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- 1. Clic para editar título. Clic aquí para editar texto. Clic aquí para editar texto. Ischaemic stroke in HIV-infected patients: a case–control study Comentado por Javier De La Torre Lima A Silva-Pinto, A Costa, R Serrao, A Sarmento and P Abreu. HIV Medicine 2017; 18:214-219
- 2. Introducción • En población con VIH, los eventos cerebrales isquémicos se han investigado principalmente en jóvenes antes del TAR1,2. • Los factores responsables del accidente cerebro-vascular (ACV) isquémico más comunes fueron infecciones, vasculopatía y estados protrombóticos1-3. • Actualmente los pacientes VIH están envejeciendo. En adición a la infección por VIH, los factores de riesgo vascular tradicionales y la toxicidad del TAR pueden contribuir al riesgo de ACV isquémico4,5. 1. Hoffmann M, Berger JR, Nath A, Rayens M. Cerebrovascular disease in young, HIV-infected, black Africans in the KwaZulu Natal province of South Africa. J Neurovirol 2000; 6: 229–236. 2. Patel VB, Sacoor Z, Francis P, Bill PL, Bhigjee AI, Connolly C. Ischemic stroke in young HIV-positive patients in Kwazulu-Natal, South Africa. Neurology 2005; 65: 759–761. 3. Evers S, Nabavi D, Rahmann A, Heese C, Reichelt D, Husstedt IW. Ischaemic cerebrovascular events in HIV infection: a cohort study. Cerebrovasc Dis 2003; 15: 199–205. 4. Sico JJ, Chang CC, So-Armah K et al. HIV status and the risk of ischemic stroke among men. Neurology 2015; 84: 1933– 1940. 5. Benjamin LA, Bryer A, Emsley HC, Khoo S, Solomon T, Connor MD. HIV infection and stroke: current perspectives and future directions. Lancet Neurol 2012; 11: 878–890.
- 3. Objetivo El principal objetivo del presente estudio fue describir la contribución de la infección por VIH, el TAR y los factores de riesgo vascular para la ocurrencia de ACV isquémico o accidente isquémico transitorio (AIT) en pacientes infectados por el VIH que envejecen. Ischaemic stroke in HIV-infected patients: a case–control study. A Silva-Pinto, A Costa, R Serrao, A Sarmento and P Abreu. HIV Medicine (2017), 18, 214-219
- 4. Material y métodos • Estudio casos-controles retrospectivo de pacientes VIH seguidos en un centro. • Pacientes mayores de 18 años con ACV isquémico o AIT diagnosticados entre enero de 2006 y junio de 2014. • Evaluación por un neurólogo o un especialista en accidente cerebrovascular y neuroimagen (TAC o RMN) informada por un neurorradiólogo en la fase aguda. • Registros clínicos revisados por un neurólogo que clasificó de acuerdo a la clasificación de Oxfordshire1, la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)2, la clasificación ABCD2 para AIT3,4 y la escala modificada de Rankin5. • Se clasificaron los ACV y AIT etiológicamente de acuerdo con los criterios TOAST6. 1. Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J, Warlow C. Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction. Lancet 1991; 337: 1521– 1526. 2. Brott T, Adams HP Jr, Olinger CP et al. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale. Stroke 1989; 20: 864–870. 3. Rothwell PM, Giles MF, Flossmann E et al. A simple score (ABCD) to identify individuals at high early risk of stroke after transient ischaemic attack. Lancet 2005; 366: 29–36. 4. Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN et al. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. Lancet 2007; 369: 283–292. 5. van Swieten JC, Koudstaal PJ, Visser MC, Schouten HJ, van Gijn J. Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients. Stroke 1988; 19: 604–607. 6. Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke 1993; 24: 35–41.
