende, pero existen
otros que detectan la presencia de peptidoglucanos bacterianos, ADN,
lipopéptidos, flagelos, ARN bicatenario viral y otras moléculas microbianas
conservadas.

4. Patogenia
Respuesta temprana del huésped a la infección
 Esto transmite la señal de reconocimiento del LPS al interior de la célula, donde las vías
de transducción de señales y transcripción génica estimulan la producción y/o secreción
de numerosas moléculas que median la respuesta inflamatoria.
 Entre estos mediadores figuran citocinas (en especial, factor de necrosis tumoral [TNF],
interleucina [IL]-12), quimiocinas (IL-8, proteína inflamatoria de los macrófagos [MIP]-
1a), mediadores lipídicos (prostaglandinas, leucotrienos) y otros mediadores, que
producen los elementos familiares de la inflamación local, como el aumento de la
permeabilidad capilar y del flujo sanguíneo, la infiltración de neutrófilos y el dolor.
 Además, el depósito local de fibrina, iniciado por la expresión del factor tisular en los
macrófagos activados y las células endoteliales, ayuda a aislar el tejido infectado y, junto
con la vasoconstricción, impide la invasión del torrente sanguíneo.

5. Respuestas de fase aguda
 Es práctico clasificar las respuestas sistémicas agudas a las lesiones, la infección y
otras agresiones en cinco categorías:
 Antiinfecciosa
 Antiinflamatoria
 Procoagulante
 Metabólica
 Y termorreguladora.

6. Respuestas antiinfecciosas
 La leucocitosis aguda, que refleja en gran medida la desmarginalización de
neutrófilos, está provocada por adrenalina, cortisol y, posiblemente, por IL-10 y
otros mediadores.
 La movilización de los neutrófilos de la médula ósea por el factor estimulante de
las colonias de granulocitos (G-CSF) y otras citocinas también desempeña un papel
destacado.
 Los neutrófilos circulantes pueden adherirse al endotelio activado por la
inflamación en los sitios de infección y moverse por diapédesis a los tejidos
infectados.

7. Respuestas metabólicas
 Varios mecanismos mantienen la euglucemia ante las agresiones.
 La adrenalina, el glucagón, el cortisol y posiblemente otras hormonas estimulan la
glucogenólisis y la gluconeogénesis en el hígado; los principales precursores de la
gluconeogénesis hepática son el lactato, que deriva de la glucosa por la vía de los
glucólisis en las células inmunitarias y en el músculo, y la alanina, que en gran
medida se produce por transaminación del piruvato en el músculo y otros tejidos.
 La resistencia a la insulina reduce la captación de glucosa por el músculo y
contribuye al catabolismo muscular.
 Las hormonas contrarreguladoras también inducen la lipólisis (aumentan los
niveles sanguíneos de ácidos grasos libres y glicerol) y la proteólisis del músculo.

8. Respuestas metabólicas
 La lipólisis, que se produce sobre todo en los adipocitos, conlleva las acciones de
la adipo-triglicérido lipasa y de la lipasa sensible a hormonas; se inhibe la
lipoproteína lipasa, lo que explica en parte el aumento de los triglicéridos
circulantes que suele producirse.
 La proteólisis del músculo libera aminoácidos (alanina, glutamina y otros) que se
utilizan para la gluconeogénesis hepática y para sintetizar proteínas de fase aguda.

9. Respuestas metabólicas
 Una razón muy aceptada de los aumentos en la producción de la glucosa es la
necesidad de mantener la glucemia en cifras que puedan proporcionar este
sustrato al cerebro y a las células inmunitarias hasta que las concentraciones de
cuerpos cetónicos (producidos por el hígado a partir de los ácidos grasos) y
lactato, que pueden ser usados como alimento por el SNC, aumenten
posteriormente durante la inanición o enfermedad crítica.
 El tratamiento de los pacientes en estado crítico con soluciones intravenosas de
glucosa y alimentación parenteral y/o entérica satisface en gran medida la
necesidad del organismo de mantener la euglucemia y puede inducir
hiperglucemia en muchas personas.

