INSTRUCTIVO REFERENCIA COMUNAL 2017 final.pdf

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Oficina de Desarrollo Institucional
Red de Salud Túpac Amaru
Manual e Instructivo de
llenado de la Ficha de
Referencia comunitaria

Manual e instructivo de llenado de la Ficha de Referencia Comunitaria
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RED DE SALUD TÚPAC AMARU
MC Yonel Tolomeo Condezo Valderrama
Director Ejecutivo.
Oficina de Desarrollo Institucional.
MC Elvis Julio Buendía Flores
EQUIPO TÉCNICO RESPONSABLE DE LA ELABORACIÓN DE LA FICHA DE REFERENCIA
COMUNITARIA:
Equipo Técnico de la Estrategia Sanitaria de Salud Familiar:
MC Gloria Altamirano Carbajal Red de Salud Túpac Amaru
MC Connie Dávila Ramos Microred Carabayllo
Lic. Enf. Lucía Quispe Flores Microred Carabayllo
MC Grisel Ynga Meléndez Microred Tahuantinsuyo
MC Nelly Huancco Cáceres Microred Santa Luzmila
MC Eduardo Matta Solís Microred Collique
Equipo de la Unidad de Estadística e Informática
Ing. Diego Armando Delgado Flores
Ing. Patricia Vásquez Reyes
COLABORADORES:
MC Lily Reyes Soria Coordinadora de Servicios de Salud
MC Wilder Eguiluz Wagner Coordinador de la Unidad de Epidemiología
MC Javier Barboza Cassane Coordinador de Gestión de la Calidad
Lic. Rosa Urbano León Coordinadora de Promoción de la salud
Lic. Magdalena Sánchez Fernández Coordinadora Etapa de vida niño
Lic. Layla Fernández Castillo Coordinadora Etapa de vida Adolescente y Joven
Lic. Giovana Rojas Caldas Coordinadora de etapa de vida Adulto
C.D. Lorena Villagómez Santiago Coordinadora de etapa de vida Adulto mayor
Lic. Francisco Cáceres Salas Coordinadora de Estrategia de Salud Mental
Lic. María Azucena Morocho Chávez Coordinadora de ES de Salud Sexual y Reproductiva
Lic. Norma Yanet Huaraka Charalla Coordinadora ES de Alimentación y nutrición saludable
C.D. Edgardo Willy Bermeo Villalobos Coordinador ES Salud Bucal
Lic. Dalis Patricia Yupanqui Huamán Coordinadora de ES de Enfermedades no Transmisibles
Lic. Nelly Galván Ordoñez Coordinadora de Componente de Discapacidad

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I. FINALIDAD
Contribuir a mejorar la accesibilidad de las personas y familias identificadas y captadas en la
comunidad para la atención integral de salud en los establecimientos del primer nivel de
atención a través del trabajo articulado e integrado del personal de salud y agentes comunitarios
de salud en el marco de la Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria.
II. OBJETIVOS:
2.1.OBJETIVO GENERAL:
Estandarizar el procedimiento de llenado de la ficha de referencia comunitaria para
garantizar la calidad de la información obtenida, la cual será útil para la toma de decisiones
en salud.
2.2.OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
2.2.1. Establecer las pautas para el correcto llenado de la Ficha de Referencia Comunitaria.
2.2.2. Dotar al personal de un instrumento de fácil comprensión para el llenado de las fichas
de referencia comunitaria.
2.2.3. Establecer el flujo de la Ficha de Referencia Comunitaria en los establecimientos de
salud de la RSTA.
III. ÁMBITO DE APLICACIÓN
El presente documento es de aplicación para todos los establecimientos de salud de la
jurisdicción sanitaria de la Red de Salud Túpac Amaru.
IV. BASE LEGAL
• Ley Nº 26842. Ley General de Salud.
• Decreto Legislativo N°1161. Decreto Legislativo que aprueba la Ley de Organización y
Funciones del Ministerio de Salud.
• RM 751-2004/MINSA, que aprueba la Norma Técnica Nº 018-MINSA/DGSP-V.01 “Norma
Técnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del
Ministerio de Salud”.
• Resolución Ministerial N° 402-2006/MINSA, que aprueba el documento Técnico "Programa
de Familias y Viviendas Saludables".
• Resolución Ministerial Nº 720-2006/MINSA. Modelo de Abordaje de Promoción de la Salud.
• Resolución Ministerial N°702-2009/MINSA, Documento técnico: “Preparando al Agente
Comunitario de Salud para el cuidado integral de la salud y atención de las gestantes, y
niñas y niños menores de 5 años”.
• Resolución Ministerial N°520-2010/MINSA Documento Técnico: “Fortalecimiento Del
Primer Nivel De Atención en el marco del Aseguramiento Universal y Descentralización en
Salud con énfasis en la Atención Primaria de Salud Renovada”.
• Resolución Ministerial N° 278- 2011/MINSA Documento Técnico: Plan Nacional de
Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención 2011-2021”
• Resolución Ministerial N° 464-2011/MINSA Documento Técnico “Modelo De Atención
Integral De Salud Basado en Familia y Comunidad”.
• Resolución Ministerial N° 546-2011 MINSA Norma Técnica de Salud Nº 021-MINSA/DGSP
–V. 03 “Categorías de Establecimientos del sector salud”.
V. NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR
Instructivo para el llenado de la Ficha de Referencia Comunitaria.

