Este documento discute tres puntos clave sobre la seguridad del paciente: 1) Los profesionales sanitarios, los pacientes y el sistema de atención médica son determinantes de la seguridad del paciente. 2) Se cometen errores cuando los profesionales no aplican correctamente sus conocimientos o cuando hay fallos en el sistema. 3) Es importante analizar los errores para aprender de ellos en lugar de culpar a individuos, y mejorar los sistemas para prevenir errores en el futuro.

1. Seguridad del paciente y prevención de Eventos
Adversos relacionados con la asistencia sanitaria
2
Los determinantes de la seguridad
del paciente: el sistema, los
profesionales y los pacientes.

2. Este material es propiedad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad. Fue encargado a la Universidad de Zaragoza en el marco del
contrato nº 201607CM0015.
Autores: Carlos Aibar-Remón (Universidad de Zaragoza) y Jesús M. Aranaz-
Andrés (Hospital Ramón y Cajal de Madrid).

3. Y unas frases para la reflexión
“Todos podemos caer en el error, pero sólo los necios perseveran en
él”.
Marco Tulio Cicerón (106 -43 AC)
"Errar es humano, pero más lo es culpar de ello a otros"
Baltasar Gracián (1601– 58)
• “Es imposible evitar todos los errores. Nuestro deber es hacer todo
lo posible por evitarlos. Debemos ser conscientes de la dificultad
que esto encierra. El principio básico para evitar equivocaciones es
aprender de nuestros propios errores. Intentar ocultarlos es el
pecado más grande que existe. Debemos estar al acecho para
detectar errores, especialmente los propios, con la esperanza de
ser los primeros en hacerlo".
Karl Popper (1902-94)

4. Cuestiones para el debate
• ¿Qué tipos de errores se comenten en la práctica
clínica?
• ¿Cómo actuamos cuando cometemos un error?
• ¿Qué sentimos cuando nos equivocamos?
• ¿Cómo actuamos cuando alguien comete un error?
• ¿Debemos comentar los errores? ¿Con quiénes?
• ¿Qué factores contribuyen a que sea más probable
equivocarse?
• ¿Qué podemos hacer para evitarlos?

5. Un silogismo hipotético
• Equivocarse es humano
y
• los profesionales sanitarios
son humanos
entonces
• los profesionales sanitarios
se equivocan
… y todavía más en
determinadas situaciones
• Si A es igual a B
y
• B es igual a C
entonces
• A es igual a C

6. Error
• Hecho de no llevar a cabo una acción prevista
según se pretendía o de aplicar un plan incorrecto.
• Tres usos habituales del término error:
• El error como causa de …
• El error como consecuencia de …
• El error como hecho en si mismo.

7. Clasificación de los errores
• Según la acción y el momento.
• En relación con los aspectos psicológicos que se
ven implicados.
• Por la gravedad de sus consecuencias.
• En dependencia del proceso asistencial.
• En relación con los factores que han podido
contribuir a su aparición.

8. • Ignorancia:
• Falta de ciencia, de letras y noticias, general o particular.
• En definitiva falta de información y conocimiento.
• En general: tolerada.
• Ineptitud:
• Impericia, inhabilidad, falta de aptitud o de capacidad.
• No aplicar los conocimientos y habilidades de forma consecuente y
correcta (Gawande).
• En general: muy mal vista.
Qué determina que las cosas se hagan bien
y en su momento

9. SI
Tipos de errores comunes
¿Había voluntad
previa de hacer...?
EXITO
¿Lograron el objetivo
deseado?
¿Se desarrollaron las
actividades según lo
planeado?
¿Sabíamos lo que
debíamos hacer?
SÍ
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
Conocimiento insuficiente
Falta de entrenamiento
Acciones no intencionales:
- Olvidos o fallos de memoria
-Despistes por falta de atención
- Lapsus o descuidos
Acciones intencionales erróneas
Transgresión de las normas

10. Errores comunes sobre los errores
• Los cometen los malos profesionales.
• Siempre tienen malas consecuencias.
• Son aleatorios y muy variados:
• Las posibilidades de equivocarse son infinitas.
• … pero algunos errores son muy comunes.
• Es más fácil cambiar las personas que las situaciones.

11. La responsabilidad profesional
• Responsabilidad deontológica:
• Ante la sociedad.
• Ética y buena práctica.
• Responsabilidad legal:
• Cumplimiento de las normas legales que regulan el ejercicio
profesional.
• CIVIL:
• incumplimiento de obligaciones médico sanitarias que han ocasionado
daño.
• PENAL:
• conducta delictiva.
• ADMINISTRATIVA:
• infracción administrativa.
Criado M. Error médico: evitable e inevitable. Med Clin (Barc) 2000; 115: 137-140

12. Error y responsabilidad profesional
Se precisa que exista:
1. Una causa generadora de responsabilidad civil
(falta médica).
2. Un daño o lesión.
3. Demostración de relación causa-efecto.
• Diferenciar:
• Error inexcusable de error excusable.
• Mala praxis real versus mala praxis aparente.
Criado M. Error médico: evitable e inevitable. Med Clin (Barc) 2000; 115: 137-140 (modif.)

