Evaluación cardiovascular

1. Valoración Cardiovascular
para cirugía no cardiaca
DRA ISABEL JARA

2. INTRODUCCIÓN
200 millones de personas en todo el mundo se someten a cirugía no
cardíaca
Arsalan Rafiq.División de Cardiología, Departamento de Medicina, Bronx-Lebanon Hospital Center, Bronx,
NY, EE. UU. 2Medicina interna, Escuela de Medicina Icahn en Mount Sinai, Nueva York, NY, EE. UU.2017
Mayores de 40 años→ infarto de
miocardio perioperatorio en el 1,4 %
y muerte cardíaca en el 1%.
Con enfermedad cardiovascular subyacente
incluida la enfermedad arterial periférica o
el accidente
cerebrovascular
*Alta incidencia de enfermedad
arterial coronaria significativa
-Disfunción sistólica del VI.
Los factores fisiológicos asociados
con la cirugía predisponen a la
isquemia miocárdica, más
pronunciada en pacientes con
enfermedad coronaria.

3. Evaluación del riesgo
Pacientes Programados Evento cardíaco perioperatorio
¿Cuáles son los factores de riesgo cardíaco
subyacentes que podría tener antes de
someterse a una cirugía no cardíaca?
¿Tal evaluación cardíaca cambiará el manejo del
paciente?
¿Aplazará la cirugía por completo a favor de
resolver la enfermedad cardíaca del paciente?
¿Cuál será el curso de manejo en el
postoperatorio?
Steven L. Cohn, MD, MACP, SFHM, Lee A Fleisher, MD. Evaluación del riesgo cardíaco previo a la cirugía no cardíaca. Uptodate 2021

4. Evaluación inicial del paciente y estratificación del
riesgo
Los pacientes de muy alto riesgo y los que se someten a cirugía de emergencia o urgencia se abordan de manera algo diferente.
El procedimiento en el que hay
un tiempo mínimo o nulo para
la evaluación clínica →para
salvar una vida o
una extremidad. procedimiento
procedimiento emergente.
llevado al quirófano dentro
de las 6 horas
procedimientos urgentes:
tiempo limitado para la
evaluación clínica antes de un
procedimiento para salvar una
vida o una extremidad. Esto
implica entre 6 y 24 horas
un procedimiento
electivo es aquel que puede
demorarse hasta 1 año
Steven L. Cohn, MD, MACP, SFHM, Lee A Fleisher, MD. Evaluación del riesgo cardíaco previo a la cirugía no cardíaca. Uptodate 2021

5. Infarto de miocardio
reciente (60 días)
Angina inestable
IC Descompensada
Enfermedad valvular
hemodinámicamente
importante
PACIENTE
Muy alto riesgo emergencia o
urgencia
infarto de miocardio perioperatorio
fibrilación ventricular o paro cardíaco
primario, bloqueo cardíaco completo y
muerte cardíaca.
Cardiólogo
Mayor riesgo de un
evento cardiovascular
perioperatorio,
el beneficio de proceder
con la cirugía supera
el riesgo de esperar para
realizar pruebas
adicionales
Los procedimientos para salvar extremidades no
requieren ninguna evaluación cardíaca
ya que el tiempo es de importancia crítica. Por lo
Directamente al quirófano
Steven L. Cohn, MD, MACP, SFHM, Lee A Fleisher, MD. Evaluación del riesgo cardíaco previo a la cirugía no cardíaca. Uptodate 2021

6. Diego Escarraman Martinez. Manual Valoración Preoperatoria. Ventilación Mécanica.. Estado de México, Marzo 2021

7. RIESGO ASOCIADO A TIPO DE CIRUGIA
Steven L. Cohn, MD, MACP, SFHM, Lee A Fleisher, MD. Evaluación del riesgo cardíaco previo a la cirugía no cardíaca. Uptodate 2021

8. Escala de Glance
 Modificada en el 2012,
 Tipo de cirugía, aunque los factores
específicos del paciente son más
importantes para la predicción del
riesgo cardíaco.
 Cálculo aproximado del riesgo de
muerte cardiovascular e infarto al
miocardio (IM) a los 30 días
basada solo en la intervención
quirúrgica específica y sin tener en
cuenta las comorbilidades.
Diego Escarraman Martinez. Manual Valoración Preoperatoria. Ventilación Mécanica.. Estado de México, Marzo 2021

9. En el momento de la evaluación preoperatoria inicial:
Palpitaciones
angina,
disnea,
síncope
Antecedentes de enfermedad cardíaca, incluida
enfermedad isquémica, valvular o cardiomiopátia,
Antecedentes de hipertensión, diabetes. ,
enfermedad renal crónica
y enfermedad vascular cerebral o arterial periférica.
Steven L. Cohn, MD, MACP, SFHM, Lee A Fleisher, MD. Evaluación del riesgo cardíaco previo a la cirugía no cardíaca. Uptodate 2021

