Guía de atención médica de las principales urgencias obstetricas 2010 imss

Unidad IMSS-Oportunidades
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
de Atención Médica
de las Principales
Guía
Urgencias
Obstétricas
de Atención Médica
de las Principales
Guía
Urgencias
Obstétricas

Programa IMSS Oportunidades: GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA DE LAS PRINCIPALES
URGENCIAS OBSTÉTRICAS
Primera edición: 2010
D.R © Programa IMSS Oportunidades
Toledo 39
Colonia Juárez
06600 México D.F
Hecho e impreso en México
Este Programa es de carácter público, no es patrocinado ni promovido por partido po-
lítico y sus recursos provienen de los impuestos que pagan todos los contribuyentes. Está
prohibido el uso de este Programa con fines políticos, electorales, de lucro y otros distin-
tos a los establecidos.
Quien haga uso indebido de los recursos de este Programa deberá ser denunciado y
sancionado de acuerdo con la ley aplicable y ante la autoridad competente.

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
Licenciado Daniel Karam Toumeh
Director General del Instituto Mexicano del Seguro Social
Licenciado Juan Moisés Calleja García
Secretario General del Instituto Mexicano del Seguro Social
Doctor Santiago Echevarría Zuno
Director de Prestaciones Médicas
IMSS-OPORTUNIDADES
Licenciada Carolina Gómez Vinales
Titular de la Unidad IMSS-Oportunidades
Doctor Mario Munguía Ramírez
Titular de la Coordinación de Atención Integral a la Salud
Doctor Juan Carlos Ledezma Vázquez
Jefe del Departamento de Salud Reproductiva
Autores Técnicos
Doctor Carlos Mauricio Álvarez García
Jefe de la Oficina de Salud Reproductiva
Doctor Edgar Alfonso Herrerías Alfaro
Asesor de la Oficina de Salud Reproductiva
Diseño Editorial: Nayelly Y. Maldonado Becerril

Í n d i c e
Í n d i c e
Introducción 7
Objetivos 9
Hemorragia obstétrica 11
Aborto 13
Placenta previa 15
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta 17
Ruptura uterina 19
Hemorragia postparto 21
Atonía uterina 21
Retención de placenta o restos placentarios 23
Inversión uterina 25
Acretismo placentario 27
Laceraciones y desgarros en el tracto genital 29
Choque hipovolémico 31

Enfermedad Hipertensiva Inducida por el Embarazo 35
Hipertensión gestacional 37
Preeclampsia leve 39
Preeclampsia severa 41
Eclampsia 45
Hipertensión arterial crónica con
preeclampsia sobreagregada 47
Hipertensión arterial crónica 49
Sepsis 51
Aborto séptico 53
Infección puerperal 55

I n t r o d u c c i ó n
I n t r o d u c c i ó n
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada año fallecen más de 500,000 mu-
jeres en el mundo por complicaciones secundarias al embarazo, parto y/o puerperio, de las
cuales el 99% ocurren en países y regiones en vías de desarrollo.
En México, ocurren más de mil muertes maternas cada año en promedio. En el Programa
IMSS-Oportunidades en los años 2008 y 2009, se reportaron 101 y 90 fallecimientos, res-
pectivamente.
De las muertes maternas ocurridas en el 2009, el 85% se debió a causas directas y el 15%
restante a causas indirectas. De las causas directas, la hemorragia obstétrica (51%) continúa
siendo la primera causa de muerte materna, seguida por la preclampsia-eclampsia (36%) y
la sepsis (7%).
El análisis de los casos de defunciones maternas nos ha mostrado la existencia de tres pro-
blemas, principalmente:
1. Falta de protección anticonceptiva, para la prevención de embarazos de alto riesgo,
principalmente en grupo de riesgo.
2. Inadecuada vigilancia prenatal.
3. Utilización de criterios heterogéneos para el diagnóstico, tratamiento y referencia de
los embarazos de alto riesgo y urgencias obstétricas.
Después de una investigación, se ha determinado que alrededor del 80% de las muertes
maternas pudieron ser prevenidas o evitadas, si la mujer hubiera tenido acceso a servicios
de buena calidad, así como haberse implementado medidas efectivas y oportunas por parte
de las unidades y el personal de salud.
Dado que, en las unidades médicas rurales y en la mayoría de hospitales rurales la atención
obstétrica es otorgada por el médico interno, el médico pasante, el médico general, el médi-
co familiar, o en su caso, la partera, la auxiliar de área médica, es necesario la realización de
medidas específicas y operativas destinadas a disminuir la morbilidad y mortalidad materna,
siendo una de ellas la realización de la presente guía, que estandarizan los procedimientos
de diagnóstico y manejo de las principales urgencias obstétricas.

O b j e t i v o s
O b j e t i v o s
La presente guía, tiene los siguientes objetivos:
• Que el personal de salud identifique oportunamente los factores de riesgo asociados
a las principales urgencias obstétricas.
• Estandarizar los criterios técnico-médicos para el diagnóstico y la atención de las prin-
cipales urgencias obstétricas.
• Homologar los criterios técnico-médicos para realizar una referencia oportuna y con
calidad de las pacientes obstétricas graves.
• Reforzar la competencia técnica del personal médico, en torno a las principales com-
plicaciones obstétricas.
Estos lineamientos constituyen un apoyo para brindar una atención obstétrica con calidad
y calidez.

H e m o r r a g i a
O b s t é t r i c a
Aborto
Placenta previa
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Ruptura uterina
Hemorragia postparto
Choque hipovolémico
H e m o r r a g i a
O b s t é t r i c a
Aborto
Placenta previa
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Ruptura uterina
Hemorragia postparto
Choque hipovolémico

HemorragiaObstétrica
13
Aborto
GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA DE LAS PRINCIPALES URGENCIAS OBSTÉTRICAS
Aborto
Clasificación
Factores de riesgo
Es la interrupción del embarazo sin o con expulsión, parcial o
total del producto de la concepción, antes de las 22 semanas de
gestación o con un peso fetal menor de 500 gr. Del 15 al 20% de todos los
embarazos terminan en abor-
to. Las complicaciones del
aborto representan la tercera
causa de mortalidad materna
en nuestro país.
• Aborto completo, es la expulsión total de los productos
de la concepción.
• Aborto incompleto, es la expulsión parcial de los produc-
tos de la concepción.
• Aborto inevitable, se produce cuando hay ruptura de
membranas, salida de líquido amniótico y cambios cer-
vicales.
• Aborto diferido, es la retención durante cierto tiempo de
los productos de la concepción muertos dentro del útero.
Los factores de riesgo asociados al aborto son:
• Edad materna: menor de 15 años o mayor de 35 años.
• Multiparidad.
• Antecedente de aborto previo.
• Patología uterina que compromete su cavidad.
• Embarazo no deseado.
• Enfermedades crónicas.
• Malas condiciones socio-económicas.
• Desnutrición.
• Violencia familiar.
• Intoxicaciones ambientales.
• Factores hereditarios.
Definición Incidencia

14
Aborto
Tratamiento
El cuadro clínico se caracteriza por
una paciente con un embarazo
menor de 22 semanas, con dolor
abdominal en bajo vientre y/o san-
grado vaginal de cuantía variable,
con o sin cambios cervicales y con
o sin expulsión de los productos
de la concepción.
El diagnóstico se realiza en base al cuadro clínico y a los re-
sultados de la exploración vaginal, realizada por medio de un
tacto o con un espejo, la cual evidenciara presencia de res-
tos en el canal cervical o en la vagina (aborto incompleto),
presencia de líquido amniótico transcervical o en el fondo de
saco posterior (aborto inevitable) y permitirá valorar los cam-
bios cervicales y la cantidad de sangrado. Se complementa
con ultrasonografía, la cual revela restos en la cavidad uterina,
ausencia de vitalidad fetal (aborto diferido) y/o áreas de des-
prendimiento.
• Identificar cuadro clínico compatible con aborto y factores de riesgo asociados.
• Realizar tacto vaginal y examen con espejo vaginal.
• Canalizar con catéter endovenoso #18.
• Administrar 1000 cc de solución fisiológica a 40 gotas por minuto.
• Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales.
• Estabilizarla, comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente
en decúbito dorsal, abrigada, acompañada por el médico.
• Si la paciente esta en estado de choque hipovolémico, dar manejo específico.
• Atención multidisciplinaria.
• Realizar tacto vaginal y examen con espejo vaginal.
• Solicitar biometría hemática, tiempos de coagulación, examen general de orina,
grupo sanguíneo y factor Rh.
• Si es necesario, realizar ultrasonido.
• Solicitar sangre.
• Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedi-
mientos a realizar y sus posibles complicaciones.
• Realizar legrado o AMEU si se trata de un aborto incompleto con sangrado abun-
dante.
• En caso de un aborto inevitable o diferido, con cuello cerrado, madurarlo con
200 µg de misoprostol en el fondo de saco posterior cada 6 horas (máximo 4
dosis) y después realizar legrado uterino.
• Si hay sangrado vaginal abundante y el cuello esta cerrado, realizar una dilatación
instrumental seguida de legrado uterino.
• Si existen alteraciones de las pruebas de coagulación, someter a legrado uterino
inmediatamente con transfusión simultánea de los componentes sanguíneos ne-
cesarios.
• Si la paciente llega en estado de choque, dar manejo específico.
• Si el caso rebasa la capacidad resolutiva del Hospital, trasladar a la paciente, es-
table y en compañía de un médico.
Cuadro clínico Diagnóstico
1ernivel de
atención
2donivel de
atención