- 5. • Los controles fueron pacientes VIH seleccionados aleatoriamente, sin antecedentes de ACV o AIT. • Se recogieron datos clínicos, sociales y demográficos así como factores de riesgo vascular previos [HTA, dislipemia, DM y tabaquismo (anterior o actual)] y las variables relacionadas con el VIH (vía de adquisición, estadio CDC, número de años de infección conocida, número y tipos de TAR, tiempo acumulativo de cada régimen de TAR y cumplimiento). • Laboratorio: colesterol-LDL, colesterol-HDL, triglicéridos, CD4 nadir y CD4 y CV en el evento. • Se utilizó estadística descriptiva y análisis bivariado. Ischaemic stroke in HIV-infected patients: a case–control study. A Silva-Pinto, A Costa, R Serrao, A Sarmento and P Abreu. HIV Medicine (2017), 18, 214-219 Material y métodos
- 6. Resultados • De los 2146 pacientes seguidos, 23 (20 hombres y 3 mujeres) tuvieron un primer ataque isquémico cerebral (82,6% ACV y 17,4% AIT). • La edad media fue 51,26 años (DE 13,85 años). • La mediana de admisión NIHSS fue de 6,50 (IQR 11). • Tres pacientes fallecieron después de la admisión al hospital (tasa de mortalidad del 13%. 1 tenía infarto maligno de arteria cerebral media, y 2 tenían complicaciones infecciosas). Ischaemic stroke in HIV-infected patients: a case–control study. A Silva-Pinto, A Costa, R Serrao, A Sarmento and P Abreu. HIV Medicine (2017), 18, 214-219
- 7. Ischaemic stroke in HIV-infected patients: a case–control study. A Silva-Pinto, A Costa, R Serrao, A Sarmento and P Abreu. HIV Medicine (2017), 18, 214-219
- 8. Ischaemic stroke in HIV-infected patients: a case–control study. A Silva-Pinto, A Costa, R Serrao, A Sarmento and P Abreu. HIV Medicine (2017), 18, 214-219
- 9. Ischaemic stroke in HIV-infected patients: a case–control study. A Silva-Pinto, A Costa, R Serrao, A Sarmento and P Abreu. HIV Medicine (2017), 18, 214-219
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- 11. Limitaciones • Realizado en un solo centro. • Estudio retrospectivo con un pequeño número de casos. • Sesgo resultante de los datos perdidos. • Evaluaciones incompletas. • Casos y controles difieren en la fecha del evento. Ischaemic stroke in HIV-infected patients: a case–control study. A Silva-Pinto, A Costa, R Serrao, A Sarmento and P Abreu. HIV Medicine (2017), 18, 214-219
- 12. Conclusiones • El uso de drogas ilegales, la replicación del VIH y algunos factores tradicionales de riesgo vascular se asocia con la ocurrencia de eventos cerebrales isquémicos. • Cambio de paradigma debido al envejecimiento de los pacientes. Además de controlar la infección por el VIH con TAR, también deben ser abordados los factores de riesgo vascular. Ischaemic stroke in HIV-infected patients: a case–control study. A Silva-Pinto, A Costa, R Serrao, A Sarmento and P Abreu. HIV Medicine (2017), 18, 214-219
Notas del editor
- En la población infectada por el VIH, los eventos cerebrales isquémicos, incluyendo accidente cerebrovascular isquémico y isquemia transitoria (TIA), se han investigado principalmente en jóvenes con SIDA antes de la implementación de la Terapia antirretroviral (TAR) Los factores responsables del accidente cerebro-vascular (ACV) isquémico más comunes fueron infecciones, vasculopatía y estados protrombóticos Actualmente los pacientes infectados por el VIH están envejeciendo. En adición a la infección por VIH, los factores de riesgo vascular tradicionales y la toxicidad del TAR pueden contribuir al riesgo de accidente cerebrovascular isquémico. Como consecuencia, la infección por el VIH y su tratamiento así como su interacción con los factores de riesgo vascular contribuyen a la causa del accidente cerebrovascular y afectan su presentación y manejo
- El principal objetivo del presente estudio fue describir la contribución de la infección por VIH, el TAR y los factores de riesgo vascular para la ocurrencia de accidente cerebrovascular isquémico o AIT en pacientes infectados por el VIH que envejecen. Veremos que no son tan “viejos” pero si se refiere a que no son jóvenes.
- Estudio casos-controles retrospectivo de pacientes VIH seguidos en un centro de Oporto (Portugal). Se incluyeron a todos los pacientes mayores de 18 años con ACV isquémico o TIA diagnosticado entre enero de 2006 y junio de 2014. Todos los pacientes deben haber sido evaluados por un neurólogo o un especialista en accidente cerebrovascular y tenían neuroimagen (TAC o RMN) informado por un neurorradiólogo en la fase aguda. Los registros clínicos fueron revisados por un neurólogo que clasificó de acuerdo a la Clasificación de Oxfordshire: categoriza los ictus en 4 subtipos: total de la circulación anterior, parcial de circulación anterior, lacunares y de circulación posterior ESCALA NIHSS: sirve para cuantificar objetivamente el deterioro causado por un accidente cerebrovascular. El NIHSS está compuesto de 11 ítems, cada uno de los cuales marca una habilidad específica entre 0 y 4 Clasificación ABCD2: es una regla de predicción clínica utilizada para determinar el riesgo de accidente cerebrovascular en los días siguientes a un ataque isquémico transitorio (EDAD, TA, DURACIÓN , DM Y CLÍNCA) Escala modificada de Rankin: Es una escala para medir el grado de discapacidad o dependencia en las actividades diarias de las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular u otras causas de discapacidad neurológica Basándose en la neuroimagen craneal, ecografía doppler carotidea, ecocardiograma, monitorización Holter y otras evaluaciones de laboratorio se clasificaron los ACV y TIA etiológicamente de acuerdo con los criterios TOAST. Esta clasificación distingue 5 tipos según mecanismo etiológico: aterosclerosis, cardioembolico, lacunar, de otras causas y de causa indeterminada
