1. El documento presenta información sobre las muertes maternas en Ecuador hasta la semana epidemiológica 45 de 2018, incluyendo estadísticas sobre las causas y provincias con mayor número de defunciones. 2. Hasta la semana 45 de 2018 se notificaron 120 muertes maternas, de las cuales 106 son utilizadas para el cálculo de la razón de mortalidad materna, lo que representa una disminución del 11,67% con respecto al 2017. 3. Las principales causas de muerte materna son enfermedad hipertens

1. AS
OBSTETRICA
S
Dra.: Katherine Cubillo.
Ginecóloga del HPGDR.

3. El Plan Nacional de Desarrollo, en relación al cumplimiento de
los derechos sexuales y reproductivos, establece como
mandatos: “reducir la muerte materna en un 30%

4. SITUACION DE MM EN EL ECUADOR

5. RESUMEN RELEVANTE DE LAS MUERTES MATERNAS
HASTA LA SE 45 DEL 2018.
 Hasta la SE 45 del año 2018; 106 MM son tomadas para el indicador de la RMM,
comparado con el año 2017 son 14MM menos lo que representa una disminución
del 11,67%.
 Hasta la SE 45 del 2018 se han notificado 120 MM; de estas el 88,33% son MM
antes de los 42días del puerperio y son utilizadas para el indicador de la RMM; y el
11,67% son MM tardías posteriores a los 42 días determinado el puerperio pero
menos de un año.
 Las principales causas de defunciones maternas hasta la SE 45 son: Enfermedad
hipertensiva 22,50%; Hemorragiaobstétrica15,83%; Embarazo que termina en
aborto 14,17% y las causas no obstétricas es de 22,5%.
 Las Provincias que notifican mayor número de defunciones por su lugar de
fallecimiento son: Guayas(43), Pichincha(12), Chimborazo(10).
 Hasta la SE 45 se han recibido 76 informes de auditoría externa de las 120MM, de
las cuales se toma la variable de las Demoras, controles prenatales y las causas
básicas.

7.  La muerte materna tiene
profundas consecuencias sociales
y económicas
1. Reduce la supervivencia de los
recién nacidos.
2. Disminuye el desempeño escolar
de los sobrevivientes y huérfanos.
3. Representa una pérdida de los
ingresos familiares y de la
productividad económica.

10. A. DURANTE EL EMBARAZO
Primera mitad del embarazo (primeras 20 semanas de
embarazo)
Segunda mitad del embarazo ( después de las 20 semanas de
embarazo y durante el trabajo de parto pero antes de que se
produzca el parto)
B. DURANTE EL POST
PARTO
CLASIFICACION DE LAS HEMORRAGIAS
OBSTETRICAS

11. Aborto
Embarazo
ectopico
Enfermedad
trofoblastica

12. Placenta
Previa
DPPNI
Rotura
Uterina

14.  El sangrado excesivo después del parto (HPP)
constituye la principal causa de mortalidad materna en
todo el mundo.
 La OMS estima que 150.000 mujeres mueren cada año
por hemorragias asociadas al parto.
 Una mujer afectada por HPP puede fallecer
rápidamente generalmente durante las dos primeras
horas a menos que reciba atención médica inmediata y
adecuada.
 Cada minuto de demora, por lo tanto, aumenta las
probabilidades de muerte materna.
Introducción

15. ¿Por que las mujeres mueren por
hemorragias?

16. DEFINICION

17. CIE - 10
- O67
- O72

18. CLASIFICACIO
N
Hemorragia posparto
primaria o inmediata
Se produce dentro de
las primeras 24 horas
posteriores al parto
Aproximadamente, el
70% de los casos de
HPP inmediata se
producen debido a
atonía uterina.
Hemorragia posparto
secundaria o tardía
Se produce entre las 24
horas y seis semanas
posparto.
La mayoría de los casos
se deben a la retención
de productos de la
concepción, infección o
ambas.