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VI. ANTECEDENTES
El equipo técnico de la Estrategia Sanitaria de Salud Familiar de la Red Túpac Amaru con el
objetivo de fortalecer la implementación de la atención integral de salud con enfoque familiar y
comunitario, el sistema de vigilancia comunitaria y el sistema de referencia comunal, elaboró un
instrumento de referencia comunitaria que tiene como base la “Ficha de Referencia” existente
en el Documento técnico: “Preparando al Agente Comunitario de Salud para el cuidado integral
de la salud y atención de las gestantes, y niñas y niños menores de 5 años”, aprobado con RM
N°702-2009/MINSA. Los componentes de la presente “Ficha de Referencia Comunitaria” se
crearon para enlazar, además de motivos de referencia en la Madre gestante y niño menor de 5
años, las intervenciones sanitarias preventivas y aquellas enfocadas a la captación de riesgos
individuales y familiares e identificación de problemas de salud, fortaleciendo de esta manera
el trabajo multidisciplinario e integrado en la atención de salud. La propuesta fue presentada al
equipo de coordinadores de la Oficina de Desarrollo Institucional donde este instrumento fue
mejorado con los aportes de coordinadores de Estrategias Sanitarias y Programas, llevándose a
cabo su prueba en los establecimientos de la Microred Carabayllo durante el año 2016. En
trabajo articulado con el Equipo de Estadística e informática se ha integrado la codificación y
registro de las acciones comprendidas en esta actividad al sistema de información en salud (HIS).
La ficha de Referencia Comunitaria ha sido mejorada desde su primera versión, aprobada por
Resolución Directoral N°135-2016-DE-AJ-RED-SA-LN-VI-TA, contando actualmente con más
opciones de “motivos de referencia”, con el Flujo para la Referencia comunitaria en los
establecimientos de salud y el sistema de registro en HIS.
VII. CONSIDERACIONES GENERALES
7.1. Conceptos Operativos:
 Atención integral de salud: Son las intervenciones de promoción, prevención, recuperación
y rehabilitación en salud, provistas de manera integral, integrada y continúa por el
establecimiento de salud o la red de salud, con calidad y equidad, teniendo como eje de
intervención de la persona, familia y comunidad.
 Comunidad: Conjunto de personas y familias que comparten un espacio geográfico definido
donde interaccionan y tienen intereses comunes, necesidades y expectativas que pueden o
no compartir.
 Familia: Es la unidad básica de salud, conformada por un número variable de miembros que,
en su mayoría, conviven bajo un mismo lugar, vinculados por lazos consanguíneos, legales
y/o de afinidad, que están llamados al desarrollo humano pleno.
 Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad: Es el marco
conceptual de referencia que define el conjunto de políticas, componentes, sistemas,
procesos e instrumentos que, operando coherentemente, garantizan la atención a la
persona, familia y comunidad, para satisfacer sus necesidades de salud.
 Atención extramural: realizada por el personal de salud a la persona, familia y comunidad,
fuera del establecimiento, según competencias y nivel de complejidad a través de la visita
domiciliaria, visitas a escuelas, organizaciones comunitarias y otros ámbitos que convoquen
personas y familias de manera participativa para cubrir sus necesidades de salud.
 Necesidades de salud: son el conjunto de requerimientos con carácter biológico,
psicológico, social y ambiental que tienen las personas, familia y comunidad para alcanzar
una condición de salud deseable, mantenerla, recuperarla y mejorarla.
 Agente comunitario de salud: persona elegida y reconocida por su comunidad, que realiza
voluntariamente acciones de promoción de salud, prevención de enfermedad, tratamiento,
seguimiento y recuperación de casos, en coordinación con el establecimiento de su ámbito,
contribuyendo a la salud y desarrollo de su comunidad.

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VIII. FICHA DE REFERENCIA COMUNITARIA
La Ficha de Referencia Comunitaria es un instrumento cuya principal función es la identificación
de riesgos para la salud individual, problemas de salud establecidos y captación para la atención
integral de salud de acuerdo a las etapas de vida de las personas en el marco de la atención
integral de salud y los lineamientos sanitarios institucionales para su atención en los
establecimientos de salud.
IX. ESTRUCTURA DE LA FICHA DE REFERENCIA COMUNITARIA
La Ficha tiene 3 secciones desglosables que se detallan a continuación (figura 01):
1. Ficha de Referencia comunitaria
o Datos generales de identificación
o Gráficos de los Motivos de referencia
2. Ficha de Contrareferencia
o Datos de la atención de la salud
3. Comprobante de la referencia
o Indicaciones para el seguimiento del paciente
FIGURA N°01 FICHA DE REFERENCIA COMUNITARIA
X. INSTRUCTIVO PARA EL REGISTRO DE LA FICHA DE REFERENCIA COMUNITARIA
Este instrumento comprende una hoja con 02 páginas (anverso y reverso) que de forma gráfica
expone los motivos de referencia y comprende el registro de los procesos de la referencia y
contrareferencia de la atención de salud. Esta ficha deberá ser llenada con letra IMPRENTA y de
forma legible.
10.1. FICHA DE REFERENCIA COMUNITARIA:
Esta parte es llenada por el que realiza la Referencia.
10.1.1. Datos generales de identificación:
a. Fecha de recepción: se registra la fecha en que el/la paciente acude al establecimiento
de salud para recibir su atención (hace efectiva su referencia). Este dato será llenado
por el encargado de recepción de referencias comunitarias del establecimiento.