13. Buena práctica clínica (Lex artis ad hoc)
• "...aquel criterio valorativo de la corrección del concreto
acto médico ejecutado por el profesional de la Medicina –
ciencia o arte médico– que tiene en cuenta las específicas
características de su autor, de la profesión, la complejidad
del acto y la trascendencia vital para el paciente, y en su
caso, la influencia de factores endógenos –estado o
intervención del enfermo, de sus familiares o de la misma
organización sanitaria– para calificar dicho acto conforme o
no a la técnica normal empleada".
Sentencia del Tribunal Supremo de España de 11 de marzo de 1991

14. Analizando los errores
• Etiología: ¿Por qué ocurren?
• Las personas son la causa.
• El sistema es la causa.
• Tratamiento: ¿Qué puede hacerse?
• Estrategia culpabilizadora: Name, Blame & Shame.
• Estrategia de aprendizaje: Learn from errors.

15. Claves para evitar litigios y demostrar buena práctica
clínica
• Historia clínica excelente:
• Es la evidencia ante un tribunal para valorar la existencia
de responsabilidad profesional.
• Relación esmerada con los pacientes:
• Existe asociación clara entre reclamaciones y demandas
con deterioro relaciones entre paciente y profesionales
sanitarios

16. Fallo del sistema
• Defecto, interrupción o disfunción en los métodos
operativos, los procesos o la infraestructura de la
organización, tales como dispositivos médicos,
organización de actividades...
• Sinónimos: condiciones latentes, patógenos
residentes.
Más que palabras: Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente.
Informe Técnico Definitivo Enero de 2009. WHO 2009
http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf

17. Cultura de la seguridad
• La cultura de la seguridad de una organización es el
producto de los valores, las actitudes, las
percepciones, las competencias y los patrones de
comportamiento individuales y colectivos que
determinan el compromiso con la gestión de la
salud y la seguridad en la organización y el estilo y
la competencia de dicha gestión.
Más que palabras: Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente.
Informe Técnico Definitivo Enero de 2009. WHO 2009
http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf

18. Siempre y nunca: las reglas no escritas de la
atención sanitaria
Siempre se ha hecho así.
Nunca hemos tenido ningún problema: para qué cambiar.
Aunque somos los que sabemos del tema: nunca nos han
preguntado.
Para qué voy a decir nada: nunca nos han escuchado.
Aquí nunca cambia nada y cuando cambiamos, lo hacemos sin
necesidad.
Aquí igual da que lo hagas bien o mal: nunca pasa nada.

19. Cultura de la seguridad: el cambio necesario
De: A:
La seguridad como propiedad accesoria La seguridad como componente esencial
Conducta reactiva Actitud proactiva y generadora
Autoritarismo Trabajo en equipo e intercambio de ideas
Individualismo y actitud artesanal Trabajo en equipo y estandarización de practicas
Ocultación y silencio Comunicación abierta y transparencia
Atención centrada en el profesional Atención orientada al paciente
Focalizada en el profesional que se equivoca Centrada en el sistema que favorece el error
Búsqueda del culpable: ¿Qué?, ¿Quién?,
¿Cuándo? y ¿Cómo?
Análisis de las causas: ¿Qué?, ¿Quién?, ¿Cuándo?,
¿Cómo?, ¿Por qué? y ¿Qué hacer para que no se repita?
Hacer “todo lo posible” Hacer “todo lo adecuado”
Escepticismo Convencimiento
Conformismo Inconformismo
Conocimiento: lo que debería hacerse Acción: lo que se hace en realidad

20. Niveles de madurez de la cultura de la seguridad
La seguridad es algo accesorio y una
pérdida de tiempo
Actuamos cuando ocurre un incidente
Tenemos sistemas para
Cuantificar el riesgo
Estamos alerta ante riesgos
que puedan ocurrir
La gestión del riesgo siempre es parte
integral de lo que hacemos
Patológica
Reactiva
Calculadora
Proactiva
Generadora
Parker D. Patient Safety. NPSA 2006 (modificada)

21. Cinco limitaciones para hacer un sistema más seguro
Producción sin límites
Autonomía excesiva
Actitud artesanal
Centrada en el profesional
Baja visibilidad del riesgo
Mejorar márgenes de seguridad
Hacerse jugador de equipo
Actores equivalentes
Centrada en el sistema
Cuestionar resultados de actuaciones
Amalberti R, Auroy Y, Berwick D, Barach P. Five system barriers to achieving ultrasafe health
care. Annals of Internal Medicine 2005; 142; 9: 756-664