19. ETIOLOGÍA DE LA HEMORRAGIA
POSPARTO (4T)
La atonía uterina es la
causa más común e
importante de HPP

20. FACTORES DE
RIESGO
La episiotomía
La cesárea
El trabajo de
parto
prolongado.
Las mujeres
anémicas son
más
vulnerables a
una pérdida de
sangre en
cantidad
moderada
Una hemorragia posparto puede
ocurrir en mujeres sin factores de
riesgo clínicos identificables o
presentes en su historial

21. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL
SANGRADO VAGINAL POSPARTO

23. PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA
POSPARTO
MANEJO ACTIVO
DEL TERCER
PERIODO
Uso de agentes
uterotónicos
Tracción y
contratracción
del cordón
umbilical
Masaje uterino
posparto
Los componentes habituales del
MATEP incluyen

24. Manejo activo de la tercera
etapa del parto

25. USO DE AGENTES UTEROTÓNICOS
1er minuto del parto,
palpe el abdomen para
descartar la presencia
de otro(s) producto(s)
Administre 10 UI de
oxitocina intramuscular
(IM).
Hace efecto entre dos y
tres minutos luego de la
inyección
Usar 600 mcg de
misoprostol por vía oral
0,2 mg IM de
ergometrina o
metilergometrina
Deben evitarse en
mujeres con enfermedad
cardíaca, preeclampsia,
eclampsia o presión
arterial alta.
En caso de no contar con
Oxitocina:

26. TRACCIÓN Y CONTRATRACCIÓN DEL
CORDÓN UMBILICAL.
No se recomienda la tracción controlada del cordón sin la administración de fármacos
uterotónicos o antes de observar signos de separación de la placenta, ya que esto puede
provocar la separación parcial de la placenta, la ruptura del cordón, sangrado excesivo y/o
inversión del útero.
No se debe realizar la tracción del
cordón umbilical sin aplicar la
contratracción por encima del pubis
con la otra mano.

27. MASAJE UTERINO POSPARTO.
Durante las dos
primeras horas
Controlar que exista
una adecuada
retracción uterina y
que los loquios sean
normales

28. IDENTIFICAR QUE
ESTAMOS FRENTE A
UNA HPP

29. COMO ME DOY
CUENTA??

30. Mas de 100 latidos x min
Mas de 22 resp
x

32. El sangrado puede producirse
a un ritmo lento durante varias
horas y puede que la afección
no se detecte hasta que la
mujer entre repentinamente
en shock
El sangrado lento y continuo o
el sangrado repentino
constituyen una emergencia;
se debe intervenir cuanto
antes y con decisión.
HEMORRAGIA POSPARTO - MANEJO

33. CLAVE ROJA
ACTIVACION DE

34. Una vez que la hemorragia posparto ha
sido identificada se debe activar la CLAVE
ROJA
El manejo del caso debe tener en cuenta
cuatro componentes, los que deben
llevarse a cabo
SIMULTÁNEAMENTE

35. HORA DE ORO

36. MANEJO

37. PORCENTAJE DE SUPERVIVENCIA VS EL
TIEMPO

38. MANEJO DE LA CLAVE ROJA
El equipo debe colocarse en sus posiciones asignadas,
para realizar las funciones establecidas.

39.  Asistente 1
 1. Explicar brevemente los procedimientos a
seguir y brindar confianza a la paciente.
 2. Verificar permeabilidad de vía área.
 3. Tomar la presión arterial, la frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria,
temperatura, saturación de oxígeno y
monitoriza eliminación urinaria y registrar
en formulario 005.
 4. Suministrar oxígeno suplementario para
conseguir saturación mayor a 90 %.
 5. Registrar eventos con tiempos en la
historia clínica.
 6. Revaluar el estado de choque luego de la
infusión de líquidos e informar al
 coordinador del equipo.
 7. Colaborar con dicho coordinador en la
realización de procedimientos.
 8. Cubrir a la paciente para evitar la
hipotermia.
Coordinador
 1. Organizar el equipo y verificar continuamente
las funciones de los asistentes y del circulante.
Definir conductas a seguir, dependiendo de la
evolución clínica de la paciente.
 2. Determinar con la información de los signos
vitales y Score MAMÁ, el grado de choque en el
que se encuentra la paciente y su evolución, en el
tiempo de reanimación y reemplazo de volumen.
 3. Buscar la causa de hemorragia e iniciar
tratamiento.
 4. Tomar la decisión de traslado o de asumir el
caso de acuerdo a la causa y capacidad
resolutiva del establecimiento de salud
 5. Ordenar la administración de fluidos,
hemocomponentes (dependiendo disponibilidad) y
medicamentos.
 6. Evacuar vejiga previa antisepsia y colocar
catéter urinario para medición de excreta
urinaria.
 7. Brindar la información requerida para los
familiares o acompañantes a través del
circulante.
 8. Evaluar los parámetros de respuesta.

