Este documento describe varios tipos de incidentes relacionados con la seguridad del paciente como fallos en la identificación del paciente, errores en la medicación, caídas, infecciones, etc. Además, analiza factores que contribuyen a los eventos adversos como aspectos relacionados con los pacientes, los profesionales, la comunicación, la formación y el entrenamiento, las tareas, las condiciones de trabajo y los recursos. Finalmente, resalta la importancia de los sistemas de notificación de incidentes para mejorar la seguridad del
Curso virtual de Seguridad del Paciente cuenta los lineamientos dados frente a los procesos de seguridad del paciente, y conscientes de la transversalidad, que ello representa en la gestión diaria del Hospital Centro Oriente
Curso virtual de Seguridad del Paciente cuenta los lineamientos dados frente a los procesos de seguridad del paciente, y conscientes de la transversalidad, que ello representa en la gestión diaria del Hospital Centro Oriente
Equipo de seguridad y protección personal. ¿Qué dice la Norma acerca de los cuidados que los trabajadores deben tomar en el centro de trabajo y el vestuario que deben portar durante su jornada?
El equipo de protección permite prevenir, eliminar o minimizar el riesgo de accidentes en el trabajo. La Norma Oficial Mexicana NOM-017-STPS-2008 nos dice qué equipo de protección personal utilizar durante el trabajo.
Identificación del Paciente. Identificación documentada, gráfica e informática. Prevención de errores con métodos de barrera administrativos y clínicos.
Presentación de una propuesta de pilotaje de uso de Listas de Chequeo en la asistencia sanitaria de casos de emergencia como Infartos, Ictus, Politrauma, Convulsión, Intoxicaciones... Las listas de Chequeo han demostrado aportar confiabilidad a la ejecución de procesos y reducir la variabilidad en la elección de respuestas a problemas en situaciones de estrés o de consecuencias vitales y/o potencialmente catastróficas en caso de olvido o error.
Presentación realizada por Pastora Pérez, del Observatorio para la Seguridad del Paciente, en la I Jornada de coordinación sociosanitaria, celebrada en la Escuela de Salud Pública de Andalucía.
Equipo de seguridad y protección personal. ¿Qué dice la Norma acerca de los cuidados que los trabajadores deben tomar en el centro de trabajo y el vestuario que deben portar durante su jornada?
El equipo de protección permite prevenir, eliminar o minimizar el riesgo de accidentes en el trabajo. La Norma Oficial Mexicana NOM-017-STPS-2008 nos dice qué equipo de protección personal utilizar durante el trabajo.
Identificación del Paciente. Identificación documentada, gráfica e informática. Prevención de errores con métodos de barrera administrativos y clínicos.
Presentación de una propuesta de pilotaje de uso de Listas de Chequeo en la asistencia sanitaria de casos de emergencia como Infartos, Ictus, Politrauma, Convulsión, Intoxicaciones... Las listas de Chequeo han demostrado aportar confiabilidad a la ejecución de procesos y reducir la variabilidad en la elección de respuestas a problemas en situaciones de estrés o de consecuencias vitales y/o potencialmente catastróficas en caso de olvido o error.
Presentación realizada por Pastora Pérez, del Observatorio para la Seguridad del Paciente, en la I Jornada de coordinación sociosanitaria, celebrada en la Escuela de Salud Pública de Andalucía.
Presentación "Sistema de gestión de incidentes de seguridad del Observatorio para la Seguridad del Paciente", realizada por Pastora Pérez Pérez, técnico del Observatorio, en una sesión formativa con el Distrito Sanitario Jaén-Jaén Sur, los días 25 y 26 de abril de 2013.
Concurso organizado por la Estrategia de Seguridad del Paciente de Andalucía, y dirigido a profesionales y ciudadanos, para elegir el cartel que se utilizará en todo el Sistema Sanitario Público el día 5 de mayo para fomentar la higiene de manos y las lucha contra la resistencia a los antibióticos.
Se muestran todos los carteles participantes con sus autores, lugar de trabajo (profesionales) o residencia (ciudadanos) y descripción del cartel presentado.
