Este documento discute los errores médicos, incluyendo que 44,000-98,000 estadounidenses mueren cada año en hospitales debido a errores. A pesar de iniciativas para mejorar la seguridad del paciente, es difícil evaluar si los cuidados de salud son más seguros debido a la falta de notificación universal de errores. Se promueve un enfoque de "cultura justa" para apoyar la seguridad a través de la educación en lugar del castigo. La simulación médica permite aprender de manera segura

1. Prevención de los
Errores Médicos
Módulo 1
Mary Mckay DNP, ARNP
Profesor Titular A
Escuela de Enfermería y Estudios de la Salud
de la Universidad de Miami

2. El Alcance del Problema
• El estudio del Instituto de Medicina - “Errar es
Humano” del 1999 encontró que
– 44,000 - 98,000 americanos mueren en hospitales cada año
por errores médicos
– Los errores relacionados con los medicamentos resultan en
7,000 muertes cada año
– $37.6 mil millones y $50 mil millones en costos asociados
con estos errores médicos

3. Más de 10 años después, ¿es el cuidado
de la salud más seguro hoy en día?
• Es muy difícil de evaluar debido a:
– La falta de un sistema de notificación universal
– No se notifica todo
– Falta del consenso con respecto a la
terminología/definiciones de lo que constituye un error

4. ¿Por qué no se notifican todos los errores?
1. Históricamente se ha adoptado un enfoque punitivo
cuando se produce un error, lo cual ha producido un
temor de:
– Pérdida de reputación
– Pérdida de empleo
– Acción disciplinaria por parte de la junta profesional
– La negligencia profesional

5. 2. Es difícil usar los sistemas de notificación
3. Limitaciones de tiempo
4. Mentalidad de “barrer bajo la alfombra” sobre los asuntos: Si
nadie ha resultado herido, no hay necesidad de hablar del error
¿Por qué no se notifican todos los errores?

6. • Es un esfuerzo para aumentar la notificación de
errores.
• Muchas agencias de cuidado de salud, incluyendo la
Escuela de Enfermería y Estudios de la Salud de la
Universidad de Miami, han adoptado un enfoque de
"cultura justa.”
– Este enfoque apoya un equilibrio entre la responsabilidad y la
seguridad
– Una cultura justa promueve un enfoque no punitivo de
informe de errores con el objetivo de disminuir los errores a
través de la educación y la corrección de las causas
subyacentes.
Concepto de una Cultura Justa

7. • Transparencia
• Inculpabilidad
• Responsabilidad
• Entendimiento de que el error humano es inevitable
• No punitivo
Atributos de una Cultura Justa

8. • La seguridad del paciente sigue siendo una
preocupación importante.
• Varias iniciativas nacionales e internacionales
relacionados con la promoción de la seguridad del
paciente se presentaran por primera vez, incluyendo
– El Instituto para la Mejora de la Salud
– La Organización Mundial de la Salud
– La Comisión Conjunta
Mayor Conciencia para la Seguridad del
Paciente

9. El Uso de la Simulación y la Seguridad
• ¿Cuáles son los beneficios de aprender por medio de
la simulación?
– Permite a los estudiantes actuar en un entorno que es lo
más parecido posible a la situación real con los pacientes
– Los estudiantes adquieren y practican aptitudes en un
entorno seguro
– Los errores cometidos durante entrenamiento no dañan a
un paciente real
• Una oportunidad de mejorar la seguridad del
paciente debido al trabajo en equipo y el
entrenamiento para eventos críticos” ( Sociedad
Americana de Anestesiólogos, 2008).