40.  ASISTENTE 2
 1. Abrir el KIT ROJO.
 2. Garantizar el acceso de dos vías venosas
con catéter N°16 o 18, una en cada brazo.
(Ideal brazo izquierdo medicación brazo
derecho hidratación o manejo de fluidos)
 3. Tomar muestras sanguíneas en los tres
tubos (tapa roja, lila y celeste), según
disponibilidad.
 4. Administrar líquidos, hemocomponentes
(según disponibilidad) y medicamentos
ordenados por el coordinador del equipo.
 5. Colaborar con dicho coordinador en la
realización de procedimientos.
 6. Realizar la prueba de coagulación junto a
la cama.
 CIRCULANTE
 1. Activar al servicio de laboratorio y
medicina transfusional, según
disponibilidad.
 2. Marcar los tubos de las muestras
sanguíneas y realizar las órdenes de
laboratorio.
 3. Garantizar que las muestras lleguen al
laboratorio y que se inicie el procesamiento.
 4. Llamar a más personal de acuerdo al
requerimiento del coordinador del equipo.
 5. Asistir al coordinador del equipo en un
procedimiento.
 6. Establecer contacto con la familia de la
paciente para mantenerla informada, y la
información la define el coordinador del
equipo.
 7. Activar la RED para la referencia si el
establecimiento de salud no tiene
capacidad

41. MANEJO DE LA CLAVE ROJA

43. PRESION ARTERIAL
SISTOLICA
FRECUENCIA CARDIACA
>0.9
0.7-0.9

45. COMUNICAR Y ACTIVAR

46. ACCIONES A REALIZAR

47. ACCIONES A REALIZAR

48. ACCIONES A REALIZAR

49. ACCIONES A REALIZAR

50. ACCIONES A REALIZAR
 Sangrado Inmediato
 No se palpa fondo uterino
 Dolor leve o intenso en hipogastrio
 Inversión uterina visible en la vulva

51. Coloque la mano
directamente sobre la
porción uterina que está
invertida e introdúzcala por
la vagina hacia la cavidad
abdominal.
Mantenga la mano hecho
puño en el interior del
útero hasta conseguir
tonicidad o cese del
sangrado.

52. Administre una dosis única de
antibióticos profilácticos después de
corregir la inversión uterina:
ampicilina 2 g IV MÁS metronidazol
500 mg IV;
cefazolina 1 g IV MÁS metronidazol
500 mg IV.
si presenta atonía - hipotonía uterina
use oxitócico
De ser imposible laparotomía

53. Rotura Uterina
 Complicación rara y grave
• Abdomen
doloroso
• Hemorragia
Inmediata
• Taquicardia
• Shock
• No se
expulsa la
placenta

54. ACCIONES A REALIZAR

55. ACCIONES A REALIZAR
RETENCIÓN DE
PLACENTA
 Placenta no se
expulsa dentro de los
30 minutos
 hemorragia inmediata
RETENCIÓN DE
FRAGMENTOS
PLACENTARIOS
 falta una porción de
la superficie materna
de la placenta o hay
desgarros de
membranas.
 hemorragia
inmediata.

56. TEJIDOS RETENIDOS

57. ACCIONES A REALIZAR

58. Cirugía

59. SUTURA DE B-LYNCH
puntos de sutura compresivos en el utero

61. SERVICIO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA HPGDR
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE SHOCK
HIPOVOLEMICO
Retractores uterinos para la HPP.
 Oxitocina 40 UI diluidas en 500 mL de solución salina 0.9%,
pasar de 75 a 125 ml/h(4,5).
 Misoprostol 800 mcg SL, VO, VB o VR(3,5,9)
 Metilergonovina 0.2 mg IM(3,5), se puede repetir cada 2 a 4
horas, máximo 5 dosis (1 mg) en un período de 24 horas(3,10),
deben evitarse en mujeres con enfermedad cardíaca,
preeclampsia, eclampsia o presión arterial alta(3).