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b. Número (N°): Es el número de folio (primera etapa de implementación de la ficha) o
número correlativo impreso en los formatos que facilitará el control de las fichas. Este
número se encuentra impresa en las tres partes de la ficha.
c. Sector donde vive el paciente.
d. Fecha y hora: DIA/MES/AÑO y hora AM/PM
e. Nombres y Apellidos: de la persona referida.
f. Edad: consignar la edad de la persona referida especificando años, meses, días.
g. Sexo: Marcar con “X” según corresponda al sexo de la persona referida.
M: masculino, F: femenino.
h. Dirección: Consignar la dirección de la vivienda del/la paciente detallando la calle,
pasaje, manzana, número de vivienda, centro poblado, distrito.
i. Documento Nacional de Identidad (DNI): registrar el número de DNI de la persona.
j. Establecimiento: Nombre del establecimiento al que el/la paciente corresponde por
jurisdicción y que realiza la referencia.
k. Servicio: Escribir el/los servicios al cual corresponde el o los motivos de referencia según
criterio de prioridad de la atención del riesgo o problema de salud.
l. Motivo de Referencia: escribir el o los 2 motivos principales.
m. Responsable: “Resp.” es el personal que refiere, escriba sus nombres y apellidos.
10.1.2. Gráficos de los Motivos de Referencia
Los motivos de referencia están graficados en el anverso y reverso de la Ficha. Serán
marcados con un aspa “X” dentro de los casilleros que corresponda(n) según los riesgos
o problemas que presente la persona. Se recomienda priorizar 2 motivos para su
atención; dentro del establecimiento ya se continúa con el plan de atención integral
adecuado para la persona.
FIGURA N°02 FICHA DE REFERENCIA COMUNITARIA (anverso)
ANVERSO:
COMPONENTE MADRE-NIÑO MENOR DE 5 AÑOS: Comprenden los Riesgos en la
Gestante (signos de alarma y ausencia de control prenatal) y en el Niño menor de 2
meses, de 2meses-5 años en el que figuran: problemas del recién nacido y signos de
alarma de las enfermedades prevalentes de la infancia: complicaciones de las
infecciones respiratorias y del tracto digestivo principalmente. Estos motivos requieren
una ATENCIÓN INMEDIATA, por lo que la persona debe ser conducida al
establecimiento de salud para su atención.

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FIGURA N°03 FICHA DE REFERENCIA COMUNITARIA (reverso)
REVERSO: tiene 2 segmentos de “Motivos de Referencia”: Motivos de referencia que
requieren atención preferencial y Motivos de referencia que requieren previa
coordinación.
1. MOTIVOS DE REFERENCIA QUE REQUIEREN ATENCIÓN PREFERENCIAL, estos serán
atendidos ante la asistencia de la persona al establecimiento de forma prioritaria:
 PROBLEMAS BAJO VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA:
o Sospecha de sintomático respiratorio, enfermedades febriles transmitida por
vectores, mordedura canina;
o Recién nacidos de parto domiciliario (menores de 28 días) para la Prevención de
mortalidad materna-perinatal.
 COMPONENTES DE LA ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO Y MADRE: Gestante/Puérpera
que NO han recibido control completo de gestación o puerperio; Menores de 5 años
que requieren atención para el CRED, Vacunas, Micronutrientes.
 OTROS MOTIVOS DE INTERVENCIÓN SANITARIA:
o Mujeres en edad fértil que requieren PAPANICOLAOU (que en los últimos 2 años
no se ha realizado PAP).
o Aseguramiento al SIS: personas con Pobreza/Pobreza extrema que NO CUENTEN
CON SEGURO INTEGRAL DE SALUD. (para afiliación en los EESS).
A continuación se especifican cada motivo de referencia con atención preferencial:
ÍTEM DESCRIPCIÓN
Toda persona que presente tos y flema por más de 15 días; independiente si está recibiendo
tratamiento con fármacos. Debe ser referido directamente al servicio de la Estrategia de
Prevención y Control de Tuberculosis.
Dengue: Persona con fiebre > 38°C no mayor a 7 días, que viva y/o haya venido de una zona
endémica. Puede estar acompañado de los siguientes síntomas:
-Dolor de cabeza y detrás de los ojos, dolor muscular y articulaciones, Náuseas y vómitos.
Chikungunya: Fiebre de inicio brusco >38.5°C y dolor de articulaciones severo o hinchazón
de las articulaciones, que reside o haya residido en zonas endémicas en los últimos 14 días
antes del inicio de síntomas. Puede presentar al menos uno de estos síntomas: Dolor
muscular, “sarpullido”, dolor de cabeza y/o detrás de ojos, náuseas.
Persona con tos y flemas
más de 15 días
Infección por dengue.
Chikungunya y otros
febriles.

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 Todo paciente con fiebre y referencia de haber estado en zona endémica de enfermedades
como fiebre amarilla, malaria, debe ser considerados en este ítem.
Recuerde Dengue y Chikungunya, fiebre amarilla, zika son transmitidas por la picadura del
zancudo “Aedes Aegypti”. El paciente debe ser evaluado de forma inmediata por Medicina,
reportando el caso al área de Epidemiología para su investigación.
Toda persona mordida por un perro no vacunado, o “desconocido, callejero” o que la
persona afectada no haya asistido al establecimiento para su atención debe ser referida al
consultorio de Medicina y comunicado a Salud Ambiental-Epidemiología.
Toda persona con problema de mordedura de araña que requiera atención médica debe
ser referida a Tópico/urgencias de forma inmediata.
Captación de Recién
nacido de parto
domiciliario
Todo recién nacido de parto domiciliario será referido inmediatamente al establecimiento
de salud al servicio de pediatría/medicina para evaluación médica y al servicio de
enfermería para que reciba sus vacunas y controles correspondientes. Coordinar además
con Obstetricia para la atención de la madre.
Toda gestante sin atención prenatal debe ser referida para la atención integral:
Hasta 31 semanas de
gestación
De 32 a 36 semanas de
gestación
De 37 semanas hasta el
parto
1 vez al mes Cada 15 días 1 vez por semana
Recién nacido De 1 a 11
meses
De 1año a 1año
11meses
2 a 4 años 11 meses
A los 7 y 15 días 1 vez al mes 1 vez cada 2 meses 1 vez cada 3 meses
Preguntamos a la madre si acudió con el niño o niña menor de 5 años al servicio de CRED
(crecimiento y desarrollo), según el siguiente cuadro:
Según lo identificado, promocionaremos el paquete de atención integral del niño y
referiremos al servicio de CRED en caso no haya realizado los controles según su edad.
Se verificará en el carné de vacunación del menor, observando las siguientes vacunas,
según su edad:
Si observamos que la fecha está escrita con lapicero rojo o azul, quiere decir que el niño o
la niña SÍ recibió la vacuna, pero si está en blanco o la fecha está escrita con lápiz, significa
que LE FALTA la vacuna y debemos referirlo al Servicio de Inmunizaciones (ESNI).
A todo menor de 4m a 36 meses que no esté recibiendo micronutrientes (en gotas o
polvo) o haya abandonado su consumo, será referido al Servicio de CRED/Nutrición.
Así mismo referir a los recién nacidos prematuros durante el primer mes de vida, ya que
debe recibir hierro en gotas.
Mordedura de animal, de
araña, otros.
Atención para control de
la gestante.
Nombres de las
vacunas
Edad que debe tener el
menor para recibir la vacuna
Fecha de aplicación de la vacuna
Vacunación de acuerdo
a edad y riesgos.
Control de crecimiento
y desarrollo del niño.
Suplementación de hierro
y vitaminas.