15
PlacentaPrevia
Placenta Previa
Clasificación
Factores de riesgo
Es la implantación anormal de la placenta, en la que general-
mente se encuentra localizada sobre o muy cerca del orificio
cervical interno.
Su incidencia varía de 0.26 a
0.55%.
Se reconocen cuatro grados:
• Total: la placenta cubre completamente el orificio cervical interno.
• Parcial: la cubre parcialmente el orificio cervical interno.
• Marginal: el borde de placenta está en el borde del orificio cervical interno.
• Inserción baja: el borde más inferior de la placenta se encuentra entre 2 y 5 cm del orificio cervical
interno.
Los factores de riesgo para padecer placenta previa incluyen: cirugía uterina previa (cesáreas o miomec-
tomías), antecedente de legrados, antecedente de endometritis, multiparidad, edad materna avanzada,
tabaquismo y tumores uterinos.
total parcial marginal inserción baja

16
PlacentaPrevia
Tratamiento
El cuadro clínico de la placenta
previa se caracteriza por la pre-
sencia de sangrado vaginal “rojo
rutilante” en la segunda mitad del
embarazo (aunque puede ser cau-
sa de abortos), indoloro, sin activi-
dad uterina y que puede compro-
meter la vitalidad materna y fetal
dependiendo del volumen de pér-
dida sanguínea.
El diagnóstico debe sospecharse en toda paciente que presen-
te sangrado vaginal durante la segunda mitad del embarazo.
Se debe realizar un ultrasonido abdominal para localizar la
placenta; en los casos en que no se logre visualizar adecuada-
mente la inserción, se puede complementar con un ultrasoni-
do transvaginal. Si la paciente tiene 28 semanas o más de ges-
tación, al momento del estudio, el diagnóstico es definitivo.
• Identificar cuadro clínico compatible con placenta previa y factores de riesgo asociados.
• Ante la sospecha diagnóstica:
- NO realizar tacto vaginal.
- Realizar especuloscopía, si las condiciones de la paciente lo permiten.
- Estabilizarla, comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente
acompañada por el médico:
• Administrar solución fisiológica o Hartmann de 1000 cc, a 40 gotas por minuto.
• Colocar sonda Foley.
• Trasladarla en decúbito lateral izquierdo.
• Abrigada.
• Vigilancia cada 15 minutos de los signos vitales.
• Estimar la pérdida sanguínea.
• Realizar las medidas generales mencionadas en el primer nivel de atención.
• Asegurar dos accesos venosos.
• Realizar examen clínico obstétrico (con ultrasonido abdominal).
• Monitoreo materno-fetal estricto cada 15 minutos.
• Solicitar biometría hemática, tiempos de coagulación, grupo sanguíneo y factor Rh.
• Estabilizarla según la gravedad.
• Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedimientos a
realizar y sus posibles complicaciones.
• De acuerdo a la gravedad hospitalizarla o intervenirla quirúrgicamente:
• Hemorragia leve sin cambios hemodinámicas
- Manejo conservador, dependiendo de la madurez pulmonar fetal
- Feto menor de 34 semanas
• Maduración pulmonar fetal con betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas (2 dosis)
o dexametasona 6 mg intramuscular cada 12 hr (4 dosis).
• Interrumpir el embarazo a las 36 semanas.
- Feto mayor de 34 semanas
• Vigilancia.
• Interrumpir el embarazo a las 36 semanas.
• Hemorragia severa con compromiso de la vitalidad materna y fetal
- Cesárea.
- Transfusión de paquetes globulares.
- Si no se logra hemostasia correcta, realizar histerectomía.
• Si el caso rebasa la capacidad resolutiva del Hospital, trasladar a la paciente, estable y en
compañía de un médico.
1ernivel de
atención
2donivel de
atención

17
DesprendimientoPrematurodePlacenta
Desprendimiento Prematuro
de Placenta Normoinserta
Clasificación
Factores de riesgo
Es la separación de la placenta de su sitio de implantación antes
de que se produzca el parto fetal.
Su incidencia varía de 0.5 a 1% y
ocasiona una mortalidad perinatal
del 20 al 25%.
Clínicamente se clasifica en:
• Grado I, no se reconoce clínicamente.
• Grado II, con signos clásicos y producto vivo.
• Grado III, cuadro cínico severo, con producto muerto.
- IIIa, sin coagulopatía.
- IIIb, con coagulopatía
Los factores de riesgo para presentar desprendimiento prematuro de placenta normoinserta son:
• Enfermedades hipertensivas del embarazo.
• Ruptura de membranas antes del término.
• Edad materna avanzada.
• Multiparidad.
• Tabaquismo.
• Abuso de sustancias (cocaína y alcohol).
• Trombofilias.
• Traumatismo abdominal.
• Leiomioma uterino en el sitio de implantación.
• Sobredistensión uterina (embarazo múltiple, polihidramnios).
• Desprendimiento de placenta previo.
• Iatrogéno (uso indebido de oxitocina, misoprostol, versión externa).
Desprendimiento Prematuro
de la Placenta

18
DesprendimientoPrematurodePlacenta
Tratamiento
El cuadro clínico varía considerable-
mente, dependiendo del grado de des-
prendimiento y de si la hemorragia es
oculta (20%) o externa (80%).
El síntoma característico del desprendi-
miento es el dolor abdominal, el cual
varía en intensidad. El sangrado puede
manifestarse como hemorragia oscura
externa, líquido sanguinolento o pue-
de estar retenido como un hematoma
retroplacentario (20%). Otros datos
que se presentan son dolor de espalda,
hipersensibilidad uterina, tono uterino
aumentado, hipertonía, sufrimiento o
muerte fetal y compromiso del estado
hemodinámicodelamadre,dependien-
do del volumen de sangre pérdida.
El diagnóstico de desprendimiento prematuro de placenta nor-
moinserta es clínico, siempre que una paciente embarazada
se presente con dolor abdominal durante la segunda mitad
del embarazo, debe evaluarse para descartar la probabilidad
de desprendimiento. Si la vitalidad fetal y materna, no están
comprometidas, se puede realizar un ultrasonido para evaluar
la localización y la presentación de la placenta.
• Identificar cuadro clínico compatible con desprendimiento prematuro de placen-
ta normoinserta y factores de riesgo asociados.
• Ante la sospecha diagnóstica:
- NO realizar tacto vaginal.
- Realizar especuloscopía, si las condiciones de la paciente lo permiten.
- Estabilizarla, comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediata-
mente acompañada por el médico:
• Administrar solución fisiológica o Hartmann de 1000 cc, a 40 gotas por minuto.
• Trasladarla en decúbito lateral izquierdo.
• Abrigada.
• Vigilancia cada 15 minutos de los signos vitales.
• Estimar la pérdida sanguínea.
• Asegurar dos accesos venosos.
• Realizar examen clínico obstétrico (con ultrasonido abdominal).
• Monitoreo materno-fetal estricto cada 15 minutos.
• Solicitar biometría hemática, tiempos de coagulación, grupo sanguíneo y factor
Rh.
• Solicitar y transfundir paquetes globulares y unidades de plasma.
• Realizar cesárea si el feto está vivo, pero presenta sufrimiento.
• Si la paciente se presenta con trabajo de parto avanzado (≥8 cm de dilatación),
realizar amniotomía e intentar el parto vaginal con soporte hemodinámico mater-
no.
• Si el feto está muerto, se prefiere la vía vaginal, a menos que la hemorragia sea tan
intensa, que no se pueda manejar, incluso con reemplazo sanguíneo.
1ernivel de
atención
2donivel de
atención

19
RupturaUterina
Ruptura Uterina
Clasificación
Factores de riesgo
Es la ruptura de las fibras musculares del útero, cuando está
sometido a un estiramiento excesivo que vence su capacidad
de distensión.
La ruptura uterina espontá-
nea se presenta en el 0.03%-
0.08% de las pacientes y la
ruptura entre las pacientes
con cicatriz uterina previa es
del 0.3-1.7%.
• Completa, cuando hay comunicación entre la
cavidad uterina y la cavidad peritoneal.
• Incompleta, cuando ambas cavidades quedan
separadas por el peritoneo visceral.
Los factores de riesgo asociados a la ruptura uterina son:
• Cicatriz de cesárea previa (mayor riesgo si es clásica).
• Cirugía uterina previa (miomectomía, metroplastía).
• Gran multiparidad
• Antecedente de legrados.
• Antecedente de perforaciones uterinas.
• Antecedente de infección uterina.
• Uso inadecuado de oxitocina.
• Sobredistensión uterina (embarazo gemelar, polihidramnios).
• Parto instrumentado.
• Maniobra de Kristeller.
• Traumatismo punzante o romo.
• Anomalía congénita uterina.
• Instilación intraamniótica.
• Versión externa.
• Anomalía fetal.
• Placenta increta o percreta.
• Neoplasia trofoblástica gestacional.
• Adenomiosis.