Implantación de las prácticas de higiene de manos; conciliación de la medicación; listado de verificación de seguridad quirúrgica; y Escala de alerta temprana en pediatría, en el marco del proyecto PaSQ
Determinar los conocimientos sobre higiene de manos de los usuarios; estimar su actitud ante la participación e identificar estrategias para incrementar su implicación.
Presentación realizada por Pastora Pérez, técnico del Observatorio para la Seguridad del Paciente, en la VII Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria, celebrado el 29 de mayo de 2015 en Bilbao.
Objetivo: analizar la tipología y características de los incidentes relacionados con la seguridad del paciente (IRSP) procedentes de atención primaria (AP) recibidos en un sistema de notificación de incidentes regional (SNI) desde su creación en el año 2008.
Método. Estudio descriptivo trasversal. Ámbito de estudio: unidades de gestión clínica (UGC) de AP. Periodo de estudio: diciembre 2008-abril 2015. Fuente de datos: Sistema de notificación de IRSP regional de carácter voluntario, anónimo, confidencial y no punitivo dirigido a profesionales y ciudadanos. Variables: tipo de incidente, daño para el paciente, persona que notifica, gravedad, probabilidad de que ocurra y nivel de riesgo. Análisis: distribución de frecuencias para variables cualitativas y medidas de tendencia central para cuantitativas.
Resultados. En la actualidad, el 88% (n=363) de las UGC de AP de la comunidad autónoma está dado de alta en el SNI. El número de notificaciones reportadas desde su creación es 2054, destacando que el año 2014 se cerró con un promedio de 64,2 notificaciones/mes (un 68% más frente al 2013) y que en el primer cuatrimestre de 2015 se recibió un total de 117. El 31,7% de los IRSP notificados estaba relacionado con el proceso asistencial o procedimiento clínico, el 16,4% con medicación y el 14,5% con procesos administrativos. El 76,1% de las notificaciones no supuso ningún daño o un daño leve en el paciente, en el 20,7% casos supuso un daño moderado y sólo un 3,1% de los casos implicó un daño permanente o por largo tiempo para el paciente e incluso la muerte. En el 9,4% de los IRSP, la persona que notificó no fue un personal sanitario. El 34,2% de los incidentes se consideró de gravedad importante y el 4,4% de gravedad catastrófica. Según los profesionales que notificaron, en el 7,9% de los casos consideraron casi segura la probabilidad de que volviera a ocurrir, probable en el 16,9% y posible en el 45,5%. Por consiguiente, el nivel de riesgo resultó extremo en un 15,6% de los IRSP y alto en el 44%.
Discusión. Desde la implantación del SNI, las notificaciones procedentes de las UGC de AP han registrado una tendencia al alza, alcanzando su pico máximo en el último trimestre del año 2014. La probabilidad de que vuelvan a ocurrir, así como la gravedad y el nivel de riesgo de los incidentes notificados son muy destacables, por lo que debemos seguir insistiendo en fomentar y fortalecer la cultura de la notificación y el análisis de incidentes en atención primaria como garantía de aprendizaje y mejora continua.
Presentación realizada por Pastora Pérez, técnico del Observatorio para la Seguridad del Paciente, en el XII Congreso de la Sociedad Andaluza de Farmacia Hospitalaria, celebrado del 15 al 17 de abril de 2015 en Marbella (Málaga).
Presentación realizada por Pastora Pérez Pérez, técnico del Observatorio para la Seguridad del Paciente de Andalucía, en el XIX Congreso de la Sociedad Andaluza de Calidad Asistencial, celebrado del 19 al 21 de noviembre de 2014 en Granada.
Presentación realizada por Pastora Pérez Pérez, técnico del Observatorio para la Seguridad del Paciente de Andalucía, en el XIX Congreso de la Sociedad Andaluza de Calidad Asistencial, celebrado del 19 al 21 de noviembre de 2014 en Granada.
Presentación realizada por Marta Vázquez Vázquez, técnico del Observatorio para la Seguridad del Paciente de Andalucía, en el XIX Congreso de la Sociedad Andaluza de Calidad Asistencial, celebrado del 19 al 21 de noviembre de 2014 en Sevilla.