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2. MOTIVOS DE REFERENCIA QUE REQUIERE COORDINACIÓN con los servicios para la
programación de la atención según disponibilidad del recurso humano.
Toda mujer que haya iniciado relaciones sexuales y que No se ha realizado la prueba de
Papanicolaou en los últimos 2 años o que se haya realizado el PAP durante el último año y
no haya recogido sus resultados, debe ser referida a Obstetricia e indique:
- No haber tenido relaciones sexuales 48 horas antes de la consulta
- No estar menstruando
- No debe colocarse óvulos 48 horas antes de la consulta.
Toda persona identificada sin ningún tipo seguro deberá acercarse al Establecimiento de
salud con su DNI a la Oficina del SIS.
ÍTEM DESCRIPCIÓN
PROBLEMAS PSICOSOCIALES: toda persona víctima de violencia (verbal, física, psicológica,
etc.), depresión (tristeza profunda que limita las actividades diarias), psicosis (pérdida de
contacto con la realidad-escucha voces/ve cosas que no existen alrededor); consumo de
drogas, alcohol y tabaco: quienes han reducido sus actividades diarias por el consumo,
aumentan consumo cada año, o al consumir calma su “nerviosismo”. Otros motivos: Bulling,
dificultad para atender en las clases, dependencia de juegos virtuales, etc. referirlos al
servicio de Psicología y/o Medicina.
Persona que requiere
atencion domiciliaria
Toda persona postrada o que no pueda acudir al establecimiento por su estado de salud
requiere atención domiciliaria por lo que se coordinará con la familia y con el personal de
salud responsable del sector para que realice la visita domiciliaria y atención respectivas.
Toda persona con factores de riesgo como: Antecedentes familiares de diabetes,
hipertensión, enfermedad cardiovascular, sedentarismo, sobrepeso u obesidad,
inadecuados hábitos alimentarios serán referidos al Consultorio de Medicina para su
evaluación.
Toda persona que esté diagnosticada o con sospecha de VIH, SIDA (pérdida de peso,
diarreas frecuentes asociado a conducta sexual de riesgo) u otras infecciones de transmisión
sexual o con conductas sexuales de riesgo debe ser referida al servicio de Obstetricia. En
esta sección se le solicita la reserva del caso y la privacidad necesaria para realizar dicho
abordaje.
Para toda para mujer y/o pareja que tiene(n) vida sexual activa sin ningún método de
planificación familiar (preservativo, ampollas, pastillas, etc.), será referida al servicio de
Obstetricia de su establecimiento.
Consejería y/o consulta nutricional (para los casos de sobrepeso, obesidad, bajo peso,
anemia, diabetes, hipertensión): referir a medicina/nutrición para evaluación y consejería
sobre estos problemas o riesgos para la salud.
Toda persona con discapacidad física (parálisis, amputación); intelectual (ej.: retraso
mental) o sensorial (limitación visual, de escucha y comunicación); que no estén recibiendo
atención de salud.
Referirlos al servicio de Medicina y a la Trabajadora social.
A toda persona que se le haya identificado factores de riesgo como: Antecedente familiar
de cáncer de mama, cuello uterino, estomago, pulmón, etc. o que están expuestas a
sustancias cancerígenas como el tabaco, etc. deberán ser referidas al servicio de Medicina
para su evaluación.
Atención salud bucal Toda persona que presente dolor dental, problemas de sangrado o lesiones en las encías y
dientes, adulto mayor edéntulo, etc. o que durante el año aún no se haya realizado
evaluación odontológica, deberá ser referido al consultorio de Odontología.
Requiere toma de
Papanicolaou
Aseguramiento al SIS
Atención de problema
psicosocial.
Despistaje de hipertensión y
diabetes.
Atención de problemas de
salud sexual y
reproductiva, infecciones y
otros.
Planificación familiar
Prevención del cáncer
en al varón y la mujer.
Atención con
personas con
discapacidad.
Consejería y/o consulta
nutricional (sobrepeso,
obesidad, bajo peso,
anemia, diabetes,
hipertensión)