20
RupturaUterina
Tratamiento
En la ruptura uterina el hallazgo clínico
más común son las desaceleraciones
súbitas de la frecuencia cardiaca fetal.
Además las pacientes pueden presentar
dolor abdominal, hemorragia vaginal,
pérdida de la presentación del produc-
to,palpacióndelaspartesfetalesatravés
del abdomen materno y dolor referido
al pecho (el hemiperitoneo irrita al dia-
fragma). Aunque antes se enseñaba que
cuando ocurría una ruptura uterina, la
actividad uterina cesaba, estudios actua-
les han demostrado que después de una
ruptura uterina no se pierde la presión
intrauterina, no cesa el trabajo de parto
o incluso se puede presentar hipertonía.
Finalmente, la madre puede presentar
cambios hemodinámicos dependiendo
del volumen de sangre perdido.
El diagnóstico de una ruptura uterina es clínico, a través de la
realización de un examen abdominal y vaginal en el que se
corroboren los datos arriba descritos. Si el tiempo y el estado
materno y fetal, lo permiten, se puede realizar una evaluación
ultrasonográfica. Se debe orientar a las pacientes con cicatriz
uterina previa para que acudan oportunamente a valoración si
presentan contracciones, dolor abdominal o sangrado vaginal.
• Identificar cuadro clínico compatible con ruptura uterina y factores de riesgo aso-
ciados.
acompañada por el médico:
- Canalizar con catéter endovenoso #18.
- Administrar solución fisiológica o Hartmann de 1000 cc, a 40 gotas por minuto.
- Colocar sonda Foley.
- Abrigada.
- Vigilancia cada 15 minutos de los signos vitales.
- Estimar la pérdida sanguínea.
• Asegurar dos accesos venosos, con solución fisiológica y Hartmann de 1000 cc,
a 40 gotas por minuto.
• Realizar examen clínico obstétrico (con ultrasonido abdominal), si las condicio-
nes maternas lo permiten.
Rh.
• Solicitar y transfundir paquetes globulares y unidades de plasma.
• Realizar laparotomía exploradora urgente.
• Según hallazgos, paridad de las pacientes y estado general: reparar la ruptura o
realizar histerectomía.
1ernivel de
atención
2donivel de
atención

21
HemorragiaPostparto
El cuadro clínico se caracteriza por san-
grado vaginal abundante posterior a la
expulsión de la placenta, útero flácido,
aumentado de tamaño, que no se con-
trae.Sielsangradovaginalesimportante
producirá cambios hemodinámicos ma-
ternos: taquicardia, hipotensión, taquip-
nea, palidez.
El diagnóstico es clínico y precisa ser rápido para establecer un
tratamiento adecuado..
Hemorragia Posparto
Atonía Uterina
Factores de riesgo
Es el fracaso del útero para contraerse adecuadamente después
del parto.
Es responsable del 50 al 70%
de los casos de hemorragia
postparto.
• Multiparidad.
• Edad materna avanzada (mayor de 35 años).
• Producto macrosómico.
• Polihidramnios.
• Embarazo múltiple.
• Desprendimiento prematuro de placenta.
• Trabajo de parto prolongado.
• Trabajo de parto precipitado.
• Corioamnioitis.
• Miomatosis uterina.
• Obesidad.
• Mal uso de oxitocina.
• Uso de anestésicos generales.
• Uso de sulfato de magnesio.
• Uso de relajantes uterinos.

22
HemorragiaPostparto
Tratamiento
• Identificar cuadro clínico compatible con atonía uterina y factores de riesgo aso-
ciados.
• Realizar masaje uterino bimanual.
• Canalizar con catéter endovenoso #18 y administrar 1000 cc de solución fisioló-
gica con 20 UI (4 ámpulas) de oxitocina a razón de 40 a 60 gotas por minuto.
• Si el sangrado es abundante, colocar segunda vía con catéter endovenoso #18 y
1000 cc de solución fisiológica y pasar 500 cc a chorro y los restantes 500 cc a
razón de 30 gotas por minuto.
• Aplicar ergonovina 0.2 mg (1 ámpula) intramuscular, con tensión arterial normal,
sin preeclampsia.
• Aplicar carbetocina 100 µg (1 ámpula) intravenosa lentamente (durante 1 minuto).
acompañada por el médico.
• Si la paciente está en estado de choque hipovolémico, dar manejo específico.
• Revisión manual de la cavidad uterina y con valvas del canal del parto para iden-
tificar etiología. Si se trata de atonía uterina:
• Realizar masaje uterino bimanual.
• Canalizar con catéter endovenoso #18 y administrar 1000 cc de solución fisioló-
gica con 20 UI (4 ámpulas) de oxitocina a razón de 40 a 60 gotas por minuto.
• Si el sangrado es abundante, colocar segunda vía con catéter endovenoso #18 y
1000 cc de solución fisiológica y pasar 500 cc a chorro y los restantes 500 cc a
razón de 30 gotas por minuto.
• Aplicar ergonovina 0.2 mg (1 ámpula) intramuscular, con tensión arterial normal,
sin preeclampsia.
• Aplicar carbetocina 100 µg (1 ámpula) intravenosa lentamente (durante 1 minuto).
Rh.
• Si no hay respuesta al manejo médico, pasar a quirófano y realizar:
- Puntos de B. Lynch, si desea conservar la fertilidad.
- Histerectomía total.
1ernivel de
atención
2donivel de
atención

23
HemorragiaPostparto
Hemorragia Posparto
Retención de Restos Placentarios
El cuadro clínico de la retención de la
placenta se caracteriza porque la placen-
ta permanece en el útero por más de 30
minutos en un alumbramiento espontáneo
y por más de 15 minutos en un alumbra-
miento dirigido, acompañada de sangrado
vaginal abundante. Si el sangrado vaginal
es importante producirá cambios hemodi-
námicos maternos: taquicardia, hipoten-
sión, taquipnea, palidez.
La retención de restos placentarios clínica-
mente se manifiesta por una hemorragia,
no muy abundante pero persistente que
procede de la cavidad uterina con el útero
contraído o no, pero que no responde a la
administración de oxitócicos.
El diagnóstico es clínico. Cuando se presentan signos de
separación de la placenta y el útero se contrae, la placen-
ta se encuentra atrapada, por otro lado, cuando no hay
signos de separación, la placenta se encuentra adherida.
Como rutina, debe realizarse la inspección de la placen-
ta, después del alumbramiento, si una parte de la placen-
ta no se encuentra, se debe revisar la cavidad uterina.
Factores de riesgo
La retención de la placenta es el fracaso para expulsarla dentro
de los 30 minutos siguientes al nacimiento del producto. Ocu-
rre en el 3% de los partos vaginales y puede ser consecuencia
de la encarcelación de la placenta desprendida que permanece
en el útero o por adherencia patológica al útero y/o estructuras
vecinas.
La retención de restos placentarios es la conservación de tejido
placentario y/o membranas después del alumbramiento.
La hemorragia postparto inmediata, raramente es causada por
pequeños fragmentos placentarios retenidos, pero sí una por-
ción de la placenta que no haya salido es una causa común de
hemorragia postparto tardía.
es causa del 5-10% de las
hemorragias postparto.
Los factores de riesgo asociados a la retención de la placenta o de restos placentarios son:
• Cicatriz uterina previa.
• Múltiples legrados uterinos.
• Miomatosis uterina.
• Antecedente de retención de placenta.
• Adherencia anormal de la placenta.
• Malformaciones uterinas.
• Corioamnioitis.
• Parto con producto pretérmino.
• Mala conducción del parto.
• Mal manejo del alumbramiento.