22. Modelo del queso suizo (J. Reason)
Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769
Defensas del sistema
Errores humanos y fallos del sistema
DAÑOS
PELIGROS

23. Análisis sistemático de incidentes (C. Vincent)
Vincent C, Taylor-Adams S, Stanhope N. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine BMJ 1998;316:1156 (modif.)
Decisiones
de gestión
y
organización
Adecuación y
mantenimiento
de instalaciones
y dispositivos
Cohesión y
comunicación
del equipo
de trabajo
Factores de los
individuos
(Formación,
Sobrecarga de
Trabajo, Fatiga,
Estrés.)
Definición
de tareas y
procesos
Factores del
Paciente
Despistes
Olvidos
Omisión
indebida
Incumplimiento
de normas
Incidente
Fallos latentes y condiciones de trabajo Errores Barreras y defensas

24. Fines de la medicina
• La prevención de enfermedades y lesiones y la
promoción y la conservación de la salud.
• La atención y la curación de los enfermos y los
cuidados a los incurables.
• El alivio del dolor y el sufrimiento causados por males.
• La evitación de la muerte prematura y la busca de una
muerte tranquila.
LOS FINES DE LA MEDICINA
https://www.fundaciogrifols.org/es/web/fundacio/-/11-los-fines-de-la-medicina-the-goals-of-medicine-
Cuadernos de la Fundació Víctor Grífols i Lucas Quaderns de la Fundació Víctor Grífols i Lucas

25. El iceberg de los eventos adversos
Características del paciente
Fallos del sistema
Errores
Eventos
adversos
Lago Argentino

26. Los profesionales como causa de los eventos adversos
• Los individuos cometen errores porque son:
• Olvidadizos.
• Despistados.
• Indolentes.
• Malos profesionales.
• Torpes.
• Poco inteligentes.
• Los errores son la causa de los eventos adversos.
• Lo que se PIENSA es ¿QUIÉN HA SIDO?
• Lo que se HACE es culpabilizar y castigar:
• Identificar a los culpables.
• Señalarlos.
• Adiestrarlos o readiestrarlos.
• Emprender acciones disciplinarias.
• Eliminarlos.

27. El sistema como causa del error
• Las personas cometen errores.
• Algunos errores son esperables / previsibles /evitables.
• Los errores se facilitan o son consecuencia de:
• Fallos latentes en el entorno asistencial.
• Los procesos y procedimientos que se aplican.
• Lo que se PIENSA es ¿CÓMO ha podido ocurrir?
• Lo que se HACE es
• Identificar ¿QUÉ ha ocurrido?
• Analizar ¿POR QUÉ ha pasado?
• Reparar el daño.
• Buscar las causas profundas en el sistema.
• Rediseñar el sistema en función del análisis.

28. Actuaciones que contribuyen a reducir errores
• Cambio cultural y desarrollo de un entorno proclive al análisis y discusión de los errores.
• Liderazgo efectivo y el trabajo en equipo. Aceptar que pedir ayuda a otros miembros del equipo no es un signo
de ignorancia o impericia.
• Asignación precisa de tareas.
• Entrenamiento supervisado, previo a la realización en solitario de determinados procedimientos.
• Mejorar la comunicación verbal y escrita entre el equipo y con los pacientes y sus familias.
• Identificación precisa de quien toma decisiones y las implementa.
• Evitar interrupciones y distracciones (uso de teléfono móvil personal,..) durante el trabajo.
• Evitar las órdenes escritas a mano y, en cualquier caso, escribir y firmar todas ellas de modo legible. En caso de
que durante la asistencia al paciente se precise utilizar órdenes verbales, se ha de verificar que han sido
correctamente interpretadas por el receptor, basándose en la estrategia de escuchar- repetir-leer-confirmar.
• Limitación de las dosis, concentraciones,…) de fármacos que se pueden utilizar de forma rutinaria.
• Cuidar los aspectos de confort y funcionalidad en el ambiente de trabajo: iluminación adecuada, control del
ruido, orden, limpieza…
• Limitación de las horas de trabajo continuado con la finalidad de reducir los errores relacionados con la
atención.
• Diseño de equipos, dispositivos, normativas y procedimientos de trabajo sencillos, “a prueba de errores” y
adaptados a los conocimientos y habilidades de los profesionales que los manejan.
• Conocimiento preciso de datos, equipos y determinados dispositivos y tratamientos de urgencia: ventiladores,
desfibriladores, bombas de perfusión…