- Los controles (1: 1 emparejados por edad y sexo con cada caso) fueron pacientes VIH seleccionados aleatoriamente (de un total de 2146 pacientes), sin antecedentes de ACV o AIT. Se emparejaron alfabéticamente mediante una página web especifica de aleatorización Se recogieron datos clínicos, sociales y demográficos asi como factores de riesgo vascular previos [Hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes mellitus y tabaquismo (anterior o actual)] y las variables relacionadas con el VIH [vía de adquisición estadio CDC), número de años de infección conocida, número y tipo de TAR, tiempo acumulativo en cada régimen de TAR y cumplimiento]. En cuanto a datos de laboratorio se recogieron: colesterol- LDL, colesterol HDL, triglicéridos, CD4 nadir y CD4 y CV en el evento. Se utilizó estadística descriptiva y análisis bivariado
- De los 2146 pacientes seguidos, 23 (20 hombres y 3 mujeres) tuvieron un primer ataque isquémico cerebral (82,6% ACV y 17,4% AIT). La edad media fue 51,26 años (DE 13,85 años). La mediana de admisión NIHSS fue de 6,50 (IQR 11). Tres pacientes fallecieron después de la admisión al hospital (tasa de mortalidad del 13%. 1 tenía infarto maligno de arteria cerebral media, y 2 tenían complicaciones infecciosas). El concepto de «infarto cerebral maligno» es un tipo muy específico de ictus isquémico, caracterizado por afectar usualmente el territorio completo de la arteria cerebral media (ACM), y causar efecto de masa secundario a edema predominantemente citotoxico y evolución clínica es casi siempre catastrófica
- Aquí vemos la clasificación de los eventos isquémicos cerebrales en los pacientes VIH 8 pacientes presentaron un síndrome lacunar, 5 pacientes con síndrome de circulación anterior total y el resto con síndromes de circulación anterior parcial y de circulación posterior (tres cada uno). La etiología del accidente cerebrovascular basándose en la clasificación TOAST mostro una alta prevalencia de oclusión de pequeños vasos (Siete pacientes), seguido por aterosclerosis de arteria grande y cardioembolismo (cuatro cada uno). Dos pacientes fueron clasificados como otra etiología (endocarditis y vasculopatía asociada con el uso de cocaína) y 6. fueron clasificados como de etiología indeterminada (Cinco con una evaluación incompleta).
- En cuanto a las características de la infección por VIH en ambos grupos, la mediana de células CD4 de los casos en el momento de la enfermedad isquémica cerebral fue de 273,50 células. Sin embargo, el 30% tenían CD4<200 células y el 50% CD4 entre 200 y500 células. Los casos tenían significativamente CD4 más bajos y cargas virales más altas que los controles. Respecto al factor de riesgo para la adquisición del VIH en los casos, hubo más usuarios de drogas y un menor número de pacientes con riesgo heterosexual, siendo diferencias estadísticamente significativas, al igual que con uso activo de drogas: hubo un mayor número de consumidores de cocaína y Heroína en los casos. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en la estadificación del VIH de los CDC , el nadir del recuento de CD4 y el tiempo acumulado de infección por VIH hasta el evento
- En cuanto al TAR, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los casos y los controles ni en el número de regímenes de TAR, ni en cumplimiento del tratamiento ni en tiempo con TAR hasta el evento. Tampoco en el tiempo hasta el evento de cada tipo de TAR (análogos, no análogos, inhibidores de la proteasa e Inhibidores de integrasa).
- Con respecto a los factores de riesgo vascular, encontramos diferencias estadísticamente significativas entre casos y controles en las frecuencias de la diabetes y del tabaquismo, que eran mayores en los casos y en la concentración de colesterol HD que era menores. No hubo diferencias en las frecuencia de hipertensión, colesterol total, colesterol LDL o triglicéridos.
- Esta realizado en un solo centro Estudio retrospectivo con un pequeño número de casos. Debido al pequeño tamaño muestral, no se realizó análisis multivariante. Pero es verdad, como explican los autores, que son muy escasos en la literatura los estudios que han comparado pacientes VIH con y sin ictus El sesgo resultante de los datos perdidos es posible; sin embargo los autores argumentan que la potencial clasificación errónea del accidente cerebrovascular fue superada por la inclusión de los casos evaluados por un neurólogo o un especialista en ictus y una evaluación neurorradiológica en la fase aguda. En cuanto a la evaluación etiológica, cinco casos tenían evaluaciones incompletas. Sin embargo, los autores comentan que la tasa de evaluación es similar a la de otros estudios. Casos y controles difieren en la fecha del evento. Esto puede haber sido una causa de sesgo a medida que los pacientes y el conocimientos sobre prevención y manejo podría haber sido diferente. Sin embargo, el equipo y las estrategias de gestión médica se mantuvieron estables y los autores creen que esto no influye en los resultados
- En el presente estudio de centro único, encontramos asociado a la ocurrencia de eventos cerebrales isquémicos el uso de drogas ilegales, la replicación del VIH (CD4 bajos y CV elevada) y algunos factores tradicionales de riesgo vascular (DM, tabaquismo y HDL bajo). El paradigma del cuidado de los pacientes infectados por el VIH está cambiando, debiendo abordarse las enfermedades concomitantes en pacientes de mas edad, incluyendo las enfermedades cerebrovasculares. Además de controlar la infección por el VIH con TAR, también deben ser abordados los factores de riesgo vascular.