10. El Instituto para la Mejora del Cuidado de la Salud actualmente
está abordando las siguientes preocupaciones de seguridad:
• Eventos Adversos con Fármacos (EAF)
• Infecciones del Tracto Urinario Asociadas con el Uso de un Catéter
(ITUAUC)
• Infecciones en el Flujo Sanguíneo Asociadas con una Línea Central
(IFSALC)
• Lesiones por Caídas e Inmovilidad
• Eventos Obstétricos Adversos
• Úlceras por Presión
• Infecciones en Heridas Quirúrgicas
• Enfermedad Tromboembolia Venosa
• Neumonía Asociada con un Ventilador (NAV)
• Otras Condiciones Adquiridas en un Hospital
Publicado el: 12 de abril del 2011

11. Las Iniciativas de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) Incluyen:
 Un cuidado limpio es un cuidado más seguro
 La cirugía segura salva vidas
 Lista de verificación de seguridad de la OMS
Para información adicional sobre estas iniciativas buscar en

12. Comisión Conjunta
• La Comisión Conjunta es una agencia de acreditación
que apoya un cuidado seguro y de calidad para los
pacientes.
• Ha desarrollado una directiva de eventos de
vigilancia y unos objetivos de seguridad del paciente
que se comentarán con más detalle.

13. Revisión de la Terminología Común
• Error médico
• Evento adverso
• Casi accidente
• Evento de vigilancia

14. ¿Qué es un error médico?
Según el Instituto de Medicina (1999), un error médico
se define como uno “en el que una acción planificada
no se completa como estaba previsto o el uso de un
plan erróneo para lograr un objetivo”.

15. ¿Qué es un evento adverso?
Un evento en el cual se produjo un resultado negativo a
consecuencia de una intervención médica en vez de
por una condición médica subyacente.

16. ¿Qué es un casi accidente?
• Un evento o una situación que podría haber
resultado en un accidente, lesión o enfermedad pero
no ocurrió ya sea por casualidad o por una
intervención oportuna.
• Se considera una señal de advertencia
• Se necesitan mas informes relacionados con casi
accidentes

17. Estudio del Primer Caso
Un hombre de 55 años se presentó en la sala de emergencia con
fiebre. Después de una evaluación el médico ordenó un antibiótico
y un fármaco anti-fúngico (Diflucan), ambos por vía intravenosa. La
enfermera solicitó el Diflucan de la farmacia. Por error se envió una
botella de 50 ml de Diprivan (agente hipnótico sedante) a la sala de
emergencia etiquetado como “Diflucan 100mg/ml.” La enfermera
advirtió que la botella contenía una solución opaca en vez de la
bolsa de plástico transparente habitual con la que normalmente
recibía el Diflucan. Cuando estaba empezando a llamar a la
farmacia para obtener clarificación, un médico solicitó su asistencia
inmediata.

18. Estudio del Primer Caso
La enfermera volvió al paciente y colgó el Diprivan a
través de la línea central del paciente. La bomba de IV
alertó casi inmediatamente de que había “aire en la
línea.”
Al retirar el aire de la línea la enfermera volvió a
recibir una alerta sobre la discrepancia que había
notado antes. Retiró el Diprivan y se puso en contacto
con la farmacia. Afortunadamente, el paciente
todavía no había recibido nada de Diprivan.

19. ¿Qué ocurrió?

20. Casi Accidente
• Este caso fue un un ejemplo de un “casi accidente”
• Uno de los factores contribuyentes en este caso fue
el hecho de que la enfermera fue interrumpida
durante el evento.
• Las interrupciones y distracciones aumentan los
errores.

21. ¿Qué es un evento de vigilancia?
• La Comisión Conjunta desarrolló una póliza de eventos
de vigilancia y una base de datos de todos los eventos
notificados en 1996
• Esta base de datos se usa para analizar eventos con el
fin de proporcionar información a organizaciones del
cuidado de la salud y para que dichos eventos no
vuelvan a producirse en el futuro.
• Para mas información visite la pagina
http://www.jointcommision.org/Semtinel_Event_Polic
y_and_Procedures/

22. ¿Qué es un evento de vigilancia?
• Un evento de vigilancia se define como algo que
ocurre inesperadamente y que involucra la muerte o
lesiones físicas o psicológicas graves, o el riesgo de
las mismas
• Envía una señal o advertencia que
requiere atención inmediata
• No es sinónimo de “error médico”