10. Respuesta procoagulante
 La inflamación y la coagulación están estrechamente relacionadas.
 Las respuestas procoagulantes inducidas por la inflamación contribuyen a la
formación de abscesos y a las reacciones de hipersensibilidad diferida en los seres
humanos.
 En personas que han sufrido un traumatismo físico prolongado, la activación de la
coagulación y la inhibición de la fibrinólisis son proporcionales, aproximadamente,
a la gravedad de la lesión.
 En resumen, es posible que la expresión inducida por la inflamación del factor
tisular en las superficies de los monocitos y las células endoteliales inicie la
producción de trombina a través de los factores VIIa y Xa, mientras que el aumento
de la síntesis del inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1) inhibe la
fibrinólisis.

11. Respuestas termoreguladoras
 Un aumento de la temperatura corporal puede favorecer la supervivencia del
huésped de varias formas.
 Ayuda a inhibir el crecimiento bacteriano y aumenta la actividad bactericida de los
neutrófilos y los macrófagos, por ejemplo, y la redistribución del flujo sanguíneo
que se produce durante la termogénesis incrementa la irrigación sanguínea de los
tejidos infectados.

12. Respuestas nocivas a la infección: sepsis y
shock séptico
 La idea más antigua y más ampliamente mantenida es que las citocinas y otras
moléculas, producidas local o sistémicamente, circulan por la sangre e inducen
lesión en el endotelio vascular y/o microcirculación en órganos diferentes.
 Se piensa que la alteración microvascular y la disfunción mitocondrial desempeñan
papeles centrales.

13. Coagulopatía
 La activación de la cascada de la coagulación y la inhibición de la anticoagulación y
la fibrinólisis son frecuentes durante la sepsis.
 En la mayoría de los pacientes, estos cambios quizá sean simplemente una
extensión de la respuesta normal de fase aguda a la infección, pero en otros
pueden activarse por una lesión o disfunción endotelial vascular en una zona local
de infección o de forma más difusa.
 El endotelio tiene un papel central a la hora de estimular la coagulación mediante
su expresión del factor tisular y el factor von Willebrand, así como por su
asociación con las plaquetas activadas.

14. Coagulopatía
 También se discute hasta qué punto la coagulopatía contribuye a la disfunción
orgánica en los seres humanos con sepsis.
 La ocurrencia de coagulación intravascular diseminada (CID) es un sólido predictor
de muerte en pacientes con sepsis o shock séptico.
 Aunque hay una base experimental para sospechar que se forman microtrombos
(que comprenden agregados de plaquetas o fibrina, así como trombos de fibrina)
de una manera generalizada cuando los pacientes desarrollan CID, numerosos
estudios de autopsia no han observado una relación convincente entre el depósito
de fibrina y la insuficiencia orgánica.

15. Activación o lesión del endotelio vascular
 El endotelio se ve implicado en tres procesos que desempeñan papeles principales
en la fisiopatología de la sepsis: el tono vascular, la permeabilidad vascular y la
coagulación.
 La prueba de que la activación y/o la lesión endotelial contribuye a las anomalías
observadas en la presión sanguínea, la extravasación de líquido y la coagulación
deriva casi en su totalidad de estudios en animales sometidos a inyección de
endotoxina o de investigaciones in vitro.
 En los seres humanos hay una amplia evidencia clínica de que la permeabilidad
capilar aumenta en los órganos disfuncionales de pacientes con sepsis grave; es
más evidente en pacientes con lesión pulmonar aguda.