29. Sesgo de distorsión retrospectiva
• Las revisiones realizadas con posterioridad a un accidente identifican fácilmente las
causas debido a un sesgo de distorsión retrospectiva.
• De este modo las causas del fallo aparecen como evitables y no previstas.
Antes del
evento adverso
Después del
evento adverso
http://csel.eng.ohio-state.edu/productions/pexis/conceptualize/view.html

30. Marco de referencia para una atención sanitaria
segura, efectiva y fiable
Cultura
Sistema de
aprendizaje
Compromiso de
pacientes y familia
Adaptado de Frankel A, Haraden C, Federico F, Lenoci-Edwards J. A Framework for Safe, Reliable, and Effective Care. White Paper. Cambridge,
MA: Institute for Healthcare Improvement and Safe & Reliable Healthcare; 2017. (www.ihi.org )

31. Puntos clave. 1
• La práctica clínica es hoy en día una combinación de procesos complejos
organizativos, tecnologías sofisticadas y acciones humanas de alta
especialización que, si bien aportan beneficios importantes, también
conllevan un riesgo de que ocurran daños relacionados con la misma.
• La iatrogenia comprende cualquier daño provocado a los pacientes como
consecuencia de la intención de diagnosticar, prevenir, tratar y aliviar,
incluyendo el ocasionado por un intervencionismo excesivo, sin que ello
prejuzgue la existencia de error o negligencia. La seguridad del paciente es
una parte esencial del concepto amplio de la iatrogenia.
• Los factores que condicionan la seguridad del paciente pueden agruparse
en tres categorías: individuales de los profesionales sanitarios, relacionados
con el sistema sanitario en el que desempeñan su labor y referidos a los
pacientes a los que se atiende.

32. Puntos clave. 2
• Los errores son involuntarios. El error forma parte de la naturaleza humana y
está permanentemente presente en la vida diaria.
• En la práctica asistencial en general, y en el ámbito de la seguridad del
paciente en particular, un error se define como el hecho de no llevar a cabo
una acción prevista según se pretendía o la implementación de un plan
incorrecto.
• Algunos errores son muy comunes y representan la mayor parte del
problema del error humano.
• Legalmente, el error médico es causa de responsabilidad profesional cuando
el profesional no tiene el debido cuidado con el cumplimiento de las
obligaciones que entraña el acto realizado sobre el paciente (lex artis ad
hoc).
• Para evitar litigios y demostrar una buena práctica clínica, los elementos
fundamentales son dos: Una cuidadosa y detallada historia clínica y una
relación esmerada con los pacientes.

33. Puntos clave. 3
• El entorno en que trabajamos tiene fallos que contribuyen a que la
probabilidad de que ocurran se incremente y sus consecuencias sean de
mayor gravedad.
• Entendemos por fallo del sistema o condición latente un defecto,
interrupción o disfunción en los métodos operativos, los procesos o la
infraestructura de la organización, tales como dispositivos médicos,
organización de actividades…
• La cultura de la seguridad La misma es el resultado de valores, actitudes,
percepciones, competencias y patrones de conducta de los individuos y del
grupo al que pertenecen.
• Es preciso cambiar la cultura de ocultación de los errores, o de simple
reacción frente a la aparición de eventos adversos, por otra proactiva y
generadora de niveles elevados de seguridad en la que los errores se
consideren oportunidades de aprendizaje y mejora.

34. Puntos clave. 4
• El envejecimiento poblacional, el incremento de prevalencia de
patologías crónicas y de larga duración, la medicalización y las
expectativas injustificadas contribuyen al sobrediagnóstico, el
intervencionismo excesivo y por tanto, al incremento del riesgo de
producir daños.
• Existen dos formas de afrontar el error: asumir que los eventos adversos
son consecuencia de los errores de los profesionales o considerar que
dichos errores son consecuencia previsible de una serie de condiciones
latentes o fallos del sistema en el que trabajan.
• Con posterioridad a la aparición de un evento adverso, como
consecuencia del sesgo de distorsión retrospectiva, las causas del
mismo parecen fácilmente evitables e increíblemente imprevistas.
• Una gestión cuidadosa del riesgo, puede ayudarnos a prevenir los
eventos adversos antes de que se manifiesten.

35. Puntos clave. 5
• El modelo del Institute of Health Improvement destaca que avanzar
hacia la calidad y seguridad requiere acciones en dos ámbitos -cultura y
aprendizaje- y nueve componentes interrelacionados: liderazgo,
bienestar emocional y relacional, rendición de cuentas, trabajo en
equipo y comunicación, búsqueda de sinergias, aprendizaje
permanente, mejora continua y monitorización, aplicación de la mejor
evidencia y transparencia.
• A tal fin es necesario involucrar a pacientes y sus familias.