62. SERVICIO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA HPGDR
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE SHOCK HIPOVOLEMICO
Ácido tranexámico (ATX).
 ATX por vía intravenosa (IV) dentro de las 3 horas posteriores al parto(1).
 El ATX debe utilizarse en todos los casos de HPP, independientemente de su causa(1).
 El ATX 1 g en 10 ml (100 mg/ml) por vía IV, a razón de 1 ml por minuto (es decir, durante 10
minutos), con una segunda dosis de 1 g por vía IV si el sangrado continúa después de 30 minutos
o si se repite antes de que hayan transcurrido 24 horas de haber completado la primera dosis(1).
 Diluir 1 g de ácido tranexámico (10 ml) con 40 ml de SS y pasar a 300 ml/h o 100 gotas por minuto
en 10 minutos.
 Contraindicaciones: episodio tromboembólico confirmado durante el embarazo, antecedentes de
coagulopatía, coagulación intravascular activa o hipersensibilidad conocida al ATX(1).
 La OMS no recomienda el uso de ATX después de más de 3 horas del parto(1).
 Se debe utilizar traje anti shock no neumatico (TANN), como medida temporal(5), para
redistribución del flujo sanguíneo a órganos vitales(10).
 Se puede realizar pinzamiento de arterias uterinas vía vaginal(5).
 Si a pesar del uso de retractores uterinos en la atonía uterina, persiste la HPP se debe colocar el
balón de compresión hidrostático intrauterino(10). • Si persiste la HPP luego del uso del balón de
compresión hidrostático intrauterino, se debe pasar a la paciente para tratamiento quirúrgico(8).

63. SERVICIO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA HPGDR
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE SHOCK
HIPOVOLEMICO
Fluidoterapia y Hemoterapia.
 Canalizar 2 vías con catéteres No 14 o 16(7)
 Colocar sonda vesical
 Rápida infusión con líquidos tibios como primera opción el Lactato de Ringer y como alternativa la
Solución Salina al 0.9%(7), a una dosis de 30ml/kg en la fase de resucitación en el manejo de la
paciente con hemorragia obstétrica y choque hipovolémico(7).
 Infundir cristaloides isotónicos para evitar la hipotensión (objetivo presión sistólica de ≥ 90 mmHg)
y mantener la producción de orina en ≥ 30 ml / hora(8).
 Se sugiere transfusión de 2 unidades de paquetes globulares si no existe mejoría después de la
administración de 2 a 3 litros de solución isotónica, la pérdida de sangre estimada es menor de
1500 ml, y si es probable que continúe el sangrado(8,11)
 La infusión rápida de grandes volúmenes de cristaloides (por ejemplo, > 3 a 4 litros) puede
promover la coagulopatía y los desequilibrios de electrolitos por dilución(11)

64. SERVICIO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA HPGDR
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE SHOCK
HIPOVOLEMICO
Fluidoterapia y Hemoterapia.
 Los líquidos y componentes de la sangre deben ser normotérmicos para evitar la hipotermia,
que se ha relacionado con coagulopatía(8).
 La reanimación con gran volumen de solución salina isotónica puede estar asociada con el
desarrollo de acidosis metabólica hiperclorémica y mayor riesgo de lesión renal aguda(12).
 Por cada 2 o 3 paquetes globulares se debe administrar 1 unidad de plasma fresco
congelado(8).
 Por cada 4 paquetes globulares transfundidos se debe administrar 1 g de Gluconato de
calcio(8).
 Si se transfunden 6 unidades o más de glóbulos rojos, se debe mantener la relación 1:1:1,
por cada unidad de glóbulos rojos se debe administrar 1 unidad de plasma y 1 unidad de
plaquetas(10).
 La transfusión masiva se define como una transfusión de 10 o más unidades de paquetes
globulares dentro de las 24 horas, transfusión de 4 unidades de paquetes globulares dentro
de 1 hora, cuando se prevé la necesidad continua de más sangre o el reemplazo de un
volumen sanguíneo completo. En este caso la recomendación a transfundir es de paquetes
globulares, plasma y concentrado plaquetarios con relación 1:1:1(13).
 No se recomienda emplear soluciones de hidroxietilalmidón en la reanimación de la
paciente críticamente enferma, debido a que su uso se asocia a una mayor morbimortalidad
por insuficiencia renal(7).

65. SERVICIO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA HPGDR
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE SHOCK
HIPOVOLEMICO
Tromboprofilaxis.
 Todas las mujeres que hayan recibido una transfusión por
hemorragia posparto se recomienda tromboprofilaxis mecánica
(medias de compresión graduada o dispositivo de compresión
neumática) tan pronto como sea posible(7), y continuar la
tromboprofilaxis hasta el alta(14).
 Doce a 24 horas después de la hemorragia ha sido controlada,
debe añadirse tromboprofilaxis farmacológica(14).
 No se recomienda tromboprofilaxis farmacológica en pacientes que
ya recibieron dosis completa de anticoagulación, trombocitopenia
por debajo de 50000 / mm3, trombofilias hereditarias, hipertensión
no controlada, analgesia espinal dentro de las primeras 12 horas,
procedimientos con alto riesgo de sangrado(7).