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Ejemplo:
La Sra. María García Rivera, de 34 años con DNI 44567213, vive en la jurisdicción del C.S. La Flor,
su dirección es Micaela Bastidas Mz. M3 Lt.4 II sector de La Flor, Carabayllo. Su teléfono móvil
99567248. Es captada el 11 de abril del 2016 por el técnico de enfermería Jorge Pérez. Es
gestante y Usted identifica dos motivos de referencia: NO cuenta con control prenatal y a la vez
TIENE tos con flema más de 15 días (“sintomático respiratorio”). Llena la Ficha de referencia
siendo los servicios de atención: 1. Programa de control de Tuberculosis y 2. Obstetricia.
FIGURA N°04 LLENADO DE FICHA DE REFERENCIA (anverso)
Llene Usted la parte de “Datos generales” de la “Ficha de Contrareferencia” (Fecha, Servicio, Nombre de
paciente, Edad hasta Motivo de referencia) y la parte Final “Comprobante” de la Ficha de Referencia.
Escriba otros motivos
que requiera atención:
Colocar otros motivos de referencia que no se encuentren en los gráficos y que usted
considere como motivo para la atención en el establecimiento de salud.

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FIGURA N°05 REGISTRO DE MOTIVOS DE REFERENCIA COMUNITARIA (reverso)
10.2. FICHA DE CONTRAREFERENCIA
Esta sección de la Ficha tiene DOS partes: los datos generales y las acciones e indicaciones
realizadas que serán llenadas por el profesional de salud responsable de la atención en el
establecimiento de salud. Recordar que esta sección no se desglosa en el momento de la
referencia, es desglosada en el establecimiento de salud al momento que el paciente
acude para hacer efectiva su referencia comunitaria.
10.2.1. Datos generales de identificación
 Número (N°): Es el número correlativo impreso en los formatos que facilitará el control
de las fichas. Este número se encuentra en la parte superior derecha.
 Fecha de atención: Escribir día, mes y año en la que se provee, dentro del
establecimiento, la atención relacionada al riesgo/problema de salud identificado. Este
dato es llenado por el profesional que realiza la atención.
 Servicio: Se escribe el nombre del servicio que realizará la prestación. Este dato es
corroborado por el encargado de referencias cuando el paciente acuda a su atención.
 Nombre del paciente: Son los nombres y apellidos de la persona referida.
 Edad: consignar la edad de la persona referida especificando años, meses, días.
 Sexo: Marcar con “X” según corresponda M: masculino, F: femenino.
 Motivo de referencia: Consignar el motivo de la referencia al establecimiento. Este
dato es llenado en el momento en que se realiza la visita domiciliaria.
 Diagnóstico: Escribir el o los diagnósticos realizados por el profesional tratante.
 Acciones realizadas: Consignar las acciones realizadas durante la atención en el
establecimiento, en palabras sencillas y sin tecnicismos.
 Recomendaciones para el ACS/Sectorista: Se escriben las acciones a ser desarrolladas
por el Sectorista o el Agente Comunitario de Salud (ACS) en coordinación con la
persona/familia. Por ej.: Recordar signos de alarma a una gestante, seguimiento de la
administración de micronutrientes a un niño, etc. Llenado por la persona que atiende.
 Responsable: Escribir los nombres y apellidos de la persona que realiza la
contrareferencia.
 Firma/Sello: Consignar la firma y el sello del responsable de la atención en el
establecimiento.

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FIGURA N°06 FICHA DE CONTRAREFERENCIA (anverso y reverso)
10.3. COMPROBANTE DE REFERENCIA
Esta parte corresponde al último desglose de la ficha, sirve como comprobante de la
referencia emitida. Este debe ser llenado por personal que refiere y entregado al
responsable de referencias para el control de referencias emitidas.
10.3.1. Datos generales de identificación (anverso)
 Nombre del paciente: Escribir los nombres y apellidos de la persona referida. Este dato
es llenado en el domicilio en el momento en el que se identifica el riesgo y se realiza la
referencia.
 Edad: Escribir la edad de la persona a la que se refiere al establecimiento. Este dato es
llenado en el momento en que se realiza la visita domiciliaria.
 Sexo: Marcar “X” en la letra que corresponda al sexo de la persona a la que se refiere al
establecimiento desde la comunidad. Por ejemplo: F: femenino, M: masculino
 Documento Nacional de Identidad (DNI): Se registrará el número de DNI de la persona
a la que se refiere.
 Dirección: Escribir la dirección exacta de la persona. Este dato es llenado en el momento
en que se realiza la visita domiciliaria.
 teléfono: Colocar el número de teléfono fijo o celular de la persona, familiar responsable
o tutor como contacto ante cualquier coordinación con el sectorista/ACS.
 Motivo de referencia: Consignar el motivo de la referencia al establecimiento. Este dato
es llenado en el momento en que se realiza la visita domiciliaria.
 Fecha: Consignar día, mes y año en que se realiza la referencia al establecimiento.
 Responsable de la referencia: Escribir los nombres y apellidos de la persona que realiza
la referencia comunitaria (personal de salud o agente comunitario).
 Firma: Consignar la firma de la persona a la que se le realiza la referencia.
10.3.2. Indicaciones para el seguimiento del paciente (reverso)
Contiene las indicaciones esenciales para el llenado de la ficha y las acciones que la persona
que refiere debe realizar para cumplir con los procesos de la referencia comunitaria.

