Hipertensininducidaporelembarazo

HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL
EMBARAZO
INTERNO: ESPINOZA COLONIA, DAVID RONAN
2016

• Los trastornos hipertensivos del embarazo son una
de las complicaciones más frecuentes y graves en el
embarazo, y constituye la principal causa de
morbimortalidad materno-fetal en muchas partes
del mundo.(1)
• Complica de 3 a 22% de los embarazos en el mundo.
• EEUU(3 a 8 % embarazos, 2° causa de mortalidad
materna, luego del embolismo pulmonar).(1,2)
1. Guevara, E. Meza, L. Manejode la preeclampsia/eclampsiaen el Perú. Revista peruanade ginecologíay obstetricia vol.60no.4 Lima oct./dic. 2014. http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S2304-51322014000400015&script=sci_arttext.
2. MINSA. InstitutoNacional materno perinatal. GUíAS DE PRÁCTICA CLíNICA Y DE PROCEDIMIENTOS ..EN OBSTETRICIA y PERINATOLOGIA 2014.
INTRODUCCIÓN

• PERÚ: Segunda causa de muerte materna(32%)
• INCIDENCIA HIE: población hospitalaria(10-15%)
• INCIDENCIA PRE ECLAMPSIA:
TODOS LOS EMBARAZOS(5- 7%). (1,2)
REGIONES
• La incidencia HIE: costa >sierra
• Mortalidad materna Sierra > costa
• No diferencias entre las características de esta enfermedad
en ambas regiones.(2)
1. Guevara, E. Meza, L. Manejode la preeclampsia/eclampsiaen el Perú. Revista peruanade ginecologíay obstetricia vol.60no.4 Lima oct./dic. 2014. http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S2304-51322014000400015&script=sci_arttext.
2. MINSA. InstitutoNacional materno perinatal. GUíAS DE PRÁCTICA CLíNICA Y DE PROCEDIMIENTOS ..EN OBSTETRICIA y PERINATOLOGIA 2014.

INTRODUCCIÓN
Los trastornos hipertensivos complican alrededor
del 10% de los embarazos. Sus formas severas, la
PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA, representan
alrededor del 4,4% de todos los nacimientos.
American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-

• En Lima y el INMP: Primera causa de muerte
materna(43%)entre los años 2003 y 2013.
• 2013(INMP): Se atendió un total de 16 972 partos,
de los cuales 1 427 (8,4%) estuvieron complicados
con problemas de hipertensión arterial y 975 casos
(5,74%) con preeclampsia/eclampsia.
1. Guevara, E. Meza, L. Manejo de la preeclampsia/eclampsiaen el Perú. Revista peruanade ginecología y obstetricia vol.60no.4 Lima oct./dic. 2014. http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S2304-51322014000400015&script=sci_arttext.

DEFINICIÓN
• GESTANTE HIPERTENSA:
Gestante a quien se haya encontrado PA sistólica ≥ 140
mm Hg ó PA diastólica ≥ 90 mm Hg , tomada en por lo
menos 2 oportunidades con un intervalo mínimo de 4
horas, sentada y en reposo.
En casos que la PA diastólica sea ≥ 110 mm Hg no será
necesario repetir la toma para confirmar el diagnóstico.
MINSA. InstitutoNacional materno perinatal. GUíAS DE PRÁCTICA CLíNICA Y DE PROCEDIMIENTOS ..EN OBSTETRICIAy PERINATOLOGIA 2014.