16. Disfunción mitocondrial y microcirculatoria
 En los pacientes sépticos, los índices de la función macrocirculatoria (presión arterial
media, gasto cardíaco, saturación de oxígeno venosa mixta), que se determinan
fácilmente, con frecuencia no marchan en paralelo con la gravedad de la disfunción
orgánica.
 En la actualidad se cree de modo generalizado que una causa crítica de la función
orgánica anómala en la sepsis grave reside en las unidades microcirculatorias (arteriola,
lecho capilar, vénula) en el interior de los tejidos.
 Se han obtenido datos a favor de esta hipótesis con empleo de la polarización
ortogonal espectral de imágenes (OPS) del músculo más accesible, la lengua.
 Cuando se compararon con los sujetos control, los pacientes con sepsis tuvieron una
densidad vascular significativamente menor, y la proporción de vasos pequeños
perfundidos también estaba por debajo de lo normal; en otros estudios, el
restablecimiento de la microcirculación sublingual se asoció con supervivencia.

17. SOFA

18. qSOFA

19. Shock séptico
 El shock séptico presenta dos fases diferenciables.
 El shock vasoconstrictor (frío), que se caracteriza por un gasto cardíaco bajo y una
resistencia periférica alta, se produce en los pacientes con hipovolemia; los factores
que contribuyen a disminuir el volumen intravascular efectivo son la redistribución
del flujo de sangre, el estancamiento venoso, el aumento de la permeabilidad
capilar, el incremento de las pérdidas insensibles y un aporte deficiente de líquidos.
 Durante esta fase, la presión arterial se mantiene por la vasoconstricción periférica.
Cuando se restaura el volumen intravascular efectivo mediante la administración
de líquidos suele aparecer vasodilatación.
 Los rasgos clínicos de la vasodilatación son la disminución de la resistencia vascular
sistémica y un gasto cardíaco elevado.

20. Shock séptico
 La liberación de NO desde los lugares de inflamación y/o el
endotelio vascular distante.
 La ausencia de una respuesta barorrefleja normal que aumentalos
niveles de vasopresina circulante (y la depleción de las reservas de vasopresina
neurohipofisaria)
 La liberación del factor activador de plaquetas.
 La activación de los canales de KATP en las células del músculo liso
arteriolar por la hipoxia y el lactato.
 La generación de bradicinina, un vasodilatadorque tambiénaumentala
permeabilidad capilar.

21. Shock séptico
 Es interesante señalar que la vasodilatación inducida por la inflamación puede
producirse cuando hay niveles muy altos de varias hormonas vasoconstrictoras
(noradrenalina, adrenalina, endotelina-l y angiotensina II).
 Las mejores pistas sobre su patogenia consisten en la capacidad del tratamiento
con hidrocortisona o vasopresina de mejorar la potencia vasopresora de las
catecolaminas en muchos pacientes.

22. Shock séptico
 Los mecanismos básicos que comprometen la función celular esencial por la
hipoperfusión son las alteraciones de la permeabilidad de la membrana celular y
de la producción de energía mitocondrial.
 Las células hipóxicas cambian a una glucólisis anaerobia y acumulan lactado, ion
hidrógeno y fosfatos inorgánicos.
 Las reservas celulares de ATP disminuyen debido a la reducción de su síntesis, el
consumo continuo y las acciones de las ATPasas.
 Las bombas de sodio y calcio dependientes de energía situadas en la membrana
plasmática se ven afectadas, lo que provoca una pérdida de potasio celular y la
acumulación de sodio, calcio y agua.

23. Eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal
 A medida que los pacientes desarrollan un shock séptico, unas concentraciones
plasmáticas elevadas de vasopresina se siguen de niveles relativamente bajos, lo
que refleja probablemente una pérdida de la regulación por retroalimentación de
los barorreflejos y una depleción de vasopresina a partir de la neurohipófisis.
 El diagnóstico y la relevancia de unos niveles de vasopresina plasmática
«inapropiadamente bajos» han sido objeto de controversia.