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FIGURA N°07 COMPROBANTE DE LA FICHA DE REFERENCIA (anverso y reverso)
XI. PROCESO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD.
 El personal del establecimiento de salud organiza y coordina el flujo de atención para las
referencias comunitarias. Se debe disponer de horarios o turnos programados para su
atención.
 El personal del área de Admisión o Referencias es responsable de la recepción de la Ficha
de referencia llevada por el paciente. Desglosará la primera parte denominada “Ficha de
referencia” y archivará en el folder/archivador de control de Referencias. La parte “Ficha
de Contrareferencia” se adjuntará en la Historia del paciente que será enviado al servicio
solicitado para su atención.
 El profesional que atiende al paciente llenará los ítems de la “Ficha de Contrareferencia”:
indicaciones, recomendaciones, cita, y entregará al paciente al concluir su atención.
 El responsable de referencias es el encargado del control y vigilancia del proceso de las
referencias y contrareferencias comunitarias.
 El sectorista y agente comunitario entregarán el “Comprobante” al responsable de Salud
Familiar, en la primera etapa de implementación de este sistema, para el control de las
referencias emitidas. Esta tarea será asignada al responsable de Referencias según el
avance de la implementación.
 La captación de pacientes que requieren referencia al establecimiento se realiza durante
las actividades extramurales: Visitas Familiares, Vacunación y seguimiento de grupos de
riesgo, actividades de control y vigilancia de dengue, de esta manera se contribuirá a
mejorar la accesibilidad a los servicios de salud.
 El agente comunitario (ACS) capacitado y responsable del sector de su comunidad realiza la
referencia comunitaria y el seguimiento de las indicaciones dadas por el personal de salud
a través de visitas domiciliarias. El ACS debe contar con un cuaderno de registro de las
referencias realizadas y supervisadas en coordinación con el sectorista de su sector.
 Los sectoristas son responsables del seguimiento y supervisión del cumplimiento de la
referencia y contrareferencia de las personas de su sector.
 El paciente una vez realizada su atención por los motivos de referencia deberá continuar su
atención integral por etapa de vida siguiendo el flujo intramural de la atención del
establecimiento de salud.
A continuación se detalla el diagrama de los procesos de la Referencia y Contrareferencia
Comunitaria:

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FIGURA N° 08 DIAGRAMA DEL PROCESO DE LA REFERENCIA COMUNAL CON ENFOQUE EN FAMILIA Y COMUNIDAD

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XII. REGISTRO EN HIS DE LA REFERENCIA COMUNITARIA
Toda referencia comunitaria realizada durante las actividades extramurales del personal de
salud aplicando la “Ficha de Referencia Comunitaria” será registrada en el formato del HIS en la
ACTIVDAD DE SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA 302101 como se detalla a continuación:
FIGURA N° 09 LLENADO DE FICHA DE REFERENCIA EN EL HIS
En el FORMATO HIS:
En el Anexo N°02 se detalla el registro de los motivos de referencia en el Formato HIS.
REGISTRO DE LA ATENCIÓN DE LAS REFERENCIAS COMUNITARIAS EN LOS ESTABLECIMIENTOS:
1. Toda atención de las referencias comunitarias dentro del establecimiento de salud será
registrada por los profesionales en el Formato HIS según su servicio correspondiente (UPS
Consulta externa: Medicina, Odontología, etc.).
2. En el Consultorio: El Motivo de referencia será confirmado por el profesional (“D”:
Definitivo) según su criterio en caso el problema haya sido referido como “P” Presuntivo y
en caso el problema haya sido confirmado (Definitivo) en el momento de referencia, el
profesional que atiende colocará “R” de Repetido.
3. Efectividad de la Referencia Comunitaria: se coloca “DVC” en el espacio LAB vacío, que
significa DERIVACIÓN CONFIRMADA. De esta manera se efectiviza la atención de la
referencia comunitaria por el profesional en el Servicio requerido dentro del
establecimiento de salud.
AÑO MES
17 Marzo
7 8 10 11 13 14 15 16 19 20
HISTORIA CLÍNICA / F.FAMFINANC. PERTE- ESTA- SER-
DIA DE NENCIA EDAD SEXO BLEC VICIO
DOCUM ENTO IDENTIDAD SALUD ÉTNICA
N N 1. P D R RF U200
R R 3. P D R
N N 1. P D R RF R509
R R 3. D R A920
P D R A97
85424714 F
Chikungunya
M
Fiebre, no Especificada
P
2 C C 2. Dengue
5
RC - 0053
10
80 Carabayllo
23
A
P D R
1 5
RC - 0052
10
80 Carabayllo 27
A
DISTRITO DE
PROCEDENCIA
TIPO DE
DIAGNÓSTICO
LAB
CÓDIGO
CIE10 / CPT
DIAGNÓSTICO MOTIVO DECONSULTA
Y/O ACTIVIDAD DESALUD
MINISTERIO DE SALUD TURNO
MAÑANA TARDE
12 17 18
OFICINA GENERAL DE ESTADÍSTICA E INFORMÁTICA
NOMBREDEESTABLECIMIENTODESALUD
C.M.I El Progreso
NOMBREDEL RESPONSABLEDELA ATENCIÓN
T.E. Josefina Gamez Risco
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
UNIDAD PRODUCTORA DESERVICIOS (UPS)
Salud Familiar y Comunitaria
43780613 F
M
Sintomático Respiratorio Identificado (SRI)
C C 2.
Motivo de
Referencia
Comunitaria según
1
2 3 4 5 6
9
El Número de Folio o en
caso el Número correlativo
impreso en la Ficha sirve
para el Registro de la Ficha
en el HIS.
Se escribe la UPS Salud
Familiar y Comunitaria
La Ficha de Referencia Comunitaria se registra con la
inicial "RC" seguido del número de folio o número
impreso en la Ficha. Luego colocar el DNI.
En “Financiamiento” colocar 10 (estrategia), Edad en
Días, Meses o Años, el Sexo según corresponda y
marcar “C” de Continuador en ambos casilleros.
Se coloca el Motivo de referencia,
se marca definitivo (como el
ejemplo) o presuntivo según sea el
caso y en LAB deberá escribir RF
(de “REFERENCIA”), seguido del
código respectivo.
N N 1. P D R RF S819
R R 3. P D R
P D R DS W549
40867213 F
M
Herida de la Pierna, parte no Especificada
C C 2.
Mordedura o Ataque de Perro, en Lugar no
Especificado
5
RC - 00325
10
80 Carabayllo
35
A