66. SERVICIO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA HPGDR
RECOMENDACIONES PARA LA REALIZACIÓN DE LA PRUEBA DE
TIEMPO DE COAGULACIÓN O TIEMPO DE LEE WHITE
1. Extraer 5 ml de sangre venosa y colocar en
1 tubo de ensayo de tapa roja
2. Mantener el tubo con el puño cerrado.
3. Inclinar el tubo cada minuto, a partir de
los 4 minutos hasta observar la formación
de un coagulo sólido y firme.
4. El tiempo de coagulación normal será de
7-10 minutos.
5. Si no se ha formado un coágulo sólido y
firme en ese tiempo existe probable
coagulopatía sobre todo por deficiencia de
fibrinógeno.

67. BALON DE COMPRESION
Medida transitoria o definitiva para el
control de hemorragia, en caso de
atonía uterina

68. Materiales para armar el balón de
compresión
 Condón masculino
 Sonda Foley Nº 16 o Nº 18
 Solución Salina 0.9% 500 ml
 Sutura trenzada seda Nº 0 o, Nº1
 Equipo de venoclisis

69. Pasos para colocar el balón de
compresión
Amarre el condón masculino a la
sonda de foley con la sutura
Realice Asepsia y Antisepsia

70. Inserte a través del cuello uterino Insufle el balón de compresión usando el
equipo de venoclisis con S.S 0.9%, hasta que
el sangrado se detenga o hasta llenar con
500ml
Pasos para colocar el balón de
compresión

71. Mantener la sonda cerrada con
pinza o clamp umbilical
neonatal
Dejar colocado el balón de compresión hasta
24 horas y retirar en el establecimiento de
salud donde se disponga de personal
calificado, hemoderivados y quirófano.
Pasos para colocar el balón de
compresión

72. Pasos para retirar el balón de compresión
Luego de hasta 24 horas de colocado el balón
intrauterino, éste será desinflado
progresivamente (100ml/cada 30 minutos y
luego retirado.
Utilice oxitocina como retractor
uterino mientras esté con el
balón.

73. Pasos para retirar el balón de compresión
Si una vez desinflado se reinicia la
hemorragia, se volverá a colocar el balón y se
planteara un tratamiento definitivo
Si el sangrado no reaparece, se
suspende la oxitocina y se retira el
balón.

74. Antibiótico-Terapia profiláctica para
colocación de balón
 - Se requiere cobertura antibiótica con carácter profiláctico
durante 72 hora ( penicilina, o ampicilina + clindamicina o
metronidazol)
 • En caso de alergia a betaláctamicos, gentamicina IV
mas clindamicina

75. Indicaciones
 Está indicado en los casos
en que los uterotónicos y el
masaje bimanual no han
controlado la atonía uterina.
 También se puede utilizar
para disminuir la hemorragia
posterior al sangrado por
cesárea por placenta previa
o placenta de inserción
baja.
Contraindicaciones
 El balón de compresión no
deberá ser colocado en
pacientes que tengan
alergia a cualquiera de sus
componentes, en caso de
trauma cervical o vaginal o
en caso de rotura uterina.

76. TRAJE ANTISHOCK NO NEUMATICO
(TANN)

77. TANN
 Es una prenda de
neopreno
 Se compone de 5
segmentos
 Se cierra
herméticamente con
velcro

78. VENTAJAS DEL TANN
 Disminuir la hemorragia.
 Evitar intervenciones quirúrgicas.
 Disminuir el numero de transfusiones sanguíneas.
 Estabilizacion del paciente durante el transporte en la
referencia.

79. PROCEDIMIENTOS QUE PUEDEN REALIZARSE CON
EL TANN
 Reparación de episiotomías, laceraciones vaginales y/o
cervicales.
 Extracción manual de placenta
 Compresión uterina bimanual
 AMEU
 Taponamiento con balón de compresión.
 Pinzamiento de arterias uterinas.

80. RETIRO DEL TANN
 Paciente estable por lo
menos 2 h
 Hematocrito con 20%
 PAS: > 90mmHg
 FC: < 100 latidos x´.
 Iniciar por los tobillos.
 Esperar 20 min.
 Controlar la presión arterial.
 Si la PA. Baja 20 mmHg o el
pulso sube > 20 latidos x ´.
 Cerrar nuevamente, todos
los segmentos.
 Aumentar los fluidos
intravenosos y estabilizar a
la paciente.

81. CONTRAINDICACIONES
 Embarazo
 Focos hemorrágicos por encima del diafragma.
 Estenosis mitral.
 Falla cardiaca congestiva.
 Hipertensión pulmonar.
 Laparotomía.