24. Insuficiencia suprarrenal
 La activación del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal es esencial para la
supervivencia de agresiones graves.
 En raras ocasiones, los agentes infecciosos producen insuficiencia suprarrenal
primaria al provocar directamente una hemorragia o necrosis suprarrenal.
 Los microorganismos que con más frecuencia intervienen son N. meningitidis,
Mycobacterium tuberculosis, citomegalovirus (CMV) e Histoplasma capsulatum.
 Por lo general, el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal se establece si la
concentración plasmática de cortisol es menor de 10 mg/dl en el contexto de una
agresión significativa o si dicha cifra no aumenta más de 9 mg/dl en respuesta a la
estimulación con ACTH (250 mg de la ACTH sintética, cosintropina).

25. Insuficiencia suprarrenal
 Por lo general, el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal se establece si la
concentración plasmática de cortisol es menor de 10 mg/dl en el contexto de una
agresión significativa o si dicha cifra no aumenta más de 9 mg/dl en respuesta a la
estimulación con ACTH (250 mg de la ACTH sintética, cosintropina).

26. Factores de la coagulación
 La prevalencia de CID aumenta según se intensifica la respuesta inflamatoria y
alcanza el 30-50% en los pacientes con sepsis.
 Los criterios de cribado que se utilizan normalmente para la CID son:
 1) un recuento de plaquetas reducido o una tendencia a la baja (por lo general
<100.000/mm3)
 2) la presencia de marcadores relacionados con la fibrina, incluyendo los productos
de degradación de la fibrina, dímeros D o fibrina soluble en el plasma
 3) la prolongación del tiempo de protrombina o de tromboplastina parcial
activada (>1,2 veces el límite superior de referencia)
 y 4) niveles plasmáticos bajos de anticoagulantes endógenos, como la
antitrombina III y la proteína C.

27. Factores de la coagulación
 La consecuencia adversa más habitual de la CID es la hemorragia.
 Ésta suele ser más evidente en forma de hemorragia en sábana de heridas o
hemorragias digestivas.
 También puede producirse trombosis de vasos de pequeño y gran calibre,
generalmente relacionada con una infección tisular local o con catéteres
permanentes.
 En general, la lesión tisular inducida por la trombosis es más evidente cuando hay
necrosis cutánea y, especialmente, cuando se interrumpe el flujo sanguíneo a una
estructura distal (dedos de la mano o del pie, la mano, el pie o la punta de la nariz).

28. Shock séptico
 La repercusión cardiovascular de la sepsis tiene dos componentes:
 Disfunción miocárdica e hipovolemia relativa secundaria a vasodilatación.
 Incluye una disminución de las fracciones de eyección de ambos ventrículos, un
aumento de los volúmenes telediastólicos de ambos ventrículos y un aumento de
la frecuencia cardíaca y del gasto cardíaco.
 Una pequeña fracción de pacientes con shock séptico pueden llegar a tener una
profunda depresión miocárdica junto con shock vasodilatador y requerir apoyo
inotrópico (es decir, dobutamina) además de tratamiento vasopresor.

29. Diagnóstico
 Ninguna prueba de laboratorio o a la cabecera del paciente proporciona un
diagnóstico definitivo.
 La expresión de las respuestas del organismo a la infección varía
considerablemente dependiendo de la persona y del momento, por lo que no
existe un «perfil» ni pruebas de laboratorio útiles para el diagnóstico.
 Por otro lado, algunos hallazgos son lo bastante sugestivos como para realizar una
evaluación más extensa.

30. Diagnóstico
 Además de los signos que comprenden el SRIS (taquicardia, taquipnea,
leucocitosis o leucopenia y fiebre o hipotermia, hallazgos como alteración del nivel
de consciencia, hiperbilirrubinemia inexplicada, lactatemia, acidosis metabólica o
alcalosis respiratoria y trombocitopenia pueden ser claves útiles.
 También resulta sugestiva la aparición de lesiones nuevas en la piel o las mucosas.
 Una respuesta normal a la infección es la leucocitosis neutrófila en la sangre
periférica.
 Las infecciones que típicamente se asocian con leucopenia en la sangre periférica
son fiebre tifoidea, brucelosis, fiebre maculosa de las Montañas Rocosas, fiebre por
garrapatas del Colorado y ehrlichiosis.