24
HemorragiaPostparto
Tratamiento
• Identificar cuadro clínico compatible con retención de la placenta o restos placentarios y
factores de riesgo asociados.
• Canalizar con catéter endovenoso #18 y administrar 1000 cc de solución fisiológica con
10 UI (2 ámpulas) de oxitocina a razón de 40 a 60 gotas por minuto.
• Si el sangrado es abundante, colocar segunda vía con catéter endovenoso #18 y 1000 cc
de solución fisiológica y pasar 500 cc a chorro y los restantes 500 cc a razón de 30 gotas
por minuto.
• Evaluación clínica de la paciente: examen abdominal, realizar tacto vaginal y determinar
la localización de la placenta.
• Si hay signos de desprendimiento, extraer la placenta realizando elevación del fondo uteri-
no con una mano sobre el abdomen y tracción sostenida del cordón con la otra (maniobra
de Brandt-Andrews).
• Si el personal está capacitado y la paciente presenta retención de placenta con sangrado
vaginal profuso y el Hospital de referencia se encuentra a más de 2 horas, proceder a ex-
tracción manual de la placenta.
• Si se realizó el alumbramiento, pero se sospecha de retención de restos y se cuenta con el
personal capacitado, realizar revisión manual de la cavidad uterina.
• Si el personal no está capacitado para la extracción manual de la placenta y para la revi-
sión manual de la cavidad uterina y si no hay signos de desprendimiento y la paciente no
sangra, sospechar de acretismo placentario y:
- Estabilizar a la paciente.
- Comunicarse con el Hospital de referencia.
- Trasladarla inmediatamente acompañada por el médico.
- Abrigada.
- Estimar la pérdida sanguínea.
por minuto.
• Evaluación clínica de la paciente: examen abdominal, realizar tacto vaginal y determinar
la localización de la placenta.
• Si hay signos de desprendimiento, extraer la placenta realizando elevación del fondo uteri-
no con una mano sobre el abdomen y tracción sostenida del cordón con la otra (maniobra
de Brandt-Andrews).
• Si la paciente presenta retención de placenta con sangrado vaginal profuso, realizar la
extracción manual de la placenta:
o Administre 2 gr IV de ampicilina profiláctica.
o Realice asepsia y antisepsia de la región vulvo perineal.
o Coloque campos estériles.
o Deslice la mano derecha por el cordón umbilical hasta llegar al borde placentario.
o Deslice los dedos de la mano entre el borde de la placenta y la pared del útero. Separar y
extraer delicadamente la placenta y las membranas.
• Dar masaje uterino bimanual.
• Completar a 20 UI de oxitocina la solución fisiológica y pasar a 60 gotas por minuto.
• Examinar la placenta, en caso de no estar completa, realizar legrado uterino instrumenta-
do.
• Si persiste la retención de la placenta, considerar la posibilidad de acretismo placentario y
realizar tratamiento quirúrgico.
1ernivel de
atención
2donivel de
atención

25
HemorragiaPostparto
Hemorragia Posparto
Inversión Uterina
Clasificación
Factores de riesgo
Es la invaginación del útero dentro de su propia cavidad. El fon-
do uterino se invagina en la cavidad y puede descender arras-
trando sus paredes, atravesar el cuello y asomarse por la vulva.
Según su severidad, se clasifica en:
• Primer grado o incompleta, el fondo uterino llega al orificio cervical, pero no lo sobrepasa.
• Segundo grado, el fondo uterino sobrepasa el orificio cervical y llega a la vagina.
• Tercer grado, el fondo uterino sobrepasa el plano de la vulva.
Es una causa rara de hemorragia postparto, aunque potencialmente muy grave.
Los factores de riesgo asociados a la inversión uterina son:
• Implantación fúndica de la placenta.
• Acretismo placentario.
• Atonía uterina.
• Maniobra de Credé.
• Tracción excesiva del cordón umbilical.
• Inversión uterina previa.
• Debilidad congénita del útero.
Definición
utero prolapso uterino

26
HemorragiaPostparto
Tratamiento
dolor hipogástrico agudo, útero no
palpable a nivel abdominal, tumo-
ración azul grisácea palpable en la
vagina o que protruye a través de la
misma y sangrado vaginal abundan-
te que producirá cambios hemodi-
námicos maternos: taquicardia, hi-
potensión, taquipnea, palidez. Casi
en el 50% de los casos, la placenta
aún estará retenida.
El diagnóstico es clínico y debe ser precoz, pues su demora
puede hacer que el tratamiento sea más difícil y que la pacien-
te tenga una evolución fatal.
• Identificar cuadro clínico compatible con inversión uterina y factores de riesgo asociados.
• Canalizar dos vías con catéter endovenoso #18 y en una administrar 1000 cc de solución
Hartmann y en la otra administrar 1000 cc de solución fisiológica a razón de 40 a 60 gotas
por minuto cada solución.
• Si el útero recién se invirtió y la placenta no está adherida, restituirlo inmediatamente,
empujando el fondo uterino hacia arriba con la palma de la mano en la dirección del eje
longitudinal de la vagina y mantener la mano durante 5 minutos.
• Realizar compresión bimanual.
• Agregar 20UI de oxitocina a la solución fisiológica y administrarla a razón de 40 gotas por
minuto.
• Vigilancia estrecha de la paciente para diagnosticar alguna inversión posterior.
• Comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente acompañada por el
médico:
- Si se logró la reposición de la inversión uterina inmediata, para valorar la necesidad de
transfusión.
- Si los intentos iniciales por reponer el útero han fracasado.
- Si se ha desarrollado un anillo de contracción cervical que imposibilita su reposición.
- Si la placenta aún está adherida al útero (y no intentar quitarla).
• Si el útero recién se invirtió y la placenta no está adherida, restituirlo inmediatamente,
empujando el fondo uterino hacia arriba con la palma de la mano en la dirección del eje
longitudinal de la vagina y mantener la mano durante 5 minutos.
• Realizar compresión bimanual.
• Agregar 20UI de oxitocina a la solución fisiológica y administrarla a razón de 40 gotas por
minuto.
• Si se ha formado un anillo de contracción cervical, aplicar sulfato de magnesio, terbutalina
o anestesia general, para relajar el útero y realizar la reposición manual. Una vez restituido
el útero, suspender la administración del relajante y administrar oxitocina.
• Si la placenta aún está unida al útero invertido, realizar la reposición del útero y separarla
después.
• De no lograr reponer el útero, realizar histerectomía total abdominal.
1ernivel de
atención
2donivel de
atención

27
HemorragiaPostparto
Hemorragia Posparto
Acretismo Placentario
Clasificación
Factores de riesgo
Es la adherencia anormal de la placenta al miometrio y órganos
circundantes, especialmente la pared vesical, debido a la ausen-
cia parcial o total de la decidua basal y al desarrollo incompleto
de la capa de Nitabuch.
Se estima que su inciden-
cia varía en 1 en 540 y 1 en
93,000 partos. Se ha reporta-
do una mortalidad materna de
7 a 20% y perinatal de 9%.
Según el grado de invasión se clasifica como:
• Acreta, fijación superficial de las vellosidades al miometrio (78%).
• Increta, invasión profunda de las vellosidades en el miometrio (15%).
• Percreta, invasión vellositaria del miometrio, con perforación de la serosa (5%).
Según el número de cotiledones involucrados, se clasifica en:
• Total, cuando afecta a todos los cotiledones.
• Parcial, cuando involucra a varios cotiledones.
• Focal, cuando involucra un solo cotiledón.
• Placenta previa.
• Cesárea anterior o cirugías uterinas.
• Legrado uterinos previos.
• Abortos previos.
• Edad materna mayor de 35 años.
• Multiparidad.
• Aumento de β-hGC.
• Antecedente de endometritis.
• Ablación endometrial.
• Radiación uterina.
decidua normal
acreta 78 % percreta 5 %
increta 17 %

28
HemorragiaPostparto
Tratamiento
Gran parte de los casos se presen-
ta en forma asintomática y debe
sospecharse siempre que existan
factores de riesgo. La sintomatolo-
gía depende del grado de invasión
y sus complicaciones. La principal
manifestación es la hemorragia que
puede ser anteparto, durante el
parto o postparto. En los casos de
placenta percreta, puede haber he-
maturia macroscópica (20%), sien-
do más común la microhematuria.
Además puede presentarse como
retención placentaria en el parto y
con complicaciones como choque
y coagulopatía por consumo.
La mitad de los casos se sospecha y diagnóstica anteparto. La
ultrasonografía con Doppler es el mejor examen diagnóstico,
los criterios ecográficos incluyen adelgazamiento o ausencia
de la zona hipoecogénica normal endometrial en el segmento
inferior, espacios lacunares vasculares placentarios (queso sui-
zo), adelgazamiento, irregularidad o disrupción de la interfase
vésicouterina y extensión del tejido placentario a través de la
serosa uterina. La otra mitad de los casos se diagnostica en el
momento del parto.
• Identificar cuadro clínico compatible con acretismo placentario y factores de riesgo asocia-
dos.
• Estabilizarla, comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente acompa-
ñada por el médico.
• Colocar catéter central.
• Realizar cesárea-histerectomía obstétrica urgente:
- Realizar incisión en piel media infraumbilical (no dudar en ampliarla).
- Realizar histerotomía corporal alta o fúndica.
- NO remover la placenta.
- Realizar histerorrafía en un plano.
- Los pedículos deben ser ligados doblemente.
- NO realizar incisión directa sobre la vejiga, por la hiperneovasularización.
- De acuerdo a la edad, paridad y condiciones locales, decidir si se conservan los anexos.
• Vigilancia estricta del posoperatorio (sangrado, complicación ureteral, lesión vesical y/o
rectal, infecciones).
• Si la paciente necesita cuidados en terapia intensiva, trasladarla estable y en compañía de
un médico.
1ernivel de
atención
2donivel de
atención

29
HemorragiaPostparto
Hemorragia Posparto
Laceraciones y Desgarros del Tracto Genital
Clasificación
Factores de riesgo
Son las lesiones vaginales, cervicales, perineales y anales que
resultan del trauma ocurrido durante el parto. Ocasionan el 20% de los ca-
sos de hemorragia postparto.
Los desgarros del canal del parto se clasifican como:
• 1º grado, afectan la horquilla vulvar, la piel perineal y la mucosa vaginal.
• 2º grado, afectan hasta la fascia y el músculo del cuerpo perineal.
• 3º grado, afectan hasta el esfínter anal.
• 4º grado, afectan hasta la pared del recto y/o la uretra.
Los factores de riesgo asociados a las laceraciones del tracto genital son:
• Primigesta.
• Producto macrosómico.
• Parto precipitado.
• Expulsivo prolongado.
• Parto instrumentado.
• Parto pélvico.
• Periné corto y fibroso.
• Varices vulgares y vaginales.
• Mala técnica de atención del expulsivo.