20
FIGURA N° 10 ATENCIÓN DE LA REFERENCIA COMUNITARIA EN EL ESTABLECIMIENTO
XIII. DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS PARA LOS ACS:
El control de las Fichas de Referencia por el Agente Comunitario:
- Contará con un Cuaderno de Registros de la Ficha de Referencia Comunitaria, el cual se
recomienda contar con el siguiente esquema:
- En este Cuaderno, el ACS registrará el N° de ficha de referencia, Fecha de la referencia,
Nombres y Apellidos del paciente, en la columna de género: M (masculino) y F (femenino)
colocará la edad según el género que corresponda, la Dirección de la vivienda, Sector, Motivo
de referencia, nombre del Responsable de la referencia, y por último la fecha y diagnóstico
de la Contrareferencia.
- En caso que el paciente no haya acudido al establecimiento se realizará visita(s) de
seguimiento para verificar el cumplimiento de la referencia.
- Este sistema será útil para el control y seguimiento de las referencias realizadas en su
jurisdicción, trabajando de forma coordinada y permanente con el sectorista en el control y
vigilancia de las referencias y contrareferencias.
- El ACS y el sectorista estarán pendientes de las Recomendaciones del profesional para el
ACS/Sectorista inscritas en la Ficha de Contrareferencia.
XIV. ANEXOS
N° ficha de
referencia
Fecha Apellidos Nombre
Edad
Dirección Sector
Motivo de
referencia
Responsable
de la
Referencia
Ficha de contra referencia
M F fecha Diagnóstico
AÑO MES
17 Marzo
MINISTERIO DE SALUD
TURNO
MAÑANA TARDE
C.M.I El Progreso MEDICINA MC LUIS ROJAS SÁNCHEZ
NOMBREDE ESTABLECIMIENTODE SALUD UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPS) NOMBREDEL RESPONSABLEDE LA ATENCIÓN
1
2 3 4 5 6
Se escribe la UPS
donde se atiende la
referencia
N N 1. P D R LEV S819
C C 2. P D R C W549
40867213 F R R 3. P D R DVC U310
5
2100184
2
80 CARABAYLLO
35
M
HERIDA DE LA PIERNA, PARTE NO
ESPECIFICADA
MORDEDURA O ATAQUE DE PERRO EN
LUGAR NO ESPECIFICADO
ADMINISTRACIÓN DE
TRATAMIENTO

21
Anexo N°01 Ficha de Referencia Comunitaria (anverso y reverso)

22
Anexo N°02 Registro de Motivos de Referencia Comunitaria en el Formato HIS
AÑO MES
17 Marzo
7 8 10 11 13 14 15 16 19 20
N N 1. P D R RF U200
R R 3. P D R
N N 1. P D R RF R509
R R 3. D R A920
N N 1. P D R RF S819
R R 3. P D R
N N 1. P D R RF Z381
R R 3. P D R
R R 3. P D R
R R 3. P D R
R R 3. P D R
R R 3. P D R
R R 3. P D R
R R 3. P D R
N N 1. P D R
R R 3. P D R
N N 1. P D R
R R 3. P D R
1 USUARIO 4 SOAT 7 SANIDAD EP 10 OTROS N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P = DX PRESUNTIVO.
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 8 SANIDAD PNP 11 EXONERADOC= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D = DX DEFINITIVO.
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL 9 PRIVADOS R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R = DX REPETIDO (CONTROL).
P D R
P D R
97029650 F
M
Otras Medidas Profilaticas Especificadas
(administración de micronutrientes)
P D
PARA ÍTEMS 15 Y 16 (CONDICION DE INGRESO) PARA ÍTEM 18
R
F
M
P D R
6
M
12 C C 2.
P D R
10
RC - 0059
10
80 Carabayllo
8 C C 2.
F
M
Inmunizacion no Realizada por decisión del Pcte,
por otras razones y las no especificadas
7 C C 2.
10
RC - 0058
10
80 Carabayllo 1
A
77290788
F
M
Consulta para Atención y Supervisión de la Salud
de otros niños o lactantes sanos
6 C C 2.
10
RC - 0057
10
80 Carabayllo
8
M
65058700
M
Supervisión de otros Embarazos de Alto Riesgo
30
A
5 C C 2.
8
RC - 0056
10
80 Carabayllo
4 C C 2.
8
RC - 0055
10
80 Carabayllo
R
---- F
M
Nacido Fuera del Hospital Unico
3
D
P D
P D R DS W549
69231863 F
M
Herida de la Pierna, parte no Especificada
3 C C 2.
Mordedura o Ataque de Perro, en Lugar no
Especificado
5
RC - 0054
10
80 Carabayllo 8
A
P D R A97
85424714 F
Chikungunya
M
Fiebre, no Especificada
P
2 C C 2. Dengue
5
RC - 0053
10
80 Carabayllo 23
A
P D R
PARA ÍTEM 10 : FINANCIADOR DE SALUD
1 5
RC - 0052
10
80 Carabayllo 27
A
DISTRITO DE
PROCEDENCIA
TIPO DE
DIAGNÓSTICO
LAB
CÓDIGO
CIE10 / CPT
DIAGNÓSTICO MOTIVO DECONSULTA
Y/O ACTIVIDAD DESALUD
MINISTERIO DE SALUD
TURNO
MAÑANA TARDE
12 17 18
NOMBREDEESTABLECIMIENTODESALUD
C.M.I El Progreso
NOMBREDEL RESPONSABLEDELA ATENCIÓN
T.E. Josefina Gamez Risco
UNIDAD PRODUCTORA DESERVICIOS (UPS)
Salud Familiar y Comunitaria
10
RC - 0060
10
80 Carabayllo 38
A
M
Otros Controles Generales de Salud de Rutina de
otras subpoblaciones definidas
43780613 F
M
Sintomático Respiratorio Identificado (SRI)
C C 2.
45216325 F
9 C C 2.
10 C C 2. P D R
83484407 F
10
RC - 0061
10
80 Carabayllo 1
A
M
Problemas Relacionados con Seguridad Social y
Sostenimiento Insuficientes para el Bienestar
M
11 C C 2.
Motivo de
Referencia
Comunitaria según
P D R
F
P D R CU
13486090 F
1
2 3 4 5 6
9