31. Diagnóstico
 La fiebre también es una respuesta normal a la infección, y un aumento de la
temperatura corporal por encima de ciertos niveles (generalmente, 38 °C o 38,3 °C)
suele ser el detonante para iniciar una evaluación diagnóstica.
 Sin embargo, algunos pacientes con sepsis se encuentran eutérmicos o
hipotérmicos.
 Entre ellos figuran los ancianos, los pacientes con heridas abiertas o quemaduras
extensas y los pacientes que han tomado antiinflamatorios o antipiréticos.

32. Diagnóstico diferencial
 Muchas enfermedades no infecciosas pueden simular una sepsis al manifestar
hipotensión y/o insuficiencia orgánica.
 Figuran entre ellas quemaduras, traumatismos, insuficiencia suprarrenal,
pancreatitis, embolia pulmonar, aneurisma aórtico disecante o roto, infarto de
miocardio, hemorragia oculta, taponamiento cardíaco y sobredosis de fármacos.
 La fiebre y la hipotensión también pueden estar causadas por varios procesos no
infecciosos, como insuficiencia suprarrenal, crisis tirotóxica, pancreatitis, reacciones
de hipersensibilidad a fármacos, hipertermia maligna, síndrome de serotonina y
golpe de calor.

33. Cultivos
 Los cultivos son esenciales para identificar los microorganismos invasores más
probables y determinar los patrones de sensibilidad a los antibióticos.
 Para tener una sensibilidad y especificidad óptimas, los hemocultivos
(desdoblados en frascos para aerobios y anaerobios) deben extraerse de dos o tres
lugares diferentes de venopunción.
 El volumen de sangre extraída (adultos, 20-30 ml/venopunción; es la variable más
importante para detectar la bacteriemia.

34. Cultivos
 También deben realizarse cultivos y un examen microscópico de la orina, el esputo
(incluyendo los aspirados traqueales si se hacen a las pocas horas de la intubación),
los líquidos que probablemente estén infectados, el drenaje purulento de las
heridas y las lesiones de la piel.
 La tinción de Gram del material obtenido de las biopsias o los aspirados con aguja
de las lesiones petequiales puede proporcionar un diagnóstico rápido en los
pacientes con meningococemia.

35. Cultivos
 Nuevos métodos moleculares y otros que no se basan en cultivo ofrecen la
posibilidad de acelerar el diagnóstico de las infecciones graves.
 Incluyen métodos diagnósticos basados en ácidos nucleicos aplicados a cultivos de
muestras clínicas o utilizados directamente con sangre o suero.
 La detección de ácidos nucleicos microbianos no necesariamente indica que haya
un microorganismo viable o que una bacteriemia transitoria se relacione con una
verdadera infección.

36. Pruebas de imagen
 La tomografía axial es un complemento relevante de las radiografías simples de
tórax y abdomen para evaluar los focos no identificados de infección en los senos
paranasales, los pulmones, el hígado y el abdomen.
 La ecografía y la colegammagrafía (gammagrafía hepatobiliar con ácido
iminodiacético [HIDA]) pueden ser útiles para evaluar la función de la vesícula
biliar.

37. Tratamiento
 La sepsis y el shock séptico son urgencias médicas.
 A pesar de los esfuerzos intensivos, que incluyen más de tres docenas de estudios
clínicos, el tratamiento óptimo ha cambiado poco desde la década de 1960.
 Según resumió Young, «la sospecha clínica precoz, las medidas diagnósticas
rigurosas, el inicio agresivo del tratamiento antibiótico adecuado, los cuidados de
apoyo exhaustivos y las medidas dirigidas a resolver las causas predisponentes son
las piedras angulares del éxito del tratamiento».

