1. ATENCION DE LA MUJER DURANTE EL
EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO
DRA. ROSARIO LEON GAYOSSO
CURSO ENARM 2014
2. Norma Oficial Mexicana NOM-007-
SSA2-1993, Atención de la Mujer
durante el embarazo, parto y
puerperio y del recién nacido.
Criterios y procedimientos para la
prestación del servicio.
4. La atención de una mujer con emergencia obstétrica debe
ser prioritaria
Proporcionarse en cualquier unidad de salud: Público,
social y privado
Una vez resuelto el problema inmediato, sin poner en
peligro la vida del binomio, referencia segura
5. En embarazo medicamentos: Riesgo beneficio
Con calidez y atención
Atendidos con oportunidad en las unidades referidas
La unidad de atención deberá disponer de un instrumento que
permita calificar durante el embarazo, el riesgo obstétrico en
bajo y alto, el cual servirá para la referencia y
contrarreferencia (niveles de atención)
6. CONTROL PRENATAL
Elaboración historia clínica
Identificación signos y síntomas de alarma: cefalea, edema,
sangrado, signos de infección vaginal y urinaria
Medición y registro de peso, talla, presión arterial,
interpretación y valoración
Valoración riesgo obstétrico
7. CONTROL PRENATAL
Valoración crecimiento uterino y estado de salud fetal
Determinación BH, Glu, VDRL: 1ª consulta, en
subsecuentes dependiendo el riesgo
Determinación grupo sanguíneo ABO Rh: Rh-
determinación Ag D y variante débil Dµ
EGO: primer control, sem 24, 28, 32 y 36
8. CONTROL PRENATAL
Detección VIH: transfundidas, drogadictas y prostitutas.
Bajo conocimiento y consentimiento informado, referir
casos positivos a centros especializados, privacidad y
confidencialidad
9. CONTROL PRENATAL
Hierro y ácido fólico
Medicamentos: no menos 14SDG
Aplicar 2 dosis Td:
1ª: 1er contacto
2ª: 4 a 8 semanas posteriores
Una reactivación en cada embarazo o cada 5 años: en particular
en áreas rurales
Orientación nutricional
11. CARNET PERINATAL
Identificación
APP
Evolución del embarazo en cada consulta
Resultados exámenes de laboratorio
Estado nutricional
Evolución y resultado del parto
Condiciones del niño al nacimiento
Evolución primera semana del puerperio
Factores de riesgo
Mensajes que destaquen importancia lactancia materna exclusiva
PF
SIGNOS DE ALARMA
Validez como documento de referencia y contrarreferencia
12. Toda unidad médica de segundo nivel con atención
obstétrica debe integrar y operar un Comité de Estudios
de Mortalidad Materna y un Grupo de Estudios de
Mortalidad Perinatal
Los dictámenes de este grupo deben incluir acciones de
prevención hacia los factores y las causas que ocasionan las
muertes maternas y perinatales
14. Para Dx de embarazo no emplear estudios radiológicos ni
hormonales
CP dirigido a detección y control de factores de riesgo
obstétrico, prevención, detección y tx:
Anemia
Preeclampsia
CV e IVU
Hemorragia
RCIU
15. Promover que la embarazada de bajo riesgo reciba mínimo
5 consultas, iniciando primeras 12 sem, atendiendo
calendario:
1ª: primeras 12 sem
2ª: 22 a 24 sem
3ª: 27 a 29 sem
4ª: 33 a 35 sem
5ª: 38 a 40 sem
Más allá 40 sem consulta semanal, no más 42 sem
16. PREVENCION DE BAJO PESO
AL NACIMIENTO
PREVENCION DE BAJO
PESO AL NACIMIENTO
17. Incluye 2 etapas:
Durante el embarazo
Al nacimiento
Preventivos: orientación a la embarazada para prevención,
signos de alarma, búsqueda de atención médica oportuna
Detección bajo peso: fondo uterino
Dx y Tx oportuno APP, aceleración biosíntesis de factores
tensioactivos del pulmón fetal y manejo adecuado RN
pretérmino
19. Toda mujer que ingrese para atención obstétrica elaborar
expediente clínico, HC, partograma
Durante TDP normal: deambulación alternada con reposo
sentada y DLI
No empleo rutinario analgésicos, sedantes y anestesia
No de manera rutinaria inducción y conducción TDP,
amniotomía
Criterios técnicos médicos uso racional USG y CTG
20. Lineamientos indicación cesarea: índice sugerido 15%
segundo nivel y 20% tercer nivel
Tricotomía y enema evacuante: bajo indicación médica,
consentimiento
Episiotomía: personal médico calificado y conocimiento
reparación adecuada, por escrito
21. Control TDP:
Verificación y registro AU, FCF cada 30 min
Registro FC, TA, temp cada 4 hrs
Adecuada hidratación
Registro medicamentos usados
Periodo Expulsivo: aseo perineal y cara interna de muslos,
NO PRESION SOBRE EL UTERO PARA ACELERAR
EXPULSION
22. Alumbramiento: espontáneo, comprobar integridad.
Revisión canal de parto, signos vitales, contractilidad uterina,
que el STV sea escaso
Puede aplicarse oxitocinay ergonovina a criterio médico
23. Los datos correspondientes al parto deben ser consignados
en el expediente clínico y carnet perinatal:
Tipo de parto
Fecha y hora nacimiento
Condiciones RN: sexo, peso, longitud, PC, Apgar 1 y 5,
edad gestacional, Dx salud, administración vacunas
Inicio alimentación seno materno
Método PF elegido
25. Primeros 30 min lactancia materna exclusiva
Primeras 2 horas verificar
FC, TA y temp
STV
Tono y tamaño útero
Micción
Posteriormente cada 8hr
Primeras 6 horas favorecer
Deambulación
Alimentación normal
Hidratación
Informar signos y síntomas de complicación
28. DEFINICION
Se considera embarazo ectópico a toda gestación en la que el
huevo fecundado se implanta en un lugar distinto al habitual
que corresponde a la cavidad uterina, incluyendo
implantación uterina no habitual como cervical, angular o
cornual.
29. HISTORIA
Descrito en año 963 d.C. Por Abulcasis (escritor árabe)
Primer Tx. Qx. Éxitoso , realizado en Inglaterra por Lawson
Tait en 1883.
1887 reporte de 4 pacientes sin mortalidad con
salpingectomia.
30. EMBARAZO ECTOPICO
FRECUENCIA
En aumento por cambios en la conducta sexual (ETS)
Mortalidad disminuida por Dx. Precoz.
Incidencia del 2% del total de embarazos.
Frecuente en estratos socioeconómicos bajos
10-15% de mortalidad materna.
31. FISIOPATOLOGIA.
FACTORES DE RIESGO:
Alteraciones anatómicas (>50% daño a mucosa y fimbria)
Trastornos hormonales (> estradiol o progesterona)
Defectos del huevo fertilizado
No suficiente irrigación
No distensión adecuada.
32. ETIOLOGIA
INFECCIONES PELVICAS:
Aumento de las ETS
Chlamydia, gonococos, flora mixta, aerobios y anaerobios.
DIU:
Riesgo de Inf. Pélvica al instalarlo
Discontinuar uso
ACO:
10 veces menor riesgo
2 a 4 veces menor de Inf. Pélvica.
CIRUGIA TUBARIA PREVIA:
Esterilización (16%), reconstrucción de trompa dañada (2-18%)
Reanastomosis tubaria.
33. ETIOLOGIA
TRANSMIGRACION DEL OVULO:
Captación del óvulo por trompa contralateral retardando la migración.
REGURGITACION DEL OVULO:
En transferencia del óvulo fertilizado a fondo uterino, se puede ir
hacia la otra trompa.
OTROS
Anomalías de desarrollo tubario
34. SITIOS DE IMPLANTACION
TROMPA DE FALOPIO (95%)
55% Ampula tubaria
20-25% ístmico.
17% infundíbulo y fimbria
2-4% intersticial.
OVARIO
CUELLO UTERINO
ABDOMINAL
35. EMBARAZO ECTOPICO
ALTERACIONES ENDOMETRIALES
Aumento del tamaño nuclear, irregularidad de núcleos e
hipercromasia con vacuolización del citoplasma (Arias-Stella)
Ausencia de vellosidades coriales
No patognomónico.
IMPLANTACION
INTERSTICIAL: Ruptura cuerno uterino
ISTMICO: Ruptura de trompa
AMPULAR: nidación superficial, muerte precoz con reabsorción o expulsión.
FIMBRICO: Es raro, se desprende.
36. EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO
DIAGNOSTICO
HISTORIA CLINICA:
Factores de riesgo
Dolor pélvico o abdominal, difuso o localizado , de intensidad variable,
frecuente (80%)
15% retraso menstrual superior a 12 sem.
