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1. Seguridad en el Paciente
GESTION DE RIESGOS Y
MEJORA DE LA SEGURIDAD
DEL PACIENTE POR
NIVELES DE ATENCION
Mg. Alejandro BORDA IZQUIERDO- Especialista en
Enfermería en Salud Pública- Magíster en en Salud
Ocupacional-Doctorado en Salud Pública - Docente
Universitario

2. Naturaleza del problema principal del
EA

3. Conceptos básicos

4. Algunos conceptos importantes
Error:
 Es el hecho de no llevar a cabo una acción prevista según se
pretendía o de aplicar un plan incorrecto.
 Los errores pueden manifestarse al hacer algo erróneo (error de
comisión) o al no hacer lo correcto (error por omisión).
 ya sea en la fase de planificación o en la de ejecución.
Infracción/incumplimiento:
 Desvío deliberado de las normas, reglas o procedimientos
operativos
Errores e infracciones aumentan el riesgo de aparición de incidentes
y eventos adversos

5. Algunos conceptos importantes
Seguridad del paciente:
 Reducción del riesgo de daño innecesario
asociado a la atención sanitaria hasta un
mínimo aceptable. Daño asociado a la
atención sanitaria:
Daño derivado de planes o medidas adoptados
durante la prestación de asistencia sanitaria
o asociado a ellos. No el debido a una
enfermedad o lesión subyacente.

6. Algunos conceptos importantes
Incidente relacionado con la seguridad del
paciente
 Evento o circunstancia que ha ocasionado o podría
haber ocasionado un daño innecesario a un
paciente.
 Cuasi incidente: no alcanza al paciente.
 Incidente sin daño: alcanza al paciente, pero no
causa ningún daño apreciable.
 Evento adverso: incidente que produce daño a un
paciente

7. Algunos conceptos importantes
Cultura de seguridad:
 Patrón integrado de comportamiento
individual y de la organización, basado en
creencias y valores compartidos, que busca
continuamente reducir al mínimo el daño que
podría sufrir el paciente como consecuencia
de los procesos de prestación de atención.

8. Terminologías
práctica segura
 Hace referencia a toda intervención en
estructura o en el proceso durante la atención
en salud que reduce el riesgo de sufrir un
evento adverso.

9. Errores en la atención sanitaria
¿ocurren?
 Una enfermera administra a un paciente una dosis 4
veces superior a la indicada de metrotrexate. El
paciente falleció.
 Una paciente con fractura de cadera es intervenida
de la cadera opuesta. Posteriormente es
reintervenida de la cadera fracturada
 Un paciente recibe una dosis de insulina 10 veces
superior a la indicada. El paciente entra en shock,
las maniobras de resucitación consiguen que
sobreviva pero con graves secuelas cerebrales.

10. Donde se producen los eventos adversos
 La mayoría en los hospitales por que los riesgos
asociados con la atención hospitalaria son altos.
 Otros servicios de salud: clínicas particulares,
consultorios médicos, farmacias y hogares de los
pacientes, es menos en atención primaria.
 Los E/A pueden deberse a problemas en la práctica, los
productos, los procedimientos, o los sistemas.
 Un ejemplo es Inmunizaciones, las vacunaciones
disminuyen la prevalencia de las enfermedades, pero un
E/A puede afectar negativamente al programa y a la
prevención en general.

11. Donde se producen los eventos adversos
 En la concepción actual de la SP atribuye
la principal responsabilidad de los E/A a
las deficiencias en el diseño, de la
organización, y del funcionamiento del
sistema en vez de los proveedores o a
los productos individuales.
 Los EA causados causados por
medicamentos el 75% pueden atribuirse
a deficiencias del sistema.
 De manera similar la mayoría de los EA
no se deben a negligencias ni a la falta
de formación si no que se producen mas
bien debido a causas latentes en los
sistemas.

12. Errores mas frecuentes en el proceso
de hospitalización
 Error en las 05 correctas (dosis,
paciente, hora, presentación, vía)
 No se cumple con la indicación
médica o las olvida.
 Ordenes médicas telefónicas sin
hacer valoración física del
paciente.
 Paciente no es cuidado
adecuadamente ( ulceras, flebitis,
caídas, paciente se auto retira
sondas y/o catéteres,
medicamentos a pacientes
equivocados, transfusión
sanguínea equivocados o al
paciente equivocado

13. EFECTOS ADVERSOS ASOCIADOS A LA
MEDICACION
CINCO
. PACIENTE
CORRECTOS CORRECTO
. MEDICAMENTO
CORRECTO
. VIA
. DOSIS . HORARIO CORRECTA
CORRECTA CORRECTO

14. Biológico
Control de Infecciones Intrahospitalarias

15. FARMACOVIGILANCIA
 Se ocupa de la detección,
la evaluación y la
prevención de los riesgos
asociados a los
medicamentos una vez
comercializados
La Fármaco vigilancia recolecta, registra y evalúa
sistemáticamente información respecto a Reacciones
Adversas Medicamentosas.

16. EVENTOS ADVERSOS E ATENCION
PRIMARIA
1. Errores por medicación
2. Eventos ligados a los cuidados
3. Comunicación
4. Gestión
NO EXISTE MUCHOS EVENTOS ADVERSOS EN
ATENCION PRIMARIA

17. PREGUNTAS
 ¿Nuestro sistema de salud es un sistema
seguro?
 ¿sabemos que y cuantos EA tenemos?
 ¿si lo sabemos hemos reducido loe EA?
 ¿Hasta donde hemos sensibilizado a
nuestros profesionales?
 ………….¿ y el paciente?