10. En el momento de la evaluación preoperatoria inicial:
El examen físico debe centrarse
en el sistema cardiovascular
Palpación
Auscultación
TA
El examen físico debe centrarse en el
sistema cardiovascular
Evidencia de insuficiencia cardíaca o un
soplo sospechoso de enfermedad cardíaca
valvular hemodinámicamente significativa
Steven L. Cohn, MD, MACP, SFHM, Lee A Fleisher, MD. Evaluación del riesgo cardíaco previo a la cirugía no cardíaca. Uptodate 2021

11. Predictores clínicos
Cirugía general mayor
Cirugía vascular mayor
Neurocirugía mayor
Edad >65 años
Enfermedad
coronaria
reciente de
alto riesgo
Historia de
enfermedad
vascular
periférica
Historia de
insuficiencia
cardiaca
ICTUS
EPOC
Cirugía
urgente/emer
gencia
Cáncer activo
S.D. Kristensen, J. Knuuti, A. Saraste, S. Anker, H.E. Bøtker, S. de Hert, et al. ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular
assessment and management; of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA).

12. Estado/capacidad funcional:
Se asocia positivamente con los resultados
posoperatorios
capacidad funcional del corazón.
Un breve conjunto de preguntas. Los
equivalentes metabólicos (MET) son la forma en
que se expresa el estado funcional.
Steven L. Cohn, MD, MACP, SFHM, Lee A Fleisher, MD. Evaluación del riesgo cardíaco previo a la cirugía no cardíaca. Uptodate 2021

13. TABLA 4. ACTIVIDADES DIARIAS Y VALORES ASOCIADOS DE EQUIVALENTE METABÓLICOS (MET).
El estado funcional se puede expresar en equivalentes
metabólicos (1 MET se define como 3,5 ml de consumo de
O2/kg por minuto, que es el consumo de oxígeno en reposo
en una posición sentada).
Se cree que la capacidad de
alcanzar cuatro MET de actividad sin síntomas es un buen
indicador de pronóstico
Diego Escarraman Martinez. Manual Valoración Preoperatoria. Ventilación Mécanica.. Estado de México, Marzo 2021

14. TABLA 4. ACTIVIDADES DIARIAS Y
VALORES ASOCIADOS DE EQUIVALENTE
METABÓLICOS (MET).
Índice de
Actividad de Duke
Diego Escarraman Martinez. Manual Valoración Preoperatoria. Ventilación Mécanica.. Estado de México, Marzo 2021

15. En caso de cirugía no cardíaca urgente o electiva, el siguiente
paso es:
Cálculo del riesgo de morbilidad cardíaca perioperatoria
Índice Revisado de Riesgo Cardíaco
Diego Escarraman Martinez. Manual Valoración Preoperatoria. Ventilación Mécanica.. Estado de México, Marzo 2021

17. CALCULADORA PARA INFARTO AL MIOCARDIO Y PARADA CARDÍACA DE GUPTA
Diego Escarraman Martinez. Manual Valoración Preoperatoria. Ventilación Mécanica.. Estado de México, Marzo 2021

18. Clasificación de Killip Para Infarto Agudo
al Miocardio
Cuanto más alta es la clase Killip en el momento de la
presentación del IAM, mayor es el riesgo de mortalidad
para el paciente intrahospitalaria, a los 6 meses y al año

19. PRUEBAS CARDÍACAS PREOPERATORIAS AUXILIARES:
Recomendaciones
CAD conocida, enfermedad arterial
periférica, arritmia
significativa, enfermedad cerebrovascular
u otras enfermedades cardíacas
estructurales
Información pronostica de la
morbimortalidad a corto y largo plazo
Comparar - postoperatoriamente
No está indicada en el paciente
perioperatorio únicamente debido a la
cirugía si no hay otra indicación
Disnea o en pacientes con insuficiencia
cardíaca (IC) con disnea que empeora - evaluar
la función del ventrículo izquierdo (VI) antes de
la operación. Sin embargo, no se recomienda la
evaluación de rutina de la función del VI antes
de la operación
Steven L. Cohn, MD, MACP, SFHM, Lee A Fleisher, MD. Evaluación del riesgo cardíaco previo a la cirugía no cardíaca. Uptodate 2021

20. MARCADORES BIOQUÍMICOS PARA RIESGO CARDÍACO
Péptido natriurético cerebral
De la familia de los NP el BNP es
es el que más interés ha
despertado. Secretado por los
mocitos principalmente del
ventrículo izquierdo
una sobrecarga de volumen,
sobrecarga de presión o hipoxia
el NT-proBNP tiene una vida
media de 80 - 120 minutos y se
elimina por vía renal
sobre la respuesta adaptativa al
estrés cardíaco, limitando la
hipertrofia miocárdica al inhibir
la secreción de renina y
angiotensina por lo que
aumenta la natriuresis y uresis,
provoca vasodilatación
periférica y aumento de la
permeabilidad endotelial.
Normalmente el BNP no se
expresa en el miocardio de
pacientes sanos por lo que es
mas específico para evaluar
complicaciones cardíacas.
Steven L. Cohn, MD, MACP, SFHM, Lee A Fleisher, MD. Evaluación del riesgo cardíaco previo a la cirugía no cardíaca. Uptodate 2021

21. Valoración perioperatoria del paciente para cirugía no cardiaca
S.D. Kristensen, J. Knuuti, A. Saraste, S. Anker, H.E. Bøtker, S. de Hert, et al. ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular
assessment and management; of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA).