30
HemorragiaPostparto
Tratamiento
sangrado vaginal, constante, de me-
nor cuantía, que inicia luego de la
expulsión del producto y antes del
alumbramiento y continúa aún con
el útero contraído. Si el sangrado
vaginal es importante producirá
cambios hemodinámicos maternos:
taquicardia, hipotensión, taquipnea,
palidez.
Las laceraciones y los desgarros se identifican cuando se revisa
el canal del parto con valvas.
• Identificar cuadro clínico compatible con laceración y/o desgarro del tracto genital y facto-
res de riesgo asociados.
• Revisión del canal del parto con valvas.
por minuto.
• Suturar los desgarros de primer y segundo grado con catgut crómico 2-0.
• Estabilizarla, comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente acompa-
ñada por el médico:
- Si tiene desgarros de tercer y cuarto grado, con compresión vaginal continua con gasas.
- Si hay imposibilidad para suturar o para identificar el sitio del sangrado.
- Si tiene desgarro cervical, pero pinzar el ángulo sangrante con pinza Foerster.
• Revisión con valvas del canal del parto.
por minuto.
• Suturar desgarros de primer a cuarto grado con catgut crómico 2-0.
• En un desgarro cervical, pinzar los bordes con pinzas de anillos y suturarlo con catgut
crómico 2-0.
• En desgarros de cuarto grado, administrar ampicilina 1 gr intravenoso cada 6 horas y un
ablandador de heces.
1ernivel de
atención
2donivel de
atención

31
HemorragiaPostparto
Choque Hipovolémico
Clasificación
Factores de riesgo
Síndrome clínico agudo caracterizado por hipoperfusión tisular
que se produce cuando existe una disminución crítica del flujo
sanguíneo eficaz.
El choque hipovolémico se
presenta en uno de cada 100
partos.
En obstetricia el choque hipovolémico puede ser:
• Hemorrágico, el más frecuente.
- Hemorragia interna, por embarazo ectópico roto.
- Hemorragia externa, por aborto, enfermedad trofoblástica gestacional, placenta previa, despren-
dimiento prematuro de placenta, ruptura uterina, atonía uterina, retención de placenta o restos
placentarios y desgarros del canal del parto.
• No hemorrágico.
- Pérdidas intestinales, por vómito o diarrea.
- Pérdidas extraintestinales, por uso de diuréticos.
- Acumulación en el tercer espacio, por ascitis, polihidramnios u obstrucción intestinal.
Los factores de riesgo asociados al choque hipovolémico son:
• Anemia.
• Desnutrición.
• Identificación tardía de la hemorragia postparto.

32
HemorragiaPostparto
Tratamiento
las manifestaciones propias de las
hemorragias anteparto y postparto
más taquicardia (>100 latidos por
minuto), alteraciones de la concien-
cia, hipotensión arterial (<90/60
mmHg) y oliguria.
• Identificar cuadro clínico compatible con choque hipovolémico y factores de riesgo aso-
ciados.
• Mantener vía aérea permeable.
• Canalizar dos vías con catéter endovenoso #18.
• Administrar 1 ó 2 litros de solución fisiológica o Hartmann, iniciar con 200 cc a chorro y
luego regular a 60 gotas por minuto.
• No administrar líquidos vía oral.
• Monitoreo cada 10 minutos de los signos vitales:
- Presión sistólica ≥90 mm Hg.
- Diuresis ≥0.5 ml/kg/hr.
- Piel con temperatura normal.
- Estado mental normal.
• Estabilizarla, comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente en decú-
bito dorsal, abrigada y acompañada por el médico.
Cuadro clínico
Cuadro clínico según el grado de choque hipovolémico:
1ernivel de
atención
PARÁMETROS Grado I Grado II Grado III Grado IV
Pérdida de
volemia
<15% 15-30% 30-40% >40%
Frecuencia
cardiaca
<100x’ 100-120x’ 120-140x’ >140x’
Presión arterial Normal
Normal
Hipotensión
ortostática
Baja Baja
Diuresis (ml/hr) >30 20-30 15-20 <15
Estado mental
Normal o
ansioso
Agitado Confuso Letárgico

33
HemorragiaPostparto
• Administrar oxígeno: 3 litros por puntas nasales o 6-8 litros por máscara Venturi.
• Mantener vía aérea permeable.
• Canalizar dos vías con catéter endovenoso #18.
• Administrar 1 ó 2 litros de solución fisiológica o Hartmann, iniciar con 200 cc a chorro y
luego regular a 60 gotas por minuto.
• Si después de 2000 cc de soluciones persisten los signos de hipovolemia, administrar
expansores del plasma (poligelina, haemacel, dextran 5%), pasar a chorro los primeros 15
minutos y luego de 40-60 gotas por minuto.
• No administrar líquidos vía oral.
• Monitoreo cada 10 minutos de los signos vitales:
- Presión sistólica ≥90 mm Hg.
- Diuresis ≥0.5 ml/kg/hr.
- Piel con temperatura normal.
- Estado mental normal.
• Solicitar biometría hemática, tiempos de coagulación, grupo sanguíneo y factor Rh, quími-
ca sanguínea, electrólitos séricos, examen general de orina y gasometría arterial.
• Colocar catéter central.
• Transfundir sangre si la hemoglobina es menor de 7 gr o si la anemia es sintomática (ver
cuadro anexo).
• Identificar y corregir la causa básica del choque hipovolémico. Considerar tratamiento
quirúrgico.
• Trasladarla, si requiere vigilancia en terapia intensiva.
Si la paciente se encuentra estable, infundir 40 gotas por minuto.
Transfundir el total en menos de 90 minutos.
En extrema urgencia, transfundir a presión, independientemente del factor Rh.
ALTERNATIVAS PARA LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
2donivel de
atención
Grupo
sanguíneo y
Rh de la
receptora
CONCENTRADOS ERITROCITARIOS
1° opción 2 opción 3° opción
A+ A+ O+ ninguna
B+ B+ O+ ninguna
O+ O+ ninguna ninguna
AB+ AB+ A+ B+
A- A- O- ninguna
B- B- O- ninguna
O- O- ninguna ninguna
AB- AB- A- B-

Enfermedad
Hipertensiva
Inducida por el
Embarazo
Enfermedad
Hipertensiva
Inducida por el
Embarazo
Hipertensión gestacional
Preeclampsia leve
Preeclampsia severa
Eclampsia
Hipertensión arterial crónica con preeclampsia
sobreagregada
Hipertensión arterial crónica
Hipertensión gestacional
Preeclampsia leve
Preeclampsia severa
Eclampsia
Hipertensión arterial crónica con preeclampsia
sobreagregada
Hipertensión arterial crónica

EnfermedadHipertensivaInducidaporelEmbarazo
37
HipertensiónGestacional
Hipertensión Gestacional
Clasificación
Los criterios diagnósticos de la hipertensión gestacional incluyen:
• Tensión arterial ≥ 140/90 mmHg, por primera vez, después de las 20 semanas de gestación o en las
primeras 24 horas postparto.
• Sin proteinuria.
• Retorno de la tensión arterial a la normalidad antes de 12 semanas después del parto.
• El diagnóstico final solo se hace después del parto.
• Puede tener otros signos de preeclampsia, por ejemplo malestar epigástrico o trombocitopenia.
La hipertensión gestacional se clasifica en:
• Leve: tensión arterial ≥ 140/90 mmHg pero menor de 160/110 mmHg.
• Severa: tensión arterial ≥ 160/110 mmHg.
• Identificar cuadro clínico compatible con hipertensión gestacional, factores de riesgo aso-
ciados y edad gestacional.
• Canalizar con catéter endovenoso #18 y administrar 300 cc de solución fisiológica en
carga y los restantes 700 cc pasar a 40 gotas por minuto.
• Determinar peso.
• Realizar bililabstix.
• Medir uresis sin sonda.
• Valorar el crecimiento uterino, la presencia de los movimientos fetales y auscultar la fre-
cuencia cardiaca fetal.
• Iniciar antihipertensivos si la presión arterial es ≥ 150/100 mmHg o si presenta síntomas
de vasoespasmo con cualquier presión arterial elevada.
- Alfametildopa 250 mg vía oral cada 8 horas.
- Hidralazina 30 mg vía oral cada 8 horas.
• Estabilizar a la paciente, comunicarse con el Hospital de referencia, trasladarla inmediata-
mente acompañada por el médico en decúbito lateral izquierdo.
En consulta externa de ginecología:
• Identificar cuadro clínico compatible con hipertensión gestacional leve, factores de riesgo
asociados y edad gestacional.
• Medir y valorar la tensión arterial.
• Búsqueda intencionada de síntomas de vasoespasmo.
• Solicitar biometría hemática con plaquetas, química sanguínea, ácido úrico, tiempos de
coagulación, examen general de orina y depuración de creatinina y cuantificación de pro-
teinuria en orina de 24 horas, mensualmente.
1ernivel de
atención
Tratamiento
2donivel de
atención