Presentación realizada por Vicente Santana López, responsable del Observatorio para la Seguridad del Paciente de Andalucía, en la IX Reunión Internacional "Enfermería basada en el evidencia", el 21 de noviembre de 2013 en Granada.
Presentación realizada por Vicente Santana López, responsable del Observatorio para la Seguridad del Paciente del Andalucía, para la Asociación de Enfermeras de Hospitales de Andalucía (Asenhoa), el 8 de noviembre de 2013 en Granada.
Presentación acerca de la Estrategia para la seguridad del paciente de Andalucía realizada por Marta Vázquez en la Escuela de Salud Pública de Rumanía, en el marco de la Acción Conjunta de la Comisión Europea para la seguridad del paciente y la calidad asistencial (PaSQ). Bucarest (Rumanía), 27 de marzo de 2014.
Presentación realizada por Manuel Herrera-Usagre, técnico de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía, durante el XVIII Congreso de la Sociedad Andaluza de Calidad Asistencial (Sadeca), celebrado en Granada del 20 al 22 de noviembre de 2013.
Presentación "Mobile Application for Personalized Patient Surgical Safety Checklists", realizada por Marta Vázquez, técnico del Observatorio para la Seguridad del Paciente, en el congreso Medicine 2.0, celebrado en Londres los días 23 y 24 de septiembre de 2013.
Presentación "Evaluación de la Estrategia para la seguridad del paciente en el SSPA", realizada por Pastora Pérez Pérez, técnico del Observatorio para la Seguridad del Paciente, en una sesión formativa con el Distrito Sanitario Jaén-Jaén Sur, los días 25 y 26 de abril de 2013.
Presentación "Buenas prácticas con reconocimiento (distintivos)", realizada por Pastora Pérez Pérez, técnico del Observatorio para la Seguridad del Paciente, en una sesión formativa con el Distrito Sanitario Jaén-Jaén Sur, los días 25 y 26 de abril de 2013.
Las buenas prácticas tratadas en esta presentación son la mejora de la higiene de las manos, prácticas seguras en cirugía y control del dolor.
Presentación acerca de la Red de centros y unidades con prácticas seguras, del Observatorio para la seguridad del paciente, realizada por Pastora Pérez Pérez, técnico del Observatorio, en una sesión formativa con el Distrito Sanitario Jaén-Jaén Sur, los días 25 y 26 de abril de 2013.
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Notificación y gestión de incidentes de seguridad en el sistema del Observatorio para la Seguridad del Paciente.
1. Sistema de gestión de incidentes
de seguridad
Observatorio para la Seguridad del Paciente
Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía
Diciembre 2011
2. Fallos en la identificación del paciente
Fallo en la utilización de escalas para la valoración
No establecer necesidades particulares del paciente
No actualización de datos en la historia
Retraso en el diagnóstico
No detección a tiempo de cambios en el estado habitual
Caídas
Aparición de escaras o úlceras por presión
Aspiración broncopulmonar en anciano demenciado
Infección del tracto urinario
Conjuntivitis
Prescripción o administración a paciente equivocado
Omisión de dosis o de medicamento
Error en la hora de administración
Error en la técnica de administración
Estreñimiento secundario a medicación
Hipo- o hiperglucemia por antidiabéticos o insulina
Alteraciones neurológicas por fármacos
Seguridad del
paciente
3. Seguridad del paciente
Conjunto de actuaciones, emprendidas por los profesionales
y organizaciones sanitarias, orientadas a evitar, prevenir o
minimizar el daño producido al paciente y derivado de la
asistencia sanitaria proporcionada.
Lesiones
Sufrimientos
Enfermedades
Discapacidades
Muerte
Lesiones
Sufrimientos
Enfermedades
Discapacidades
Muerte
World Health Organization. World Alliance for Patient Safet. More than words. Conceptual Framework for the International
Classification for Patient Safety, Version 1.1. Technical Report. January 2009. Geneva: World Health Organization (WHO);
2009.
4. Plan de Calidad SNS
Estrategia 8:
Mejorar la seguridad de los pacientes
atendidos en los centros sanitarios del
Sistema Nacional de Salud.
Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Plan de calidad para el
Sistema Nacional de Salud 2010. Madrid: Ministerio de Sanidad, Política
Social e Igualdad; 2010.
5. Plan de Calidad del SSPA
Estrategia para la seguridad del paciente en el SSPA
2011-2014. Sevilla: Consejería de Salud; 2011.
6. Prevalencia
10,11‰
Evitabilidad
70%
11,3%8,5%5,3%6,7%Otros
366
14,5%
15,6%
19,9%
11,7%
29,8%
DUE
536891108Total
3,8%2,5%6,5%Relacionados con los cuidados
1,9%5,1%8,4%Relacionados con infección
1,9%6,4%10,6%
Relacionados con un
procedimiento
32,1%23,4%19,9%
Empeoramiento curso de la
enfermedad base
49,1%57,3%47,8%Relacionados con la medicación
PediatraMédicoTotalesNaturaleza del EA
11,3%8,5%5,3%6,7%Otros
366
14,5%
15,6%
19,9%
11,7%
29,8%
DUE
536891108Total
3,8%2,5%6,5%Relacionados con los cuidados
1,9%5,1%8,4%Relacionados con infección
1,9%6,4%10,6%
Relacionados con un
procedimiento
32,1%23,4%19,9%
Empeoramiento curso de la
enfermedad base
49,1%57,3%47,8%Relacionados con la medicación
PediatraMédicoTotalesNaturaleza del EA
Eventos adversos en Atención Primaria
Estudio APEAS. Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud.
Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.
7. Manual de acreditación de UGC
ES 5 10.09_01 GRUPO I
La Unidad de Gestión Clínica notifica los riesgos y
acontecimientos adversos.
Propósito: La Unidad tiene establecido y aplica un
procedimiento para la notificación de riesgos y
acontecimientos adversos en el que se define qué, cómo,
cuándo y dónde notificar.
ES 5 10.10_01 GRUPO I
La Unidad de Gestión Clínica analiza los acontecimientos adversos y
pone en marcha las actuaciones oportunas para prevenir su nueva
aparición.
Propósito: La información sobre acontecimientos adversos debe servir para
emprender actuaciones dirigidas a impedir su futura aparición. Mediante su
análisis, la Unidad establece estrategias orientadas al rediseño de sus
procesos y procedimientos, que eviten o impidan en el futuro su recurrencia,
monitorizando la efectividad de estas medidas a lo largo del tiempo.
8. Análisis de eventos adversos
A priori. Prospectivo.
• Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE)
Identificar puntos críticos y evitar daños antes de que
aparezcan.
A posteriori. Retrospectivo.
• Estudios epidemiológicos
• Análisis causa raíz (ACR)
Analizar variables asociadas al daño y los factores que
explican el daño producido
9. Causa de los eventos adversos
Adaptado de: Aibar C. La investigación sobre seguridad del paciente: necesidades y perspectivas. Med Clin (Barc).2008;131(Supl 3):12-7
10. La persona: causa de eventos adversos
Los individuos se equivocan porque son:
Olvidadizos
Despistados
Indolentes
Malos profesionales
Poco inteligentes
Los errores son la causa de los efectos adversos
La estrategia de actuación es culpabilizar y castigar
Identificar a los culpables
Señalarlos
Adiestrarlos o readiestrarlos
Emprender acciones disciplinarias
Eliminarlos
Seguridad del paciente y prevención de efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria. Tutorial en línea.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Disponible en: http://www.seguridaddelpaciente.es/
11. El sistema: causa del error
Las personas fallan
Los errores son esperables / previsibles /evitables
Los errores se facilitan o son consecuencia de:
Entorno asistencial
Procesos y procedimientos que se aplican
La estrategia de actuación es analizarlos y aprender sobre los mismos:
Identificar el suceso
Reparar el daño
Buscar las causas profundas en el sistema
Rediseñar el sistema en función del análisis realizado
Seguridad del paciente y prevención de efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria. Tutorial en línea.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Disponible en: http://www.seguridaddelpaciente.es/
12. Factores contribuyentes
PacientesPacientes ProfesionalesProfesionales
