Este documento discute la seguridad del paciente en la atención médica. Resalta que los errores son comunes debido a la naturaleza humana y complejidad de la medicina. Propone mejorar la formación, incentivar la notificación anónima de errores y fomentar una cultura de seguridad donde se aprende de los errores para prevenirlos en el futuro. Concluye que aunque los errores son inevitables, no aprender de ellos es imperdonable.

2. ÍNDICE
Antecedentes
Iniciativas internacionales
Propuestas
Conclusiones

3. ¿DE QUÉ HABLAMOS
CUANDO HABLAMOS
DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE?

4. Ausencia o
reducción del
riesgo
de sufrir un daño
innecesario
en el curso de la
atención sanitaria.

5. "Si no puedes hacer
el bien, por lo menos
no hagas daño.
“Primun,non nocere”
HIPÓCRATES
Sigo V a.c, 460 a.c

6. “Puede resultar
sorprendente que lo
primero que haya que
pedirle a un hospital es
que no cause ningún
daño”
Florence Nightingale 1820- 1910

7. ¿LOS PRIMEROS PASOS?

8. 1999
El IOM publica:
“To Err is Human”
1 año:
 -44.000 y 98.000 muertes por
 EM  EAS
 -7.400 muertes por errores de
medicación
 -1 cirugía del lado incorrecto por
día.

9. ¿Es más seguro volar que ingresar a un hospital?

10. ERRORES
DE
MEDICACIÓN
“Cualquier incidente prevenible que
puede causar daño al paciente o dar lugar a
una utilización inapropiada de los
medicamentos, cuando éstos están bajo el
control de los profesionales sanitarios o del
paciente o consumidor.”
Na#onal
Coordina#ng
Council
for
Medica#on
Error
Repor#ng
and
Preven#on
(NCCMERP)

11. LANZAMIENTO DE LA
ALIANZA MUNDIAL
POR LA SEGURIDAD
DEL PACIENTE
(OMS)
!"#$%&'()&*+,*
-.(/012*3445*
1. medicamentos de aspecto o nombre parecidos
2. identificación de pacientes
3. comunicación durante el traspaso de pacientes
4. realización del procedimiento correcto en el lugar del
cuerpo correcto
5. control de las soluciones concentradas de electrólitos
6. asegurar la precisión de la medicación en las
transiciones asistenciales
7. evitar los errores de conexión de catéteres y tubos
8. usar una sola vez los dispositivos de inyección
9. mejorar la higiene de las manos para prevenir las
infecciones asociadas a la atención de salud
"Nueve soluciones para la seguridad del
paciente“
(OMS – Joint Commission on Healthcare
Acreditation Organization, JCHAO)

12. ¿Qué puede suceder
cuando ocurre un
error?

15. NO VER LA REALIDAD .

16. LAS SEGUNDAS
VÍCTIMAS………….
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'(#)*!%'+),-&
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%".1!'+),-&
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Culpa
Humillación
Rabia
Miedo
Negación
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! ("*'*$*)"2$&
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17. ¿Dónde?

19. REPORTES
DE
ERRORES
DE
MEDICACIÓN

20. ¿Por
qué?
LASA
LOOK
ALIKE-­‐SOUND
ALIKE
(SE
PARECEN
A;
SUENAN
COMO)
ETIQUETADO
CONFUSO

24. Habiendo tantos errores para
cometer, no vale la pena cometer el
mismo dos veces.
Bertrand Russell

25. PROPUESTAS

26. FORMACIÓN
Y
DOCENCIA
-­‐TALLER
DE
SEGURIDAD
DEL
PACIENTE
-­‐2014:
CURSO
BREVE
DE
USO
SEGURO
DE
MEDICAMENTOS
INCENTIVACIÓN
AUTOEVALUACIÓN
CUESTIONARIO
DE
AUTOEVALUACIÓN
DE
LA
SEGURIDAD
DEL
SISTEMA
DE
UTILIZACIÓN
DE
LOS
MEDICAMENTOS
EN
LOS
HOSPITALES
-­‐DE
LA
NOTIFICACIÓM
DE
ERRORES
DE
MEDICACIÓN
(ANÓNIMO)

27. Conclusiones

28. “Equivocarse es humano. Ocultar los errores es una estupidez. No
aprender de ellos, imperdonable.”
L.Donaldson Alianza Mundial para
la Seguridad del Paciente
Los errores ocurren en todos los órdenes de la vida porque forman
parte de la condición humana y más aún en una ciencia como la
medicina, compleja, llena de incertidumbres y de fármacos.

29. CULTURA DE SEGURIDAD
Es una cultura en la que toda la organización, los profesionales, los
procesos y los procedimientos de trabajo estén enfocados a
mejorar la seguridad y a aprender de los errores
Comite of Experts on Management of Safety and Quality in Health Care. Glossary of terms related to patient and medication safety – approved
terms. Council of Europe. 2005
Disponible en: http://www.bvs.org.ar/pdf/seguridadpaciente.pdf

31. Si quieres subir una
escalera larga, no mires
hacia ella, mira cada
peldaño.
Leonardo Boff