38. Antibióticos
 Muchos análisis han concluido que el tratamiento precoz de los pacientes con
bacteriemia con un antibiótico adecuado aumenta la supervivencia.
 En la mayoría de estos estudios, se considera adecuado un fármaco cuando es
capaz de inhibir in vitro los microorganismos aislados en el paciente al
administrarlo a las 24-48 horas de la aparición de la bacteriemia o la sepsis grave.
 En un estudio se observó que el tratamiento antimicrobiano apropiado, definido
por las recomendaciones de una guía antibiótica fidedigna, era igualmente
beneficioso para los pacientes con shock séptico que tenían y que no tenían
resultados positivos en los cultivos.

39. Antibióticos
 En la actualidad, también existe una evidencia firme sobre la mayor probabilidad
de la supervivencia si los pacientes sépticos reciben los antibióticos adecuados lo
más pronto posible después de sospechar el diagnóstico.
 En consonancia con el papel relevante de la administración rápida de los
antibióticos recomendada por Greisman hace casi 30 años, en una revisión
retrospectiva de Kumar y cols, se observó una intensa relación entre la demora a la
hora de iniciar un tratamiento antibiótico eficaz y la mortalidad intrahospitalaria
del shock séptico.

40. Antibióticos
 Cada hora que se retrasaba la administración del antibiótico se asociaba a una
reducción media de la supervivencia del 8%.
 El tiempo transcurrido hasta el comienzo del tratamiento antibiótico eficaz era el
factor predictivo individual más firme de la evolución.
 Otros autores han observado que la administración antimicrobiana en las primeras
4 horas desde la llegada al hospital se asoció con una menor mortalidad en los
pacientes mayores con neumonía adquirida en la comunidad, y el tratamiento
antifúngico administrado en las primeras 24 horas del comienzo del shock redujo
la mortalidad por candidemia en casi el 50% al combinarlo con un control
adecuado de la fuente de infección.

41. Antibióticos
 Los pacientes con sepsis grave deben recibir un régimen intravenoso de amplio
espectro que sea eficaz para las bacterias tanto grampositivas como gramnegativas, y se
debería iniciar lo antes posible.
 La elección de los fármacos debe modificarse de acuerdo con los datos del cultivo
microbiológico propios del paciente y los patrones de resistencia prevalentes en su
comunidad u hospital.
 En algunas circunstancias, como cuando un paciente es neutropénico o desarrolla sepsis
grave después de recibir un régimen de antibióticos de amplio espectro por otra
infección, puede justificarse un tratamiento empírico frente a especies de Candida (en
estos pacientes, las especies de Candida pueden causar el 10% o más de los casos de
sepsis grave).
 También debe considerarse el tratamiento frente a Candida en los pacientes con sepsis
grave que tienen catéteres permanentes.

42. Antibióticos
 Con la posible excepción de los pacientes con neutropenia o de los que tienen una
infección por P. aeruginosa, existen pocas pruebas que apoyen el uso de un
tratamiento combinado con un aminoglucósido en vez de la monoterapia con un
fármaco de amplio espectro como un carbapenem.
 Muchos expertos consideran que una penicilina de espectro ampliado, combinada
con un inhibidor de la b-lactamasa, es un tratamiento empírico eficaz para la
mayoría de los pacientes en los lugares donde no sean prevalentes las bacterias
gramnegativas multirresistentes.

43. Antibióticos
 Esta recomendación fue puesta en duda recientemente por un metaanálisis que
observó que el tratamiento antimicrobiano de combinación mejoró la
supervivencia de los pacientes con shock séptico pero puede perjudicar en los
casos de sepsis menos grave.
 Al igual que otras muchas intervenciones terapéuticas en pacientes sépticos, el
beneficio antibiótico parece mayor en los individuos más enfermos.

44. Antibióticos
 En una gran parte del mundo, los aislados de S. aureus son con mucha frecuencia
resistentes a la meticilina, por lo que si S. aureus es un microorganismo causal
potencial, se recomienda un antibiótico activo frente a SARM para el tratamiento
empírico en vez de oxacilina o nafcilina.
 Afortunadamente, la resistencia de S. aureus a vancomicina o daptomicina sigue
siendo infrecuente en la mayoría de las regiones.
 Si un enterococo resistente a vancomicina (ERV) es el probable desencadenante de
la sepsis grave, se debe incluir linezolid.
 Los datos disponibles también apoyan generalmente el empleo de infusiones
continuas de b-lactámicos para maximizar el tiempo en que las concentraciones en
sangre permanecen por encima de las CMI de la bacteria diana.