Tareas a
desarrollar
Tareas a
desarrollar ComunicaciónComunicación
Equipo y
sociales
Equipo y
sociales
OtrosOtrosOrganizativos
y estratégicos
Organizativos
y estratégicos
Condiciones
de trabajo
Condiciones
de trabajo
Equipamiento
y recursos
Equipamiento
y recursos
Formación y
entrenamiento
Formación y
entrenamiento
Evento
Adverso
Edad
Gravedad
Comorbilidad
Nivel
socioeconómico
Familia
Creencias
Problemas
personales
Salud física/mental
Personalidad
Relaciones laborales
Falta de motivación
Carga de trabajo
Tareas definidas
Guías,
procedimientos
Normas, protocolos
Accesibilidad,
existencia, utilización
Consensuado
Difusión de la
información
Ambigua confusa
Con retraso
Entre profesionales,
turnos, niveles
Con el paciente y la familia
Nº profesionales
Estructura
Consistencia
Liderazgo, Gestión
Relaciones
Apoyo
administrativo
Plan de acogida
Supervisión
Actualización
Entrenamiento
Formación
Competencias
Manejo
Conservación
Almacenaje
Mantenimiento
Diseño
Disponibilidad
Iluminación
Ruido
Temperatura
Espacio
Limpieza
Arquitectura
Subcontratas
Prioridades
Cultura de
seguridad
Organigrama
Recursos
económicos
Interrupciones
….
Verbal y escrita
Estudio EARCAS: Eventos adversos en residencias y centros asistenciales sociosanitarios.
Madrid: Ministerio de Sanidad Política Social e Igualdad; 2011.
13. Pacientes:
Aspectos relativos al paciente que sufre el incidente o el evento adverso (EA)
Edad, complejidad clínica (comorbilidad, gravedad,..), creencias, lenguaje y comunicación
con paciente y familia, problemas familiares, nivel socioeconómico,…
Profesionales:
Aspectos únicos y específicos de todos los profesionales involucrado en el incidente o EA
Problemas personales y familiares, problemas domésticos, salud física y mental, aspectos
de la personalidad (actitudes y conductas en relación a los riesgos) discapacidades,
relaciones laborales, estrés, precariedad laboral, falta de motivación, carga de trabajo,…
Comunicación:
Aspectos relacionados con la comunicación en todas sus formas: escrita, verbal y no verbal.
Difusión de la información, ambigüedad, confusión, retrasos, falta de estandarización,..
Comunicación con el paciente, entre el equipo, entre servicios, entre niveles asistenciales,
entre centros
La seguridad del paciente en 7 pasos. Agencia Nacional para Seguridad del Paciente (NPSA). Reino Unido.
Madrid: Agencia de Calidad. Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005.
14. Formación y entrenamiento
Aspectos relacionados con la disponibilidad y calidad de los programas formativos o de
entrenamiento a disposición del personal.
Competencia profesional, formación, entrenamiento, actualización, desconocimiento de las
tareas, existencia de plan de acogida, supervisión de tareas, formación en trabajo en equipo,
formación en situaciones de emergencias …
Tareas a desarrollar:
Aspectos que facilitan el desarrollo seguro y efectivo de las funciones relacionadas con los
procesos sanitarios (políticas, directrices y documentos).
Guías, procedimientos, normas y protocolos (existencia, accesibilidad y utilización de los
mismos, sencillez, actualización, consenso de aplicación, control del cumplimiento),
asignación precisa de tareas,..
Condiciones de trabajo
Aquellos factores que afectan a la capacidad de trabajar en condiciones óptimas en el puesto
de trabajo.
Diseño arquitectónico, limpieza insuficiente, falta de espacio, ruido, interrupciones, calor o frío
excesivo, iluminación, equipamiento disponible, diseño y mantenimiento de equipos y
dispositivos,…
La seguridad del paciente en 7 pasos. Agencia Nacional para Seguridad del Paciente (NPSA). Reino Unido.
Madrid: Agencia de Calidad. Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005.
15. Equipamiento y recursos
Aspectos relacionados con el equipamiento y su utilización y los recursos tanto humanos
como materiales para proporcionar la atención requerida.