La PA en el embarazo sufre cambios día tras
día; comienza a disminuir a finales del primer
trimestre, alcanza su nivel mínimo en el
segundo trimestre y aumenta de nuevo al
comenzar el tercero. Para llegar a su punto
máximo al término del embarazo.
Pérez Juárez, MP; Castañeda-Sánchez, O.; Arellano-Cuadros, V.; Espinoza-Suárez, J. Frecuencia de Hipertensión arterial inducida por el embarazo
en derechohabientes de una Unidad de Medicina Familiar de Ciudad Obregón, Sonora (México). Archivos en Medicina Familiar, Vol. 10, Núm. 1,
enero-marzo, 2008, pp. 13-15. Asociación Latinoamericana de Profesores de Medicina Familiar, A.C. México

ETIOLOGÍA: se desconoce.
ESTRUCTURA FISIOPATOLÓGICA COMPUESTA POR 2 ETAPAS:
1. PRIMERA ETAPA o de Injuria placentaria. (semana 10-16) 1ERA. OLEADA
2. SEGUNDA ETAPA o de Disfunción endotelial e Inflamación
Sistémica.2 da oleada semana (16-22 ).
PREECLAMPSIA FISIOPATOLOGÍA

1. PRIMERA ETAPA O DE INJURIA PLACENTARIA:
Primeras 20 semanas de gestación, ocurre Placentación
Anómala.
Invasión DEFECTUOSA DEL TROFOBLASTO
EXTRAVELLOSITARIO, en la que las arterias espirales no
sufren modificación (no hay reemplazo de capas
endoteliales y media por trofoblasto invasor), por lo que
permanece en alta resistencia al flujo sanguíneo.
PREECLAMPSIA FISIOPATOLOGÍA
TRADUCIÉNDOSE EN VASOESPASMO E ISQUEMIA LOCAL
Hipoxia y Daño placentario

De: Karumanchi, SA, Maynard, SE, Stillman, IE, et al. Preeclampsia: A renal perspective. Kidney Int 2005; 67:2101. Copyright ©2005 Nature Publishing Group.
En la invasión endotelial, los citotrofoblastos se diferencian a un
fenotipo endotelial: (“PSEUDOVASCULOGÉNESIS”).
En la PREECLAMPSIA, los citotrofoblastos no adoptan el
fenotipo endotelial: la invasión de las arterias espirales es escasa
y éstas permanecen de pequeño calibre.
Resultando en isquemia placentaria

DISFUNCIÓN ENDOTELIAL:
Se caracteriza por:
Concentración de agentes vasopresores y agregantes
plaquetarios (endotelina 1 y TBX A2).
sustancias vasodilatadoras y antiagregantes
plaquetarios (NO y PG2).
.
2. SEGUNDA ETAPA O DE DISFUNCIÓN ENDOTELIAL E INFLAMACIÓN
SISTÉMICA:
MAYOR SENSIBILIDAD A LA ANGIOTENSINA II :
 DETERMINAN UN ESTADO DE VASOCONSTRICCIÓN

1. HIPERTENSION INDUCIDA DEL EMBARAZO
2. PREECLAMPSIA (LEVE - SEVERA)
A. ECLAMPSIA
B. SINDROME DE HELLP
2. HIPERTENSION CRONICA
3. HIPERTENSION CRONICA CON HIE SOBREAÑADIDA

1. HIPERTENSIÓN GESTACIONAL:
CIE 10: O13

HIPERTENSIÓN GESTACIONAL:
Detección de valores de tensión arterial igual o mayores a 140/90 mm
Hg en dos tomas separadas por 6 horas, descubierta por primera vez después
de las 20 semanas de gestación.
El diagnóstico de Hipertensión Gestacional o Inducida por el Embarazo es
confirmado si la TA ha retornado a valores normales DENTRO DE LAS 12
SEMANAS DEL POSTPARTO.
DESPUÉS DE LAS 20SS ---- HASTA 12 SS POSTPARTO
Protinuria en orina 24h: menor de 300 mg/L

2. PREECLAMPSIA
CIE 10 : 014.9

PREECLAMPSIA:
Desorden multisistémico que se manifiesta, en general, a partir de
las 20 SEMANAS DE GESTACIÓN, ante la detección de valores de
TA iguales o mayores a 140/90 mm Hg asociado a la presencia de
PROTEINURIA.
Síndrome clínico caracterizado por: HTA + Proteinuria + Edema
Con aparición después de la semana 20 de gestación, durante en
parto y el puerperio.
ACOG. Hypertension in pregnancy 2013. http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Task-Force-and-Work-Group-Reports/Hypertension-in-Pregnancy