23
AÑO MES
17 Marzo
7 8 10 11 13 14 15 16 19 20
R R 3. P D R
R R 3. P D R
R R 3. P D R
R R 3. P D R
R R 3. P D R
R R 3. P D R
R R 3. P D R
R R 3. P D R
R R 3. P D R
R R 3. P D R
R R 3. P D R
R R 3. P D R
1 USUARIO 4 SOAT 7 SANIDAD EP 10 OTROS N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P = DX PRESUNTIVO.
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 8 SANIDAD PNP 11 EXONERADOC= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D = DX DEFINITIVO.
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL 9 PRIVADOS R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R = DX REPETIDO (CONTROL).
MINISTERIO DE SALUD
TURNO
MAÑANA TARDE
C.M.I El Progreso Salud Familiar y Comunitaria T.E. Josefina Gamez Risco
12 17 18
NOMBREDEESTABLECIMIENTODESALUD UNIDAD PRODUCTORA DESERVICIOS (UPS) NOMBREDEL RESPONSABLEDELA ATENCIÓN
DISTRITO DE DIAGNÓSTICO MOTIVO DECONSULTA
TIPO DE
DIAGNÓSTICO
LAB
CÓDIGO
CIE10 / CPT
Motivo de
Referencia
Comunitaria según
PROCEDENCIA Y/O ACTIVIDAD DESALUD
1 C C 2.
13
RC - 0062
10
80 Carabayllo 27
A
P D R
33107786 F
M
Problemas especificados relacionados con
circunstancias psicosociales
2 C C 2.
13
RC - 0063
10
80 Carabayllo 83
A
P D R
74059246 F
M
Problemas relacionados con la necesidad de
asistencia domiciliaria
3 C C 2.
16
RC - 0064
10
80 Carabayllo 56
A
P D R
17930131 F
M
Examen de pesquisa especial para diabetes
mellitus
4 C C 2.
17
RC - 0065
10
80 Carabayllo 63
A
P D R
44560483 F
M
Examen de pesquisa especial para
trastornos cardiovasculares (HTA)
5 C C 2.
19
RC - 0066
10
80 Carabayllo 26
A
P D R
58260970 F
M
Problemas Relacionados con la Multiparidad
6 C C 2.
21
RC - 0067
10
80 Carabayllo 19
A
P D R
48989694 F
M
Problemas Relacionados con Embarazo no
deseado
7 C C 2.
24
RC - 0068
10
80 Carabayllo 21
A
P D R
79204007 F
M
Riesgo de ETS por la Conducta Sexual de Alto
Riesgo
8 C C 2.
26
RC - 0069
10
80 Carabayllo 29
A
P D R
21994091 F
M
Asistencia para la Anticoncepcion
9 C C 2.
29
RC - 0070
10
80 Carabayllo 38
A
P D R
35830779 F
M
Problemas relacionados con solicitud o
aceptación de intervención física, nutricional
10 C C 2.
29
RC - 0071
10
80 Carabayllo 41
A
P D R
41439241 F
M
Problemas Relacionados con la Limitacion de las
Actividades debido a Discapacidad
11 C C 2.
29
RC - 0072
10
80 Carabayllo 55
A
P D R
16039160 F
M
Historia Familiar de Tumor Maligno, de Sitio no
Especificado
PARA ÍTEM 10 : FINANCIADOR DE SALUD PARA ÍTEMS 15 Y 16 (CONDICION DE INGRESO) PARA ÍTEM 18
P D R SBU
26392505 F
M
Otros Controles Generales de Salud de Rutina de
otras subpoblaciones definidas
12 C C 2.
29
RC - 0073
10
80 Carabayllo
6
A
1
2 3 4 5 6
9

24
CIE10 DESCRIPCIÓN
R509 Fiebre, no Especificada
R11X Nausea y Vomito
R101 Dolor Abdominal Localizado en parte Superior
R51X Cefalea
R17X Ictericia no Especificada
R040 Epistaxis
R042 Hemoptisis
R070 Dolor de Garganta
R071 Dolor en el Pecho al Respirar
R008 Otras Anormalidades del Latido Cardiaco y las no Especificadas
R063 Respiracion Periodica
R064 Hiperventilacion
R065 Respiracion con la Boca
R074 Dolor en el Pecho, no Especificado
R230 Cianosis
R231 Palidez
R232 Rubor
R251 Temblor no Especificado
R252 Calambres y Espasmos
R400 Somnolencia
R410 Desorientacion no Especificada
R454 Irritabilidad y Enojo
R455 Hostilidad
R457 Tension y Estado de Choque Emocional, no Especificado
R463 Hiperactividad
R464 Lentitud y Pobre Respuesta
R53X Malestar y Fatiga
R560 Convulsiones Febriles
R600 Edema Localizado
R601 Edema Generalizado
R609 Edema, no Especificado
R631 Polidipsia
R632 Polifagia
R682 Boca Seca, no Especificada

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