45. Líquidos intravenosos y vasopresores
 La fluidoterapia es el pilar fundamental del soporte hemodinámico en los pacientes
con shock séptico.
 Mientras que los antibióticos o los líquidos por sí solos no mejoraron la evolución
en modelos animales de shock séptico, se observó que estas intervenciones tenían
un efecto sinérgico para mejorar la supervivencia.
 Se suelen utilizar los cristaloides como fluidoterapia en lugar de los coloides.
 El ensayo clínico Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE) comparó la
fluidoterapia mediante albúmina al 4% frente a suero salino en una población
heterogénea de pacientes de UCI que requirieron líquidos por una depleción de
volumen intravascular.

46. Líquidos intravenosos y vasopresores
 La supervivencia fue similar en los dos grupos a los 28 días y ambos líquidos se
consideraron comparables en los pacientes con sepsis grave.
 Aunque en un metaanálisis se observó que la albúmina se asociaba con una menor
mortalidad en comparación con otros líquidos, un estudio reciente ha observado
que los pacientes que recibieron cristaloides más albúmina para mantener una
concentración sérica de albúmina de 30 g/l no tuvieron una mayor probabilidad de
sobrevivir que los pacientes que recibieron solamente cristaloides.

47. Líquidos intravenosos y vasopresores
 Los objetivos de la fluidoterapia en la sepsis y el shock séptico son asegurar una
adecuada perfusión tisular al restablecer un volumen intravascular efectivo
(disminuido por vasodilatación y aumentos en la permeabilidad vascular) y
optimizar el gasto cardíaco favoreciendo el retorno venoso y el llenado cardíaco.
 Un objetivo razonable en general es el mantenimiento de la presión arterial media
(PAM) por encima de 65 mmHg, aunque en algunos pacientes con hipertensión de
larga duración puede requerirse una PAM mayor.
 En la mayoría de los pacientes pueden requerirse 15-30 ml/kg o hasta 4-6 l de
cristaloides en las primeras fases de la fluidoterapia.

48. Líquidos intravenosos y vasopresores
 Cuando no es manifiesto un mayor beneficio de la administración adicional de
líquido (es decir, restablecimiento de la presión arterial media), es esencial la
administración de vasopresores para mantener una adecuada perfusión tisular.
 Sin embargo, existe una considerable controversia en relación con qué parámetros
hemodinámicos deben guiar la fluidoterapia en los pacientes sépticos.

49. Líquidos intravenosos y vasopresores
 Durante muchos años, la dopamina se consideró el fármaco de elección para
restaurar la presión arterial normal en los pacientes con shock séptico.
 Se cree que cuando se usa a dosis bajas (<5 mg/kg/min), su interacción preferente
con los receptores dopaminérgicos produce vasodilatación renal y esplácnica.
 Esta idea se ha cuestionado en estudios y análisis recientes.
 En concreto, un ensayo clínico aleatorizado y controlado reveló que la infusión de
dosis bajas de dopamina no mejoró la supervivencia ni evitó la insuficiencia renal
en los pacientes en estado crítico con riesgo de disfunción renal, y en un análisis
retrospectivo de los pacientes con shock séptico de un ensayo clínico amplio se
llegó a conclusiones parecidas.

50. Líquidos intravenosos y vasopresores
 Muchos expertos prefieren en la actualidad emplear noradrenalina en lugar de
dopamina en el shock séptico.
 Un estudio de noradrenalina más dobutamina (añadida en caso necesario) en
comparación con adrenalina no observó diferencias en la mortalidad global a los
28 días.
 Con frecuencia se emplea la vasopresina como agente ahorrador de catecolaminas
en el shock dependiente de presores, pero no se ha observado un beneficio en la
mortalidad.