SE DIVIDE EN:
LEVE (014.0): TA > 140/90 en 2 ocasiones separadas
por 4hrs + proteinuria igual o superior a 300 mg./24 hs.
SEVERA (014.1):

FACTORES DE RIESGO
7 VECES
2-4 VECES en primer grado
ACOG. Hypertension in pregnancy 2013. http://www.acog.org/Resources-
And-Publications/Task-Force-and-Work-Group-Reports/Hypertension-in-Pregnancy
MINSA. Instituto Nacional materno perinatal. GUíAS DE PRÁCTICA CLíNICA Y DE PROCEDIMIENTOS
EN OBSTETRICIA y PERINATOLOGIA 2014.

MINSA. Instituto Nacional materno perinatal. GUíAS DE PRÁCTICA CLíNICA Y DE PROCEDIMIENTOS ..EN OBSTETRICIA y PERINATOLOGIA 2014.
Elevación de la PA sistólica >= a 30 mm Hg, o de la PA diastólica >= a 15 mmHg,
con respecto a las presiones basales encontradas en su control prenatal.

• EL EDEMA NO ES INCLUIDO ACTUALMENTE EN EL
DIAGNÓSTICO DE PREECLAMPSIA PORQUE APARECE
CLÍNICAMENTE HASTA EN 80% DE LAS GESTANTES
NORMALES.
Guevara, E. Meza, L. Manejode la preeclampsia/eclampsiaen el Perú. Revistaperuanade ginecología y obstetricia vol.60 no.4Lima oct./dic. 2014. http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S2304-51322014000400015&script=sci_arttext.
• Sin embargo, en nuestro medio es conveniente considerar
los edemas patológicos de rápida instauración
confirmados por ganancias ponderales anormales
(ganancia de peso materno mayor a 800 g/semana) como
un signo para el diagnóstico temprano de la entidad.

TRATAMIENTO:
LA MEDICACIÓN ANTIHIPERTENSIVA REDUCE EL
RIESGO DE PROGRESIÓN A HIPERTENSIÓN SEVERA,
PERO NO REDUCE LA INCIDENCIA DE PREECLAMPSIA
NI MEJORA LOS RESULTADOS PERINATALES

MEDIDAS ESPECÍFICAS EN PRE ECLAMPSIA LEVE :
a) REPOSO RELATIVO.
b) DIETA: Normocalórica, normoproteica y normosódica .
c) FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN: A partir de las 37 semanas.
EL TRATAMIENTO DEFINITIVO DE LA PRE ECLAMPSIA ES LA
FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN.
TRATAMIENTO:

MADURACIÓN PULMONAR FETAL
• Se recomienda la maduración pulmonar fetal con glucocorticoides
inyectables en las embarazadas con hipertensión arterial, entre las 28
y 34 semanas.
BETAMETASONA:
– 1amp. 12 mg. EV c/ 24 horas en 2 dosis.
DEXAMETASONA:
– 1amp. 6 mg. EV. c/12 horas en 4 dosis.
(Recomendación IA)

A) VP: catéter N° 18 e iniciar: 0, 9 % a 45 gotas por minuto.
B) En casos de persistir la oliguria iniciar coloides 500 cc
(solución de poligelina) a goteo rápido.
C) Colocar sonda de Foley e iniciar control de diuresis horaria.
D) Administrar Oxígeno por catéter nasal (3 litros por
minuto), y en casos de eclampsia Oxigeno por mascara
Venturi al 50%.
Medidas Específicas en pre eclampsia severa.

