Formato de Investigación de accidente de trabajo

1. INVESTIGACION DE ACCIDENTES DE TRABAJO
FECHA: 11 de JULIO de 2012
Accidente No. 1
1. DATOS DEL ACCIDENTADO
NOMBRE: IDENTIFICACION EDAD 25
AREA DE TRABAJO CARGO:
(PUESTO DE
ANTIGÜEDAD: (EMPRESA) 1 años 3 Meses 10 días TRABAJO): años 2 meses
2. INFORMACION DEL ACCIDENTE
FECHA: 11 7 2012 HORA: 08:35 X
DD MM AAAA AM PM
CIUDAD: SANTA MARTA AREA: PLACA SEGUNDO PISO
LUGAR DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE:
EN SU PROPIO PUESTO: x EN OTRO PUESTO DE LA MISMA SECCION:
EN OTRA SECCION: FUERA DE LA COMPAÑÍA:
ERA SU TRABAJO HABITUAL? SI x NO
QUE TAREA DESARROLLABA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE?
RECORRIDO DE OBRA, PARA VERIFICAR LA CALIDAD DE OBRA EJECUTADA A LA FECHA Y AVANCE DE LA MISMA
3.DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE (DESCRIBA DONDE, QUE Y COMO OCURRIÓ): Trabajador quien al momento del accidente se
encontraba ejecutando labores correspondientes al recorrido normal de obra, cuando se disponia a bajar de la placa de segundo piso al
primer piso, dio el primer paso sobre la camilla que se encontraba en la escalera de descenso, y esta dado la cantidad de transito diaria, se
desajusto la cercha que sostenia la camilla, ocasionando que esta se desprediera o cayera verticalemente y a su ves el trabajador cae por el
vacio que esta deja, cayendo sobre la sesión de camillas a tres metros de distancia aproximadamente de la sesión superior de donde cayo el
trabajador.
TIPO DE LESION (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
ENVENENAMIENTO O INTOXICACION AGUDA O
FRACTURA
ALERGIA
EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO
LUXACION
RELACIONADO CON EL AMBIENTE
TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR,
HERNIA O LACERACION DEL MUSCULO O TENDON SIN ASFIXIA
HERIDA
CONMOCION O TRAUMA INTERNO EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
AMPUTACION O ENUCLEACION (Exclusión o perdida del
EFECTO NOCIVO DE LA RADIACION
ojo)
TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o
LESIONES MULTIPLES
pinchazo y lesión del ojo por cuerpo extraño)
GOLPE, CONTUSION O APLASTAMIENTO HERIDA
QUEMADURA OTROS (Especificar a continuación)
Especifique : Presento inicialmente TRAUMATISMO MULTIPLE en reja costas izquierda, miembro superior
izquierdo, miembro inferior izquierdo y derecho, cadera. Posteriormente en control y seguimiento por parte de
ortopedia, se diagnostico ESQUINCE en el tobillo derecho.
VERIFICAR CON EL FORMATO DE REPORTE DE AT
PARTE DEL CUERPO AFECTADA FORMA DEL ACCIDENTE
Miembros superiores e inferiores y
Caida de 3 mestros de altura y golpeado contra camillas
tronco
4. EVIDENCIAS Y ANTECEDENTES
TESTIGOS
NOMBRE CARGO AREA
SI NO
EL PERSONAL INVOLUCRADO RECIBIO INDUCCIÓN Y ENTRENAMIENTO ESPECIFICO PARA EL
DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD? :
HAY UN PROCEDIMIENTO O INSTRUCTIVO PARA ESTA ACTIVIDAD? : x
HAY NORMAS DE SEGURIDAD PARA ESTA ACTIVIDAD? : x
Sika Colombia x
ESTAN DEFINIDOS LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL? :
S.A.
SON LOS ADECUADOS? : x
SE ESTAN USANDO?: x
OBSERVACIONES:
EL PERSONAL ACCIDENTADO, CUENTA CON CAPACITACIÓN EN AVANZADO TRABAJO SEGURO EN ALTURA, ADEMÁS DE CAPACITACIONES
REALIZADAS POR PARTE DE LA A.R.P. NUESTRA Y LA DEL CONTRATISTA
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2. INVESTIGACION DE ACCIDENTES DE TRABAJO
FECHA: 11 de JULIO de 2012
Accidente No. 1
5. DETERMINACIÓN DE LAS CAUSAS
CAUSAS BASICAS FACTORES DE CAUSAS INMEDIATAS
FACTORES PERSONALES TRABAJO ACTOS INSEGUROS CONDICIONES INSEGURAS
Deficiencias en la
inspección a
Falta de atención a las condiciones del piso o las
periodica a los Fatiga de materiales
vecindades
trabajo ejecutados
Presenta sobre peso por los contratistas
Deficiencia en el
seguimiento y/o Desgastado, sedido de materiales
inspección
Presente deficiencia en la visión
Supervisión
Dilatación de materiales por la
deficiente, Falta de
temperatura o movimiento
manteniemiento
continuo sobre ellos
preventivo
DISEÑO ESQUEMATICO DEL ARBOL DE CAUSALIDAD
Efectos o Circunstancias:
Accidentes de Trabajo en los que el hombre va hacia el material por caida de
nivel, por deterioro de los materiales en zonas de circulación.
Problema:
Falta progarama de manteniniemto preventivo y correctivo de equipos
Causas:
Falta de Revisión de parales, cerchas y camillas
Falta de Instalación de barandas en escaleras provisionales
REGISTRO FOTOGRAFICO - UBICACIÓN DEL LUGAR DEL ACCIDENTE
6. PLAN DE ACCIONES PREVENTIVAS Y/O CORRECTIVAS
ACCION RESPONSABLE FECHA FECHA CUMPL.
Solicitar a nuestro contratista SERNA TORRES
INGENIEROS S.A.S., realizar un programa de Diciembre de 2012
inspecciones periodicas, a los
Programar capacitación con la ARP, sobre
Diciembre de 2012
condiciones seguras de trabajo en altura
OBSERVACIONES COMITÉ PARITARIO
ESTOS ACCIDENTES DE TRABAJO, NOS Firma Presidente FECHA CIERRE
INVESTIGACIÓN
PERMITEN EVITAR FUTUROS ACCIDENTES
SIMILARES O IGUALES A FUTURO EN ESTA DD MM AAAA
OBRA U OTRAS. 31 7 2012
7. RESPONSABLES DE LA INVESTIGACION
RESPONSABLE AREA: REPRESENTANTE DEL COPASO:
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: FIRMA:
COORDINADOR DE AREA: ASESOR DE SALUD OCUPACIONAL :
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: FIRMA:
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