38
HipertensiónGestacional
2donivel de
atención
• Solicitar prueba sin estrés (PSS) semanalmente, a partir de la semana 32 de gestación.
• Solicitar ultrasonido obstétrico mensualmente, para evaluar el crecimiento fetal, a partir de
la semana 28 de gestación.
• Usar antihipertensivos si la presión arterial es ≥ 150/100 mmHg o si presenta síntomas de
vasoespasmo con cualquier presión arterial elevada.
• Orientar sobre los signos de alarma obstétrica (acufenos, fosfenos, cefalalgia, hinchazón, etc.)
• En pacientes con embarazos menores de 38 semanas e hipertensión gestacional, estables,
se puede considerar su manejo ambulatorio en el albergue, con cita cada tercer día para su
revisión, hasta su resolución.
En caso de hipertensión gestacional severa:
• Identificar cuadro clínico compatible con hipertensión gestacional severa, factores de ries-
go asociados y edad gestacional.
• Mantener en reposo.
• Dieta normosódica, hiperproteica.
• Vigilancia cada 4 horas de la presión arterial.
• Determinar peso diariamente.
• Medición de uresis sin sonda.
• Realizar bililabstix diario.
• Determinar la altura del fondo uterino, la presencia de los movimientos fetales y auscultar
la frecuencia cardiaca fetal, diariamente.
teinuria en orina de 24 horas.
• Realizar prueba sin estrés (PSS).
• Realizar ultrasonido obstétrico.
vasoespasmo con cualquier presión arterial elevada:
• Si persisten los síntomas de vasoespasmo o hay descontrol en la presión arterial, incremen-
tar la dosis de los antihipertensivos:
• Se puede administrar fenobarbital 100 mg vía oral cada 12 ó 24 horas, con fines de seda-
ción, sobre todo si hay hiperreflexia.
• El embarazo debe resolverse si la paciente tiene 38 semanas o más (el embarazo no debe
prolongarse después de las 40 semanas) de acuerdo a las condiciones obstétricas.

39
PreeclampsiaLeve
Preeclampsia Leve
La preeclampsia es un síndrome multisistémico, idiopático, ca-
racterizado por hipertensión arterial, proteinuria y edema, que
se presenta después de la semana 20 de gestación, caracteri-
zado por hipoperfusión tisular generalizada, relacionada con
vasoespasmo y activación del sistema de coagulación. Puede
ser leve y severa.
Definición
Los criterios diagnósticos de la preeclampsia leve incluyen:
• Tensión arterial ≥ 140/90 mmHg, pero menor de 160/110 mmHg. Se requieren dos tomas con diferen-
cia de 6 horas, con la paciente en reposo.
• Proteinuria ≥ 300 mg, pero menor de 2 gr. en una recolección de orina de 24 horas o reporte en tira
reactiva de 1+ ó 2+, con diferencia de 6 horas entre cada una.
• Ausencia de datos sistémicos.
Diagnóstico
• Identificar cuadro clínico compatible con preeclampsia leve, factores de riesgo asociados
y edad gestacional.
• Iniciar antihipertensivos si la presión arterial es ≥ 150/100 mmHg o si presenta síntomas
de vasoespasmo con cualquier presión arterial elevada.
1ernivel de
atención
Tratamiento

40
PreeclampsiaLeve
2donivel de
atención
• Identificar cuadro clínico compatible con preeclampsia leve, factores de riesgo asociados
y edad gestacional.
• Medir y valorar la tensión arterial.
teinuria en orina de 24 horas, mensualmente.
vasoespasmo con cualquier presión arterial elevada.
• Orientar sobre los signos de alarma obstétrica (acufenos, fosfenos, cefalalgia, hinchazon, etc.)
• En pacientes con embarazos menores de 38 semanas e hipertensión gestacional, estables,
se puede considerar su manejo ambulatorio en el albergue, con cita cada tercer día para su
revisión, hasta su resolución.
En caso de inestabilidad de la tensión arterial:
la frecuencia cardiaca fetal, diariamente.
teinuria en orina de 24 horas.
• Si persisten los síntomas de vasoespasmo o hay descontrol en la presión arterial, incremen-
tar la dosis de los antihipertensivos:
• Se puede administrar fenobarbital 100 mg vía oral cada 12 ó 24 horas, con fines de seda-
ción, sobre todo si hay hiperreflexia.

Trastornoshipertensivosquecomplicanelembarazo
41
PreeclampsiaSevera
Preeclampsia Severa
Se diagnostica preeclampsia severa cuando se presenta:
• Presión arterial ≥ 160/110 mmHg, en dos ocasiones con 6 horas de diferencia, con la paciente
en reposo.
• Proteinuria ≥ 2 gr en una recolección de orina de 24 horas, o bien 3+ o más en un examen con
tira reactiva.
• Oliguria (<500 ml en 24 horas).
• Alteraciones cerebrales o visuales (alteración de la conciencia, cefalalgia, fosfenos, acufenos, amauro-
sis, diplopía, visión borrosa).
• Epigastralgia o dolor en cuadrante superior derecho del abdomen.
• Edema agudo pulmonar.
• Cianosis.
• Disfunción hepática (TGO ≥70 UI/L, TGP ≥50 UI/L, DHL >600 UI/L).
• Trombocitopenia <150,000/mm3.
• Creatinina sérica ≥ 1.2 mg.
• Restricción del crecimiento intrauterino.
• Oligohidramnios.
Diagnóstico
Las metas terapéuticas en la preeclampsia severa incluyen:
• Seguridad para la madre
- Disminuir la presión arterial para prevenir el daño a órgano blanco.
- Prevenir las convulsiones.
• Nacimiento de un producto vivo que idealmente no requiera de cuidados intensivos neonatales.
Tratamiento

42
PreeclampsiaSevera
1ernivel de
atención
Tratamiento
Evaluar la presión arterial, si se encuentra elevada iniciar tratamiento:
• Colocar dos vías endovenosas seguras:
- Una con 1000 cc de solución fisiológica y administrar 300 cc en carga y los 700 cc
restantes a 40 gotas por minuto.
- Otra vía con 250 cc de solución fisiológica y 4 gr de sulfato de magnesio (4 ámpulas) y
administrar en 20 minutos (dosis de impregnación).
- Al término en esta vía continuar con 900 cc de solución fisiológica y 10 gr de sulfato
de magnesio (10 ámpulas) y administrar 100 cc por hora (dosis de mantenimiento: 1 gr
por hora).
• Administrar de primera elección hidralazina 5-10 mg vía intravenosa cada 20 minutos
(máximo 4 dosis) y de segunda elección nifedipino 10 mg sublingual cada 20 minutos
(máximo 4 dosis).
• Iniciar antihipertensivos de mantenimiento:
• Colocar sonda Foley, con bolsa colectora.
• Controlar signos vitales maternos.
• Control de funciones obstétricas: latidos fetales, actividad uterina.
• El uso del sulfato de magnesio obliga a monitorizar estrictamente la frecuencia respiratoria,
los reflejos osteotendinosos y la diuresis materna. En caso de sobredosis por sulfato de
magnesio (oliguria, hiporreflexia, paro respiratorio) administrar 1 gr de gluconato de calcio
diluido en 20cc en 3 minutos.
mente acompañada por el médico en ayuno, en decúbito lateral izquierdo y minimizando
estímulos.

43
PreeclampsiaSevera
2donivel de
atención
• Atención multidisciplinaria, en forma simultánea.
• Mantenerla en ayuno y en reposo absoluto.
- Una con 1000 cc de solución fisiológica y administrar 300 cc en carga y los 700 cc restan-
tes a 40 gotas por minuto.
- Al término en esta vía continuar con 900 cc de solución fisiológica y 10 gr de sulfato de
magnesio (10 ámpulas) y administrar 100 cc por hora (dosis de mantenimiento: 1 gr por
hora).
(máximo 4 dosis).
• Administrar oxígeno por puntas nasales a 3 litros por minuto.
• Solicitar biometría hemática con plaquetas, química sanguínea, ácido úrico, pruebas de
funcionamiento hepático, tiempos de coagulación y examen general de orina.
• Colocar sonda Foley, con bolsa colectora y medir la uresis horaria.
• Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la intervención y sus
posibles complicaciones.
• Culminar el embarazo si la edad gestacional es mayor de 34 semanas, de acuerdo a las
condiciones obstétricas, una vez compensado el cuadro materno.