Medidas Específicas en preeclampsia severa.
E) otra vía venosa una infusión de Sulfato de Magnesio (S04Mg) para la
prevención de convulsiones.
Debe ser administrado por volutrol, con la siguiente solución:
Sulfato de Mg 20 % 50 cc +Solución salina 9/1000 50 cc Proporciona 1 g de Sulfato de Mg. por
cada 10 cc, ADMINISTRAR 4 gr. (40 CC) COMO DOSIS INICIAL DE ATAQUE EN 15 MINUTOS.
Seguidos de una infusión de 1 gr. POR HORA (10 CC POR HORA) Y MANTENER LA INFUSIÓN
POR 24 HORAS.
Principal catión intracelular: DISMINUYE --- EXCITABILIDAD NEURAL Y
TRANSMISIÓN NEUROMUSCULAR

NIVELES TOXICOS : SULFATO DE MAGNESIO

 Reflejo rotuliano: Debe estar presente.
 Frecuencia respiratoria: >14 respiraciones/minuto .
 Diuresis: >25-30 mil hora.
 Control de la saturación de 02 mediante pulsioximetria .
DURANTE LA ADMINISTRACIÓN DE S04mg SE DEBERÁN REALIZAR LOS
SIGUIENTES CONTROLES:
Si se detecta arreflexia tendinosa suspender la administración de SULFATO DE MG
Si además hay depresión del estado de conciencia o tendencia a ventilación superficial o lenta,
debe administrarse GLUCONATO DE CALCIO una ampolla e.v.

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO:
Sólo si la PA sistólica es >= 160 mm Hg ó si la PA diastólica es >= 110 mm Hg.
METILDOPA : en dosis de 500 á 1000 mg por vía oral cada 12 horas.
Para mantener la presión arterial sistólica entre 120 y 150 mm Hg.
vigilando de no producir hipotensión arterial. ----- Máxima De 2 g Al Día
Alfa adrenérgico central.
[disminuye RESISTENCIA PERIFERICA]
PA = GC x RvP
GC = Vs x Fc
(Recomendación IA)

NIFEDIPINO:
 10 mg por vía oral y repetir en 30 minutos si es preciso.
 Posteriormente seguir con dosis de 10-20 mg/6-8 horas.
 No por vía sublingual ----- riesgo de hipotensión -- BRUSCA.
 [CUIDADO: HIPOTENSION]
 MÁXIMA DE 120 mg AL DÍA
INHIBIDOR DEL INGRESO DE CALCIO EN MUSCULO LISO VASCULAR.
(Recomendación IA)

LABETALOL • 200 a 1200 mg / d.
• compridos de 200mg en 2 a 4 dosis.
• BLOQUEADOR: no selectivo – receptores alfa y beta.
• Disminuye: RvP (Alfa - bloqueo)
• máximo de 1.200 mg/día
HIDRALAZINA  VASODILATADOR ARTERIOLAR DIRECTO.
 DOSIS: 5 mg IV impregnación.
 5-10mg cada 20-30min Mantenimiento.
 Máximo DE 60 mg/min.
(Recomendación IA)
HIDRALAZINA, LABETALOL O NIFEDIPINO VO: EN HIPERTENSIÓN SEVERA AGUDA

CRITERIOS PARA EXTRAER EL FETO: PREECLAMPSIA SEVERA

VÍA VAGINAL ES PREFERIBLE
A LA CESÁREA.

ECLAMPSIA:
Desarrollo DE CONVULSIONES TÓNICOCLÓNICAS
GENERALIZADAS Y/O DE COMA INEXPLICADO en la 2da
mitad del embarazo, durante el parto o puerperio, no
atribuible a otras patologías.
• INCIDENCIA
 OMS: > 166mil muertes anuales preeclampsia
 5% a 10% de los embarazos pero 5 a 9 veces mayor en países en vía de
desarrollo
 *Morbilidad perinatal 8 a 45%
 *Mortalidad perinatal 1 al 33%

SULFATO DE MAGNESIO  4g IV dosis de ataque
 Mantenimiento 2g c/h
BENZODIACEPINAS (DIAZEPAN)  Dosis ataque 40mg IV
 Dosis de mantenimiento 10mg/h
SE UTILIZARÁ CUANDO NO SE DISPONE DE SULFATO DE
MAGNESIO
BARBITÚRICOS DE ACCIÓN
CORTA
(Thiopental o Amobarbital)
NO SE DISPONE DE SULFATO DE MAGNESIO
MEDICAMENTOS
bloqueador de los receptores N-metil aspartato (NMDA) en el cerebro.
Estos receptores NMDA son activados en respuesta a la asfixia, aumentando
el flujo de calcio hacia las neuronas causando la injuria celular.