Equipamiento disponible, diseño, usabilidad y mantenimiento de equipos y dispositivos,
almacenaje adecuado, instrucciones de manejo (legibilidad, idioma, claridad),…
Equipo y factores sociales
Aspectos que pueden afectar la cohesión y forma de trabajar de un equipo.
Nº de profesionales, estructura del equipo (consistencia, liderazgo, estilo de gestión, respeto a
miembros jóvenes, acatamiento al líder, definición de responsabilidades,…), relaciones y
conflictos entre el grupo, relaciones con otros equipos asistenciales, carga de trabajo, apoyo
administrativo,…
Organizativos y estratégicos
Factores adquiridos o propios de la organización.
Limitaciones económicas, estructura organizativa, cultura de seguridad, prioridades,
profesionales, recursos económicos disponibles, externalización y subcontratas de servicios,
predominio de “lo administrativo” sobre “lo clínico”
La seguridad del paciente en 7 pasos. Agencia Nacional para Seguridad del Paciente (NPSA). Reino Unido.
Madrid: Agencia de Calidad. Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005.
16. Sistemas de notificación de incidentes
Propósito:
• Conocer los problemas más frecuentes
• Aprender de los errores
• Evitar que vuelvan a producirse
Tipos:
• Obligatorios: búsqueda de responsabilidad
• Voluntarios: identificación de áreas o elementos de
mejora a implementar en la organización
¿Qué?
¿Cómo?
¿Por qué?
17. Características
• Anónimo
• No punitivo
• Confidencial
• Independiente de cualquier autoridad
• Analizado por expertos que conocen el contexto clínico
• Útil para la prevención y aprendizaje
• Ágil (tiempos de respuesta)
• Orientado a los sistemas
18. Ventajas
• Contribuyen a la estandarización de EA
• Identifican puntos débiles del sistema
• Permite analizar las causas
• Aumenta la cultura de seguridad
• Facilita el compromiso de los profesionales
• Feed back estimula la participación de los profesionales
• Reducen el daño a los pacientes y profesionales y los
costes a la organización
19. Inconvenientes
Infranotificación:
• No percepción del beneficio
• Aumenta la carga de trabajo
• Pérdida de reputación
• Desaprobación del resto del equipo
• Preocupación por un posible litigio
• Falta de apoyo
• Falta de conocimiento
• Miedo a medidas disciplinarias
• No merece la pena….
24. f
Tipo de incidente
1. Proceso administrativo
2. Proceso asistencial o procedimiento
clínico
3. Documentación
4. Infección asociada a la asistencia
sanitaria
5. Medicación o fluidos intravenosos
6. Sangre y productos sanguíneos
7. Dieta – alimentación
8. Oxigeno – gas- vapor
9. Dispositivos o equipamiento médico
10. Conducta del paciente
11. Accidente del paciente
12. Caídas
13. Infraestructura, edificio o enseres fijos
14. Gestión organizativa
25.
26.
27. Resultados en el paciente
f
Ninguno
Leve: daño mínimo.
El paciente requiere observación extra o tratamiento menor
Moderado: daño a corto plazo.