18. Trabajar proyectos
Procesos asistenciales seguros:
Seguridad clínica en embarazo, parto y
puerperio
OBJETIVO; REDUCCION DE EVENTOS ADVERSOS

19. Mejora de la seguridad en embarazo, parto y
puerperio
ELEMENTOS QUE COMPROMETEN LA SEGURIDAD
 Alta variabilidad de la practica clínica
 Poco consenso en algunos temas específicos.
 Numero importante de EA
 Deficiencias en la comunicación interniveles
/intranivel
 Deficiencias en la intervención
 Falta formato efectivo para la comunicación
 Sistema de información fragmentada
 Papel de la madre como vehículo de transmisión de la
información entre niveles

20. Mejora de la seguridad en embarazo, parto y
puerperio
Mejoras en el sistema que introduce en el proyecto
 Cambio cultural hacia la mejora de la seguridad en
este ámbito de atención: gestión de la seguridad
 Reducción de la variabilidad de la práctica clínica
 Enfoque a proceso asistencial completo
independiente de dispositivo asistencial.
 Barreras tecnológicas para mejorar la comunicación
e información entre profesionales

21. Plan de seguridad integral
 Reducir errores de medicación: medicamentos de
alto riesgo.
 Reducir la infecciones asociadas a la asistencia
sanitaria: bacteriemias, ITU asociada a sondaje
uretral, infección de heridas (QX).
 Reducir EA ligados a cuidados: prevención de
ulceras por presión y caídas en pacientes
 Reducir EA ligados a procedimientos: cirugía
segura
 Prevención del suicidio.

22. Como es el camino de los reportes de los eventos
adversos

23. El factor humano: facilitadores del
error
 Recurrir a la memoria
 Excesivo número de traslados de los
pacientes
 Procedimientos no normalizados
 Turnos de trabajo prolongados
 Sobrecarga de trabajo, estrés
 Escasez de feedback
 Procesamiento rápido de múltiples fuentes
de datos para la toma de decisiones

24. ¿Cómo reducir los errores?
 Evitar la dependencia de la memoria
 Simplificar
 Estandarizar
 Emplear la estandarización cuando la actividad lo permita
 Utilizar los protocolos y listas de verificación
 Mejorar el acceso a la información
 Reducir los traslados y los cambios de servicio
 Mejorar feedback

25. Ámbitos a considerar en Seguridad del Paciente
Condiciones de trabajo
Factores de formación
Factores del paciente
Factores ligados a la
Organización
PROBLEMA Factores Individuales
RIESGO
Factores del equipode personas
y sociales Factores de la tarea
Factores de recursos
Factores de comunicación
y equipamiento
NPSA-NHS

26. Sugerencias para evitar errores
 Evitar interrupciones frecuentes.
 Evitar las órdenes escritas a mano.
 Limitación de las horas de trabajo
continuado.
 Identificación de quien toma decisiones.
 Entrenamiento supervisado, previo a la
realización en solitario de determinados
procedimientos.
 Cultura de debatir los errores.
 Conocimiento preciso de datos, equipos y
determinados dispositivos y tratamientos
de urgencia.
Volpp KGM, Grande D. Patient Safety: Residents' Suggestions for Reducing Errors in Teaching Hospitals
N Engl J Med 2003;348: 851-5

27. Otras sugerencias para evitar
errores:
 Desarrollo de un entorno proclive al aprendizaje continuo.
 Liderazgo efectivo y el trabajo en equipo. Aceptar que pedir
ayuda a otros miembros del equipo no es un signo de debilidad,
falta de experiencia o formación insuficiente.
 Mejorar la comunicación verbal entre el equipo y con los
pacientes y sus familias
 Cuidar los aspectos de confort en el ambiente de trabajo:
iluminación adecuada, control del ruido, orden, limpieza,…
 Diseño de equipos, dispositivos, normativas y procedimientos
de trabajo sencillos, “a prueba de errores” y adaptados a los
conocimientos y habilidades de los profesionales que los
manejan.
 Estandarización de los mismos en todos los servicios de un
hospital (ventiladores, desfibriladores, bombas de perfusión,…).
 Limitación de los fármacos (dosis, concentraciones,…) que se
pueden utilizar.

28. Como debe responder una
institución de salud por estos
eventos adversos?
A través de la
GESTION DE RIESGOS

29. RIESGO
Probabilidad que tiene un paciente de adquirir un
un efecto adverso.
FACTOR DE RIESGO
Elementos, fenómenos, ambiente y acciones humanas que
encierran una capacidad potencial de producir lesiones
o daños.

30. Objetivos generales de la gestión
de riesgo
 Mejorar la seguridad de los pacientes, como
dimensión de la calidad.
 Mejorar la seguridad de los profesionales y
de la institución.
 Reducir los costos de las atenciones.

31. Análisis
de situación
y contexto
Implementación,
Identificación
Seguimiento
de riesgos
y revisión
Comunicación
Análisis y
Despliegue evaluación
de riesgos
Planificar
respuestas
FLUJO PARA LA DESCRIPCION DEL PROCESO DE GESTION DE
RIESGO

32. SEGURIDAD DEL PACIENTE
IBEAS Perú
Dra. Fresia Cardenas Garcia 32