SÍNDROME HELLP:
Grave complicación caracterizada por la presencia de
HEMÓLISIS, DISFUNCIÓN HEPÁTICA Y TROMBOCITOPENIA
en una progresión evolutiva de los cuadros severos de
hipertensión en el embarazo.
• El síndrome de HELLP ocurre en 0.5 a 0.9% de todos los embarazos
y en 10 a 20% de las pacientes con preeclampsia-
eclampsia.
• Asociado con la aparición de graves complicaciones perinatales e
incremento de la mortalidad materna.
Juan Gustavo Vázquez Rodríguez, * Cecilia Xochitlalli Flores Granados. Complicaciones maternas en pacientes con síndrome de HELLP. Ginecol Obstet Mex
2011;79(4):183-189

Síndrome HELLP:
Complicación aguda de la pre eclampsia severa.
1)Anemia hemolitica microangiopática:
Definida por alteraciones en el frotis sanguíneo
(esquistocitos) o hiperbilirrubinemia mayor de
1,2 mg/dl a predominio indirecto.
2) Elevación de enzimas hepáticas: Aspartato
Aminotransferasa (TGO) >=70 Ul, o LDH >=de
600 UI.
3) Plaquetopenia:
Plaquetas menores de 100 000 por mm.
CRITERIOS DE SIBAI:

Ruptura Hepática: 30% muerte materna
Edema pulmonar: 0.05- 2.9%
Falla renal
CID
Emergencia Hipertensiva.
Encefalopatía hipertensiva
Hemorragia cerebral: Principal causa de muerte materna en pacientes con eclampsia.40-70%
Edema cerebral, amaurosis: 1-1.5 %
Desprendimiento de retina
Mortalidad materna
DPP
Retardo de crecimiento intrauterino.
Óbito fetal
COMPLICACIONES:

TRATAMIENTO
• Interrupción del embarazo en cuanto se estabilice
la TA y corrija cuanta plaquetaria (≥ a 80,000 mm3)
• Dexametasona 16 mg impregnación y 8 mg IV cada
8 hrs.
 Transfusión de plaquetas antes o después del parto esta indicada si la cifra de trombocitos
es <20 000/mm3.
 Transfusión en las Px con cifra <50 000/mm3 antes de proceder a un parto por cesárea.

3. HIPERTENSIÓN CRÓNICA:
CIE 10: 016

HIPERTENSIÓN CRÓNICA:
Hipertensión PA => 140/90 mmHg diagnosticada ANTES DEL
EMBARAZO, o
durante las primeras 20 semanas de gestación, o
hipertensión que se diagnostica por primera vez durante el
embarazo y NO RESUELVE A LAS 12 SEMANAS POSTPARTO.
 ESCENCIAL: Antecedentes Familiares
 SECUNDARIA: causa conocida (renal).

CARACTERISTICA DE ALTO RIESGO
• Edad materna ↑ 40 años
• HTA ↑ de 15 años
• TA ≥ a 160 / 110 durante el 1er trimestre
• Diabetes
• Enfermedad renal
• Cardiomiopatía
• Enfermedad de tejido conectivo
• Embarazo previo con pérdida perinatal

• Gestantes con Hipertensión arterial crónica
dar metildopa a dosis terapéuticas para la
hipertensión arterial sin bajar la presíón
diastólica menor de 90 mm Hg. control cada
15 días hasta la semana 36 y luego semanal.

4. PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA A
LA HIPERTENSIÓN CRÓNICA:
CIE 10: 011

PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA A LA HIPERTENSIÓN
CRÓNICA:
 Pacientes con hipertensión crónica, quienes luego de las 20
semanas de gestación presentan proteinuria, o elevación
marcada de la PA en relación a sus valores basales, y / o
compromiso de órgano blanco producido por
preeclampsia.
AUMENTO REPENTINO DE LA PROTEINURIA, PA Ó RECUENTO DE PLAQUETAS <100,000/mm3 EN
MUJERES CON HT Y PROTEINURIA >20 SEM GESTACIÓN.

DIAGNÓSTICO PROTEINURIA:
TIRA REACTIVA
Valores de 2+ o mayores se consideran positivos para el diagnostico de proteinuria
significativa.
DIAGNÓSTICO
Guevara,E. Meza,L. Manejode la preeclampsia/eclampsiaen el Perú. Revistaperuana de ginecologíay obstetriciavol.60no.4 Limaoct./dic.2014.http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S2304-51322014000400015&script=sci_arttext .

-Gestación>= 37 semanas -Diagnóstico de pre eclampsia
-PA sistólica es >=160 mm Hg ó si la PA diastólica es >=110 mm Hg.
-Si se encuentra sintomática: Cefalea, escotomas, tinnitus, náuseas,
vómitos, epigastralgia
-Si refiere disminución de movimientos fetales
• Criterios de alta: -PA con tendencia a normalizarse -Ausencia de
proteinuria en orina de 24 horas -exámenes de laboratorio y
bienestar fetal adecuados -Paciente asintomática.
• En caso de no hospitalizarse, el control ambulatorio debe realizarse
en 1 semana.
CONSIDERAR HOSPITALIZACIÓN EN LOS SIGUIENTES
CASOS:

Los Inhibidores de Enzima Convertidora (IECA) y los
antagonistas de Angiotensina II (ARA II) están
CONTRAINDICADOS EN EL EMBARAZO, por su asociación
con RCIU, Oligoamnios, muerte fetal intrauterina y
alteración de función renal del neonato.
No se recomienda PRAZOSÍN NI ATENOLOL
(ASOCIACIÓN CON MUERTE FETAL Y RCIU
RESPECTIVAMENTE

¡POR ULTIMO!
PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA PREECLAMPSIA
• Suplementación de Calcio
– La suplementación con 1,5 g /dia de Calcio no previene la preeclampsia pero reduciría su severidad
– La suplementación con Calcio en la dieta reduciría a la mitad la incidencia de hipertensión gestacional y
Preeclampsia en poblaciones con baja ingesta de Calcio en la dieta. (RECOMENDACIÓN B)
• Aspirina en bajas dosis: 75 a 100 mg/día
– Se halló una reducción del 17% en el riesgo de preeclampsia asociada con el uso de Aspirina en bajas
dosis
– El seguimiento de los niños a 2 años ha demostrado que el uso de baja dosis de Aspirina es seguro
durante el embarazo
– A las mujeres que tengan factores de riesgo elevado de Preeclampsia se les debería recomendar el uso
de Aspirina en baja dosis. (Recomendación A)

BIBLIOGRAFÍA
• Charles R. B. Beckman, frank W. Ling, Barbara M. Barzansky, william N. Laude, Roger P. Smith; Obstetricia y
Ginecología; Wolters Kluwer-Lippincott Williams & Wilkins; The American College of Obstetricians and
Gynecologists, 6ta. Edición; pp. 175-181.
• Obstetricia de Williams 22ª Edición
Pags 761-797
• Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Pags. 521- 531
• www.medigraphic.org.mx
• http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/058_GPC_Enf.HipertdelEmb/HIPERTENSION
_EMBARAZADAS_EVR_CENETEC.pdf
• http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/507/50713090004.pdf
• http://www.asocimed.cl/Guias%20Clinicas/obstetricia/sindhipertensivoembarazo.html
• http://www.medigraphic.com/pdfs/ginobsmex/gom-2011/gom114b.pdf
• http://www.monografias.com/trabajos14/preeclampsia/preeclampsia.shtml

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