44
PreeclampsiaSevera
2donivel de
atención
Criterios para la interrupción del embarazo
Los criterios para la interrupción del embarazo en pacientes con preeclampsia severa incluyen:
• Embarazo con edad gestacional previa a la viabilidad (<26 semanas).
• Embarazo mayor de 34 semanas.
• Que la paciente no acepte el manejo conservador.
• Descontrol de las cifras tensionales con dos antihipertensivos a dosis máximas (tensión
arterial 160 ≥ 160/110 mmHg).
• Síntomas de vasoespasmo o cerebrales persistentes.
• Epigastralgia persistente.
• Síndrome de HELLP.
• Eclampsia.
• Trombocitopenia <100,000 mm3.
• Oliguria <500 ml en 24 horas.
• Creatinina ≥ 1.2 mg.
• Elevación de enzimas hepáticas al doble, acompañado de epigastralgia.
• Edema agudo pulmonar o cianosis.
• Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
• PSS con desaceleraciones variable o tardías persistentes.
• PSS no reactiva, silente.
• PSS con bradicardia fetal.
• Oligohidramnios.
• Perfil biofísico ≤ 4 puntos.
• Peso fetal menor de la percentila 5 para la edad gestacional.
• Flujometría Doppler de arteria umbilical con flujo ausente o reverso.
• Doppler venoso anormal de ductus venoso o umbilical.
• Madurez pulmonar fetal documentada (≥ 32 semanas)
El único tratamiento efectivo para la preeclampsia severa es la interrupción del embarazo, sin
embargo, ésta debe valorarse adecuadamente en embarazos de 27 a 33 semanas de gestación,
pues estas pacientes pueden beneficiarse del manejo conservador.
Para el manejo conservador, la paciente debe ser trasladada a un hospital de tercer nivel, pues
dicho manejo es selectivo e intensivo e incluye el esquema de madurez pulmonar fetal con dexa-
metasona 6 mg intramuscular cada 12 horas por 4 dosis, una vigilancia fetal diaria con prueba sin
estrés y/o perfil biofísico, flujometría Doppler de vasos arteriales y venosos. Después de la semana
34 de gestación, ya no se utilizan los esteroides y se debe valorar la interrupción del embarazo. La
paciente debe contar con consentimiento informado de que acepta el manejo conservador.

45
Eclampsia
Eclampsia
Es el desarrollo de convulsiones y/o coma en pacientes con sig-
nos y síntomas de preeclampsia, en ausencia de otras causas de
convulsiones.
Se ha reportado una inciden-
cia de la eclampsia de 1 en
2,000 a 1 en 3,448 embara-
zos. El inicio de las convulsio-
nes puede ser anteparto (38-
53%), intraparto (18-36%) o
postparto (11-44%).
1ernivel de
atención
Tratamiento
Las metas terapéuticas en las pacientes con preeclampsia sobreagregada incluyen:
- Otra vía con 250 cc de solución fisiológica y 4 gr de sulfato de magnesio (4 ámpulas)
y administrar en 20 minutos (dosis de impregnación).
por hora).
(máximo 4 dosis).

46
Eclampsia
• El uso del sulfato de magnesio obliga a monitorizar estrictamente la frecuencia respirato-
ria, los reflejos osteotendinosos y la diuresis materna. En caso de sobredosis por sulfato de
1ernivel de
atención
2donivel de
atención
de magnesio (10 ámpulas) y administrar 100 cc por hora (dosis de mantenimiento: 1
gr por hora).
(máximo 4 dosis).
• Si hay evidencia de daño a un órgano blanco, se debe realizar cesárea.

47
HipertensiónArterialCrónicacon
PreeclampsiaSobreAgregada
Hipertensión Arterial Crónica con
Preeclampsia Sobreagregada
Es el desarrollo de preeclampsia o eclampsia en pacientes con
hipertensión arterial crónica diagnosticada.
Definición
Para realizar el diagnóstico de preeclampsia sobre agregada en pacientes con hipertensión arterial crónica, se
considera:
• Descontrol de las cifras tensionales (tensión arterial ≥ 150/100 mmHg), más uno o más de los siguien-
tes criterios.
• Proteinuria de novo o ≥ 300 mg en una recolección de orina de 24 horas. En pacientes con proteinuria
previa el diagnóstico se confirma cuando exista un incremento de 1 gr o más sobre las cifras basales
previas.
• Presencia de síntomas de vasoespasmo (cefalalgia, visión borrosa, acufenos, fosfenos) persistentes.
• Epigastralgia o dolor en barra en hipocondrio derecho.
• Elevación de las enzimas hepáticas.
• Plaquetopenia (<150,000 mm3).
• Hiperuricemia (>6 mg/dl).
Diagnóstico
Las metas terapéuticas en las pacientes con preeclampsia sobreagregada incluyen:
Tratamiento
por hora).
(máximo 4 dosis).
1ernivel de
atención

48
HipertensiónArterialCrónicacon
PreeclampsiaSobreAgregada
1ernivel de
atención
2donivel de
atención
- Una con 1000 cc de solución fisiológica y administrar 300 cc en carga y los 700 cc restan-
tes a 40 gotas por minuto.
- Al término en esta vía continuar con 900 cc de solución fisiológica y 10 gr de sulfato de
magnesio (10 ámpulas) y administrar 100 cc por hora (dosis de mantenimiento: 1 gr por
hora).
(máximo 4 dosis).
• Si hay evidencia de daño a un órgano blanco, se debe realizar cesárea.

49
HipertensiónArterialCrónica
Hipertensión Arterial Crónica
Los criterios diagnósticos de la hipertensión arterial crónica incluyen:
• Tensión arterial ≥ 140/90 mmHg, en dos ocasiones con un mínimo de diferencia de 6 horas entre un
registro y otro con la paciente en reposo, documentada antes del embarazo o en las primeras 20 sema-
nas de gestación.
• Hipertensión arterial diagnosticada por primera vez después de las 20 semanas de gestación y que per-
siste después de 12 semanas de puerperio.
• Tiene diversas etiologías.
Diagnóstico
Tratamiento
En consulta externa:
• Identificar cuadro clínico compatible con hipertensión arterial crónica, factores de riesgo
• Suspender antihipertensivos del tipo de inhibidores de la ECA.
• Otorgar referencia inmediata a la consulta externa de ginecología del Hospital Rural para
su control prenatal y seguimiento.
Si se presenta con tensión arterial inestable:
• Identificar cuadro clínico compatible con hipertensión arterial crónica descontrolada, fac-
tores de riesgo asociados y edad gestacional.
la frecuencia cardiaca fetal.
1ernivel de
atención
Clasificación
La hipertensión arterial crónica se clasifica en:
• Leve: tensión arterial ≥ 140/90 mmHg pero menor de 160/110 mmHg.
• Severa: tensión arterial ≥ 160/110 mmHg.
• De bajo riesgo: hipertensión esencial no complicada, sin pérdidas perinatales y tensión arterial menor de
160/110 mmHg.
• De alto riesgo: hipertensión secundaria, con daño a órgano blando, pérdida perinatal previa, tensión arte-
rial ≥ 160/110 mmHg, edad materna mayor de 40 años y duración de la hipertensión mayor de 15 años.

50
HipertensiónArterialCrónica
2donivel de
atención
• Identificar cuadro clínico compatible con hipertensión arterial crónica, factores de riesgo
• Dieta normosódica, hiperproteica
• Medición y valoración de la tensión arterial.
• Valorar el crecimiento uterino, la presencia de los movimientos fetales y auscultar la frecuen-
cia cardiaca fetal.
• Solicitar biometría hemática con plaquetas, química sanguínea, ácido úrico, tiempos de coa-
gulación, examen general de orina y depuración de creatinina y cuantificación de proteinu-
ria en orina de 24 horas, mensualmente.
• Solicitar electrocardiograma y fondo de ojo, para valorar el daño a órgano blanco.
• Si requiere, prescribir antihipertensivo y valorar incrementar la dosis o agregar hidralazina:
- Alfametildopa 250 mg vía oral cada 8 o 12 horas.
• Orientar sobre los signos de alarma obstétrica (acufenos, fosfenos, cefalalgia, hinchazon, etc.)
• Si se trata de hipertensión arterial crónica de bajo riesgo continuar su manejo en la consulta
externa con cita cada 2 semanas.
• Si se trata de hipertensión arterial crónica de alto riesgo, el manejo se realizará en conjunto
con el internista.
Si se presenta con crisis hipertensiva:
• Identificar cuadro clínico compatible con hipertensión arterial crónica descontrolada, facto-
res de riesgo asociados y edad gestacional.
• Determinar la altura del fondo uterino, la presencia de los movimientos fetales y auscultar la
frecuencia cardiaca fetal, diariamente.
• Canalizar con catéter endovenoso #18 y administrar 300 cc de solución fisiológica en carga
y los restantes 700 cc pasar a 40 gotas por minuto.
- Alfametildopa 250 mg VO cada 8 hr (dosis máxima 500 mg cada 6 hr).
- Hidralazina 30 mg VO cada 8 hr (dosis máxima 50 mg cada 6 hr).
- Se pueden usar metoprolol y prazocin como segunda y tercera opción respectivamente.
• Solicitar biometría hemática con plaquetas, química sanguínea, ácido úrico, tiempos de coa-
gulación, examen general de orina y depuración de creatinina y cuantificación de proteinu-
ria en orina de 24 horas.
• Realizar electrocardiograma y fondo de ojo.
• Si la paciente tiene hipertensión crónica severa o de alto riesgo y no se logra controlar la
tensión arterial, se debe evaluar la interrupción del embarazo, idealmente después de la
semana 34 de gestación, individualizando cada caso.
• Si en el puerperio, existe descontrol de la tensión arterial, usar metoprolol y prazocin. Si per-
siste la inestabilidad de la tensión arterial usar captopril y como último recurso un diurético.