51. Líquidos intravenosos y vasopresores
 En los pacientes que presentan shock, al principio aumentan los niveles de vasopresina
y después disminuyen con una hipotensión más prolongada.
 La infusión continua de arginina vasopresina puede ayudar a restaurar la presión normal
en los pacientes con shock vasodilatador refractario a las catecolaminas.
 Las dosis de vasopresina que aumentan la presión arterial en los casos de sepsis son
más bajas que las necesarias en las personas sanas.
 Landry y Oliver han propuesto que el aumento de la potencia de los vasopresores
puede estar causado por una falta de ocupación de los receptores vasculares de la
vasopresina, la coexistencia de insuficiencia del sistema autónomo (que potencia la
acción de la vasopresina) o la capacidad de la vasopresina para mejorar el efecto
vasoconstrictor de la noradrenalina, que está presente en concentraciones muy elevadas
en los pacientes con shock séptico.

52. Glucocorticoides
 Muchos pacientes con shock séptico muestran una desviación a la derecha en la
relación dosis-respuesta entre la presión sanguínea y las catecolaminas.
 Annane y cols, han observado que este hecho se da con más frecuencia en
pacientes con la función suprarrenal alterada y que, en estos pacientes, la
administración de hidrocortisona podría devolver a la normalidad la curva dosis-
respuesta.

53. Glucocorticoides
 Probablemente son varios los factores que contribuyen a una menor sensibilidad a
las catecolaminas, entre ellos una disminución de los receptores adrenérgicos y de
la resistencia vasopresora inducida por NO.
 La hidrocortisona aumenta la expresión de los receptores adrenérgicos.
 Hay, por tanto, una probable base teórica y experimental para el empleo de
glucocorticoides en el tratamiento de los pacientes con shock séptico.

54. Glucocorticoides
 Los investigadores observaron hace ya varias décadas que unas dosis muy elevadas
de corticoides resultaban beneficiosas en modelos animales del shock séptico.
 Por ello, se administraban de modo generalizado dosis elevadas de corticoides
como tratamiento adyuvante para la sepsis humana y el shock séptico.
 Lamentablemente, estudios clínicos aleatorizados de altas dosis de corticoides para
la sepsis (la dosis mediana era equivalente a 23.975 mg de hidrocortisona
administrada durante 24 horas) mostraron que este planteamiento con dosis altas
era peligroso y los clínicos lo abandonaron.

55. Glucocorticoides
 Aunque la prueba de estimulación con ACTH puede ser útil para identificar a los
pacientes con shock e insuficiencia suprarrenal primaria o secundaria manifiesta, no ha
sido suficiente para identificar a los pacientes con shock séptico e insuficiencia
corticoidea relacionada con la enfermedad crítica que responderán a las dosis
fisiológicas de esteroides.
 En este sentido, algunos expertos recomiendan en la actualidad que la decisión para
tratar con dosis bajas de glucocorticoides debe basarse en criterios clínicos y no en los
resultados de las pruebas de la función suprarrenal.
 En los pacientes con shock séptico que no han respondido a la fluidoterapia y la terapia
vasopresora, debe comenzarse el tratamiento con hidrocortisona (50 mg i.v. cada 6
horas o con una dosis de carga de 100 mg, seguida de una infusión continua de
10 mg/h), continuarse durante 7 días y luego disminuir gradualmente la dosis durante
5-6 días.

56. Nutrición y otras medidas de apoyo
 En la actualidad se dispone de muchos datos que apoyan el empleo de la nutrición
enteral, en lugar de la intravenosa, en los pacientes críticamente enfermos.
 Debe ser habitual la profilaxis en relación con el sangrado gastrointestinal, la
trombosis venosa profunda y las úlceras de decúbito.
 Se puede prevenir el desarrollo de las úlceras de decúbito evitando la exposición
cutánea prolongada a las heces y la orina, cambiando con frecuencia la postura del
paciente y mediante una nutrición apropiada.