23. Categorías de Eventos de Vigilancia Más
Frecuentemente Revisadas por la Comisión Conjunta
• Demora de Tratamiento
• Paciente incorrecto, sitio incorrecto,
procedimiento incorrecto
• Retención involuntaria de un cuerpo extraño
• Suicidio
• Caídas
• Complicaciones post operativas
• Error de medicamentos

24. ¿Qué es un Análisis de la Causa Primordial?
• La Comisión Conjunta requiere que las agencias de
cuidado medico completen un análisis de las causas
primordiales cuando un evento de vigilancia se
reporta.
• Un análisis de causa primordial es un proceso para
identificar los factores causativos involucrados en la
ocurrencia de un evento de vigilancia, error o casi
accidente.

25. ¿Qué es una causa primordial y análisis?
• Una causa primordial es la razón más básica de fallo o
la ineficacia de un proceso
• Se enfoca principalmente en sistemas/procesos, no en
factores humanos
• Muchos de los eventos tienen múltiples causas
primordiales

26. La Comisión Conjunta Identificó las Causas Primordiales Más
Comunes de los Eventos de Vigilancia para Todas las Categorías
• Factores Humanos
• Liderazgo
• Comunicación
• Asesoramiento
• Problemas en el Ambiente Físico
• Planeo de Cuidado

27. La Comisión Conjunta Identificó las Causas Primordiales Más
Comunes de los Eventos de Vigilancia para Todas las Categorías
• Gestión de la Información
• Continuidad de Cuidado
• Cuidados Operatorios
• Tecnología de la Información de Salud

28. Análisis de Modos de Fallo y Efecto
• Otro método para prevenir errores
• Proceso aplicado antes del error real
• Examina un sistema/proceso para determinar los puntos
posibles con un alto riesgo de error
• Rediseñar posiblemente el proceso para eliminar la
posibilidad de error
• El proceso incluye conducir una prueba piloto
• Después de conducir la prueba piloto, el proceso será
implementado
• Reevaluar los posibles riesgos de errores
• Instituir precauciones si es necesario

29. ¿Qué Sigue?
 Ahora que están más familiarizados con la
terminología utilizada en el tema de la
seguridad del paciente, la próxima sección
repasara algunos de los tipos de errores y
razones porque ocurren estos errores en el
cuidado de la salud.

30. ¿Por qué ocurren errores en la atención
médica?
“La mayoría de las veces, los errores médicos
son el resultado de una combinación compleja
de múltiples factores. Rara vez son debidos al
descuido o la negligencia de personas
individuales”
Dr. L. Leape, MD

31. ¿Por qué fallan los sistemas?
• Complejidad
• Variabilidad
• Inconsistencia
• Limitaciones de Tiempo
• Intervención Humana
• Cultura Jerárquico
– “Yo soy el que manda y tienes que hacer lo que yo digo”
• Acoplamiento Ajustado

32. Tipos de Fallas/Errores de Sistema
• Las fallas/errores activos involucran a personas y partes
del sistema de atención médica que están en contacto
directo con el paciente.
• Sus acciones pueden resultar en errores que tengan un
impacto directo sobre la seguridad del paciente
• Se suelen conocer como errores que ocurren en el
borde afilado.
Reason, JT. (1990). Human Error [Error humano]. New York, NY: Cambridge University

33. Tipos de fallas/errores de sistema
• Las fallas/errores latentes involucran a personas como
directores, administradores o responsables de
establecer las pólizas.
• Sus acciones o decisiones pueden resultar en un
impacto negativo sobre la seguridad del paciente. Estos
errores tienden ser menos obvios.
• Se suelen conocer como errores que ocurren en el
borde romo.

34. Tipos de fallas/errores de sistema
Borde Romo
Latentes
Borde Afilado
Activos