Aborto séptico.
Infección puerperal.
S e p s i s
S e p s i s
Aborto séptico
Infección puerperal

Sepsis
53
AbortoSéptico
Aborto Séptico
Clasificación
Factores de riesgo
Es aquel aborto espontáneo o provocado, que sufre una com-
plicación infecciosa ascendente por gérmenes Gram negativos
y anaerobios y que puede progresar a sepsis.
En los países subdesarrolla-
dos la OMS ha estimado de
125,000 a 250,000 muertes
anuales por aborto, con un
62% de estas muertes debidas
a infección.
El aborto séptico se clasifica en:
• Grado I, si la infección está localizada en la cavidad uterina.
• Grado II, si la infección se extiende a otras estructuras pélvicas.
• Grado III, si la infección se disemina a órganos distantes.
Los factores de riesgo asociados al aborto séptico son:
• Edad materna, menor de 20 años.
• Primigesta.
• Estado civil soltera.
• Embarazo no deseado.
• Presencia de cervicovaginitis.
• Retención de restos del producto de la concepción.
• Mala técnica aséptica.
• Utilización de elementos contaminados o sustancias tóxicas para inte-
rrumpir la gestación.
• Trauma durante el procedimiento quirúrgico, con perforación del útero
y/o de otras estructuras.
• Malas condiciones socio-económicas.
• Desnutrición.
• Falta de atención prenatal.
• Violencia familiar.

Sepsis
54
AbortoSéptico
Tratamiento
Cuando la infección esta circunscripta a la cavidad uterina (en-
dometritis) o se encuentra localizada en el hemiabdomen inferior
(anexitis, pelviperitonitis), la sintomatología suele iniciarse a los
3-4 días de la maniobra abortiva e incluye fiebre ≥38ºC, esca-
lofríos, metrorragias frecuentemente acompañadas de secreción
purulenta y fétida y/o de expulsión de restos ovulares, dolor abdo-
minal bajo con signos peritoneales, dolor a la movilización cervi-
cal, empastamiento de los anexos, sin tener un gran compromiso
general.
Cuando la infección se ha propagado por vía linfática, hemática
o bien existe endo o exotoxemia, con diseminación a distancia o
por contigüidad, clínicamente pueden observarse signos locales
o regionales de infección como pelviperitonitis, peritonitis difusa,
tromboflebitis pelviana y/o signos de diseminación de los micro-
organismos o sus toxinas y alteraciones hemodinámicas como
taquicardia, taquipnea, hipotensión arterial, oliguria o anuria e
hipotermia.
El diagnóstico se realiza por una
integración del cuadro clínico,
con los hallazgos de la explora-
ción física y los resultados de los
estudios de laboratorio y ultraso-
nografía.
• Identificar cuadro clínico compatible con aborto séptico y factores de riesgo asociados.
• Iniciar ampicilina 1 gr intravenoso cada 6 horas y amikacina 500 mg intravenoso cada 12
horas.
bito dorsal, abrigada, acompañada por el médico.
• Solicitar biometría hemática, grupo sanguíneo y factor Rh, tiempos de coagulación, exa-
men general de orina, química sanguínea, pruebas de funcionamiento hepático, gasome-
tría arterial, urcoultivo y cultivo de restos abortivo o de la secreción purulenta del cérvix.
• Realizar ultrasonido pélvico.
• Transfundir sangre si la hemoglobina es menor de 7 gr o presenta anemia sintomática.
• Tratamiento antibiótico:
- Esquema 1. Ampicilina 1 gr IV cada 6 horas + amikacina 500 mg IV cada 12 horas.
- Equema 2. Clindamicina 600 mg IV cada 8 horas + amikacina 500 mg IV cada 12
horas + Ceftriaxona 1 gr IV cada 8 hr.
- Esquema 3. Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas + amikacina 500 mg IV cada 12
• Una vez estabilizada la paciente y con tratamiento antibiótico iniciado se procederá al
tratamiento quirúrgico:
a) Legrado uterino: Si el cuadro está limitado al útero y existían restos en cavidad (Grado I).
b) Si a las 6 horas del legrado uterino no se evidencían signos de mejoría pasar a histerectomía.
c) Histerectomía abdominal total más salpingooforectomía unilateral o bilateral, según
estado de los ovarios o expectativas reproductivas de la paciente si:
- El cuadro alcanzó los anexos (Grado II).
- Existe absceso pélvico (Grado III).
- No existe respuesta al tratamiento conservador de la infección uterina.
• Trasladarla en compañía de un médico, si requiere vigilancia y manejo en terapia intensiva.
1ernivel de
atención
2donivel de
atención

Sepsis
55
InfecciónPuerperal
Infección Puerperal
Factores de riesgo
Es la infección bacteriana del tracto genital después del parto
y/o cesárea, que se caracteriza por fiebre de 38°C o más, la cual
se produce en al menos dos días de los primeros 10 días pos-
tparto, excluyendo la de las primeras 24 horas y siendo medida
vía oral por una técnica estándar al menos cuatro veces al día.
La endometritis es la invasión por gérmenes patógenos de la
cavidad uterina y no sólo afecta a la decidua, sino también al
miometrio y a los tejidos parametriales.
Casi todas las fiebres persistentes después del parto son causa-
das por infección del tracto genital, sin embargo toda paciente
debe ser evaluada para descartar causas extrapelvianas de la
fiebre:
• Infección de la episiotomía.
• Infección de la herida quirúrgica.
• Congestión mamaria.
• Mastitis puerperal.
• Neumonía bacteriana.
• Infección del tracto urinario.
• Tromboflebitis.
La endometritis puerperal se
presenta en 5% de los par-
tos vaginales, en hasta 15%
postcesárea y se asocia con el
8-10% de las muertes mater-
nas.
Los factores de riesgo asociados a la endometritis puerperal son:
• Operación cesárea.
• Nivel socioeconómico bajo.
• Anemia.
• Estado nutricional deficiente.
• Ruptura de membranas prolongada.
• Trabajo de parto prolongado.
• Múltiples tactos vaginales.
• Monitoreo fetal electrónico interno.
• Parto traumático.
• Retención de restos placentarios.
• Tejidos desvitalizados.
• Colección sérica y hemática.
• Parto en domicilio.

Sepsis
56
InfecciónPuerperal
Tratamiento
fiebre en el postparto o postcesárea,
la cual es proporcional a la exten-
sión de la infección. También se
presentan escalofríos, taquicardia,
dolor abdominal, dolor parametrial
a la palpación, subinvolución uteri-
na, dolor a la movilización cervical
y loquios purulentos y malolientes.
El diagnóstico de endometritis puerperal se realiza en base al
cuadro clínico, los factores de riesgo asociados y los hallazgos
encontrados en la exploración física general y ginecológica,
complementados por los resultados de laboratorio (leucocito-
sis de 15,000 a 30,000 células/µL) y de ultrasonografía (subin-
volución uterina, retención de restos y/o presencia de absceso
pélvico).
• Identificar cuadro clínico compatible con endometritis puerperal y detectar los factores de
riesgo asociados.
• Realizar exploración física general y ginecológica, con toma de temperatura.
• Administrar 1000 cc de solución fisiológica con 20 UI de oxitocina y pasar a 30 gotas por
minuto.
• Si la temperatura es ≥38°C, administrar metamizol 1 gr IV.
• Iniciar administración de antibióticos:
- Ampicilina 1 gr IV cada 6 horas.
- Amikacina 500 mg IV cada 12 horas.
bito dorsal, acompañada por el médico.
• Realizar exploración física general y ginecológica, con toma de temperatura.
• Realizar diagnóstico diferencial.
• Solicitar biometría hemática, grupo sanguíneo y factor Rh, tiempos de coagulación, exa-
men general de orina, química sanguínea y cultivo de loquios.
• Realizar ultrasonido pélvico.
• Administrar 1000 cc de solución fisiológica con 20 UI de oxitocina y pasar a 30 gotas por
minuto.
• Si la temperatura es ≥38°C, administrar metamizol 1 gr IV.
• Tratamiento antibiótico:
- Esquema 1. Ampicilina 1 gr IV cada 6 horas + amikacina 500 mg IV cada 12 horas.
- Equema 2. Clindamicina 600 mg IV cada 8 horas + amikacina 500 mg IV cada 12
horas.
- Esquema 3. Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas + amikacina 500 mg IV cada 12
• En caso de retención de restos placentarios, realizar legrado uterino.
• El tratamiento parenteral continuará hasta que la paciente esté asintomática durante 48
horas, después se suspenderán los antibióticos.
• Si la fiebre persiste por más de 72 horas a pesar del tratamiento adecuado, debe sospechar-
se en tromboflebitis pélvica, absceso pélvico o fiebre por otras causas.
• Si fracasan la antibioticoterapia y/o el legrado uterino, realizar histerectomía abdominal
total más salpingooforectomía unilateral o bilateral según, estado de los ovarios o expecta-
tivas reproductivas de la paciente.
• Trasladarla en compañía de un médico, si requiere vigilancia y manejo en terapia intensiva.
1ernivel de
atención
2donivel de
atención

B i b l i o g r a f í a
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