El paciente requiere un procedimiento o tratamiento adicional
Severo: daño permanente o por largo tiempo
Muerte causada por el incidente
29. Características del incidente
f
Atención primaria, hospitales, centros de
salud mental, consultas médicas, centros
móviles de asistencia sanitaria…
f
Paciente ingresado
Antes del ingreso
Atención al ingreso
Valoración / evaluación
Tratamiento
Alta
Post alta
Transferencia del paciente
Paciente no ingresado
Antes de la visita
Durante la consulta
Después de la consulta
Traslado / transferencia
fAdmisión y documentación clínica, alergología, análisis clínicos,
cirugía, medicina de familia de atención primaria, medicina de
urgencias y emergencias, servicios administrativos…
31. Factores contribuyentes
f
Relacionados con la comprensión, entendimiento o
percepción
Relacionados con la falta de conocimientos o capacidad
para solucionar problemas
Correlación ilusoria
Efecto halo
f
Error técnico en la ejecución (desliz, lapsus, error)
Mala aplicación de una regla apropiada o aplicación
de una regla errónea
Sesgo de revisión o de confirmación
f
Distracción, desatención
Cansancio, fatiga, agotamiento
Exceso de confianza
Incumplimiento de normas
Quebrantamiento de la rutina
Conducta de riesgo
Imprudencia
Problemas con el uso/abuso de sustancias
Sabotaje, acto criminal
f
Tipo de comunicación (escrita, verbal)
Dificultades para el lenguaje
Alfabetización en salud
Con el personal, con el paciente
32. f
Entorno físico, infraestructura
Distancia del servicio, lejanía
Evaluación de riesgos, evaluación de seguridad
Regulaciones, requisitos
f
Protocolos, políticas, procedimientos, procesos
Cultura, decisiones organizativas
Disciplina, servicio
Organización de los equipos de trabajo
Plan de catástrofes, emergencias
Recursos, carga de trabajo
33. Factores atenuantes
f
Pedir ayuda
Tratamiento, cuidado o asistencia realizada
Derivación del paciente
Información o educación proporcionada al paciente
Pedir disculpas
f
Adecuada supervisión
Adecuado trabajo en equipo
Comunicación efectiva
Asistido por la persona pertinente
Educado por la persona pertinente
Cuestión de azar, casualidad o suerte
f
Disponibilidad de protocolos efectivos
Gestión, disponibilidad y accesibilidad de productos,
equipos o dispositivos
Error de documentación corregido
f
Medidas de seguridad, entorno físico
Gestión, implantación de estrategia de control de la infección
Corrección de agente terapéutico erróneo
Corrección de error en el equipamiento utilizado
34. Detección
f
Profesional sanitario
Otros profesionales del sector sanitario
Personal de los servicios de emergencias
Pacientes, familiares, cuidadores, voluntarios
Otros
f
Reconocimiento del error
Por cambio en el estado del paciente
Por alarma de maquinaria, sistema, cambio en el
medio ambiente
Por audit, revisión, recuento
Por evaluación de riesgos proactiva
35. Resultados para la organización
f
Daños a la propiedad
Incremento en la asignación de recursos al
paciente
Atención a los medios de comunicación
Reclamación formal
Daños en la reputación
Implicaciones legales
Otros
36. Medidas de mejora
f
Atención de la enfermedad o trastorno
Atención de la lesión
Atención de la incapacidad
Compensación (indemnización)
Proporcionar información transparente, pedir disculpas
f
Gestión de los medios de comunicación (relaciones públicas)
Gestión de la reclamación
Gestión de la demanda o del riesgo de demanda
Gestión del estrés, asesoramiento psicológico al personal
Mediación, reconciliación
Cambio de cultura
Formación
37. Medidas adoptadas para reducir el riesgo
f
Proporcionar atención, ayuda adecuada
Proporcionar educación al paciente
Proporcionar protocolos de apoyo a la toma de decisiones
Proporcionar equipos de monitorización
Proporcionar ayuda en la administración de
medicamentos
f
Formación
Orientación
Supervisión, ayuda
Estrategias para gestionar la fatiga
Disponibilidad de listas de verificación,
protocolos o políticas
Número o tipo adecuado de personal
f
Adecuación del entorno físico a las necesidades
Establecimiento de acuerdo para el acceso a los servicios
Realización de evaluación de riesgos, análisis causa-raíz
Cumplimiento de las normas, requisitos, códigos de práctica en uso
Mejora en la orientación, liderazgo
Adecuación del personal a las tareas o técnicas
Mejora de la cultura de seguridad
Provisión de equipos, material
Instrucciones
Auditorias regulares
40. Registrar nuevos incidentes
Extraer estadísticas
Acceder a los incidentes notificados
Analizar incidentes
Identificar acciones de mejora
Compartirlas
f
41.
42. fGenerar el informe del incidente
Editar el contenido del incidente
Gestionar el incidente
¿Por qué ocurren?
Los errores de la personas son la causa de los eventos adversos. Errores activos
El sistema es la causa de que se produzcan errores. Condiciones latentes