22. CONCLUSIONES
 Todos los pacientes programados para someterse a una cirugía no cardíaca deben
tener una evaluación del riesgo de un evento cardíaco perioperatorio
cardiovascular.
 La identificación de los factores de riesgo se deriva de la historia y el examen
físico; el tipo de cirugía propuesta influye en el riesgo de evento cardíaco
perioperatorio
 Obtenemos un electrocardiograma (ECG) en pacientes con enfermedad cardíaca
(excepto en aquellos que se someten a cirugía de bajo riesgo) en gran parte para
tener una línea de base.
 solo realizamos una evaluación cardíaca adicional (ecocardiografía, prueba de
esfuerzo o ambulatorio de 24 horas).

23. VALORACIÓN CARDIOVASCULAR EN PACIENTE CON
PATOLOGIA CARDIACA
 PACIENTES CON ANTICOAGULANTES ORALES
anticoagulantes exógenos
Acción directa No antagonistas de la vitamina K,
como el dabigatrán, apixabán, rivaroxabán,
betrixaban y edoxabán
(heparina No fraccionada) o subcutánea
(heparinas de bajo peso molecular),
los anticoagulantes orales (ACOs) antagonistas de
la vitamina K (AVK) como fenprocumon, el
acenocumarol, la warfarina
Altamirano Muñoz, Carrión Tamariz. Nuevos anticoagulantes orales: consideraciones anestésicas
perioperatorias Universidad Central del Ecuador. Quito

24. PACIENTES CON ANTICOAGULANTES ORALES
los inhibidores de la
enzima epóxido
reductasa de vitamina K
inhibidores directos de
la trombina
los inhibidores del factor
Xa
acenocumarol argatroban apixabán,
fenprocumon dabigatrán rivaroxabán
warfarina betrixaban
edoxabán
Antagonizan competitivamente la
trombina, inhibiendo tanto su fracción
soluble como la unida a fibrina
inhiben al FXa, parte del complejo
protrombinasa (FXa-FV) y al FXa
asociado a trombina
Altamirano Muñoz, Carrión Tamariz. Nuevos anticoagulantes orales: consideraciones anestésicas
perioperatorias Universidad Central del Ecuador. Quito

25. PACIENTES CON ANTICOAGULANTES ORALES
Bajo riesgo Alto riesgo Reinicio
Los inhibidores del
factor Xa
(apixabán,
rivaroxabán,
betrixaban, edoxabán)
1 día antes del
procedimiento
quirúrgico
2 días antes del
procedimiento
quirúrgico
6h después de la
intervención
inhibidores directos
de la trombina
dabigatrán
FG: >50ml/min
un día antes del
procedimiento
Si es < 50ml/min
suspenderá 2 días
antes.
FG: >50ml/min→2
días antes.
Si es < 50ml/min
suspenderá 4 días
antes.
6 días para iniciar la
medicación y 6 h
entre la retirada de
catéter neuroaxial y la
siguiente dosis
inhibidores de
vitamina K
alrededor de 3 días
acenocumarol;
warfarina 5 dias,
fluindiona; 7 días
fenprocumón)
=
Altamirano Muñoz, Carrión Tamariz. Nuevos anticoagulantes orales: consideraciones anestésicas
perioperatorias Universidad Central del Ecuador. Quito

26. HEPARINAS
HEPARINA SUSPENDER
heparina de bajo peso
molecular
Dosis bajas
12 h (24 h if CrCl <30 ml
min1)
heparina de bajo peso
molecular
Dosis Altas
24 h (48 h si CrCl <30 ml
min 1)
Heparina no fraccionada
(Dosis Bajas)
200 UI kg 1 día 1 SC 100
UI kg 1 día 1 i.v
4 h 1h – cirugía vascular
Heparina no fraccionada
(Dosis Altas)
6 h si i.v., 12 h si SC
Altamirano Muñoz, Carrión Tamariz. Nuevos anticoagulantes orales: consideraciones anestésicas
perioperatorias Universidad Central del Ecuador. Quito

27. FARMACOS SUSPENDER REINICIAR
Aspirin low
200mgday
NS
Aspirin high 3 A 7 dias 6h
P2Y12 inhibitor
5 a 7 días clopidogrel 0-h clopidogrel 75 mg
Otros Fármacos
Altamirano Muñoz, Carrión Tamariz. Nuevos anticoagulantes orales: consideraciones anestésicas
perioperatorias Universidad Central del Ecuador. Quito

28. GRACIAS………..