15% sin atraso , 5-8% sangrado anormal
EXAMEN FISICO:
Dolor abdominal en 50%
Examen ginecológico normal 10%, frec. sensibilidad anexial unilateral de
intensidad variable, 25% embarazo de 7-8 sem.
15% tumor, dolor, sangrado vaginal.
37. EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO
APOYO DIAGNOSTICO
LABORATORIO:
HGC Orina : 25 mUI/ml - 95% sensibilidad
B-HGC plasma: 5mUI/ml - 100% sensible
Determinación seriada: duplica c/48 hrs. (a lo menos aumenta 60%).
ECOGRAFIA:
Gestación intrauterina
Eco abdominal : Saco a las 5 - 6 sem. (6500 mUI/ml HGC)
Embrión a las 6 –7 sem.
LCF + a las 7-8 sem.
Eco transvaginal: Todo una semana antes.
Saco 1800 mUI/ml HGC.
Tumores extraovaricos (89 – 100% ) y liq. Libre intraperitoneal (25%), se ve
saco extrauterino con LCF + (10 – 15%)
38. EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO
TRATAMIENTO
DOPPLER.
Ver reflujos, se complementa con ecografía.
RASPADO ENDOMETRIAL
- Uso excepcional.
- Cambios descritos sin tejido trofoblastico.
CULDOCENTESIS
- Ver si hay hemorragia intraperitonial
- En 70-90% de los ectopicos es positivo
- No da certeza doloroso y mal tolerado.
LAPAROSCOPIA
Observación directa, error muy bajo.
39. EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO
TRATAMIENTO
EXPECTANTE
Excepcional, bajo control estricto con B-HGC<1000 mUI/ml,
controles con descensos cada 48 horas.
MEDICO
Evitar deterioro en fertilidad.
82%-95 de éxito: no complicado y menor de 3-5 cm.
Ausencia de daño hepático o renal
Hemograma normal y B-HGC<2000.
Metrotexato, 1 mg Kg.IM por cuatro días, alterado con
leucovorina 0-1 mg/kg, días sucesivos
Embarazo cervical puede evitar histerectomía.
Indicado en persistencia
40. EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO
TRATAMIENTO QUIRURGICO
RADICAL: 36% embarazo a futuro
* SALPINGECTOMIA:
Hemorragia severa
Persistencia (10-20%)
Trompa muy dañada
No deseo de fertilidad
No ooforectomia
Laparoscopia.
41. EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO
TRATAMIENTO
CONSERVADOR: Fertilidad 60%
Nuevo ectòpico 8-15%
SALPINGOSTOMIA LINEAL:
Paciente estable
Trompa no rota ampular, infundibular o istmico
Hemosalpinx < 4 cms
Laparotomía o laparoscopia
Buena hemostasia y cierre por 2a. Intención
42. EMBARAZO INTERSTICIAL
Raro 2 – 4 %
Síntomas tardíos
Ruptura en etapas avanzadas y asocia con hemorragia masiva
Ecografía error, útil laparoscopia.
Resección del cuerno o histerectomía
43. EMBARAZO OVARICO
< 1% uso DIU
2 tipos:
Primario 15%
Secundario: Tubario con implantación a ovario
Dx. Precoz difícil simula aborto con cuerpo lúteo
hemorrágico
Tx. Resecar lesión en cuña
Raro ooforectomia completa.
44. EMBARAZO CERVICAL
1/9000 partos
Penetra trofoblasto vasos uterinos
Sangrado uterino sin dolor cólico
Cuello aumentado de tamaño
Saco adherido a endocervix
Tx. Histerectomía abdominal
Metotrexato si no hay sangrado.
45. EMBARAZO ABDOMINAL
Raro y grave
Secundarios abortos tubarios
Dx. Precoz esencial, placenta causa hemorragia severa
Ecografía sensible detección
Mortalidad fetal 75-95%
Deformaciones 35-75%
Tx. Qx. Remoción de feto y membranas por laparotomía,
placenta in situ.
47. EMBARAZO ECTOPICO
SINTOMAS DE EMBARAZO
ECTOPICO
(%)Pacientes
Dolor abdominal 90-100
Amenorrea 75-95
Hemorragia vaginal 50-80
Vértigo y mareo 20-35
Urgencia para defecar 5-15
Síntomas de embarazo 10-25
Eliminación de restos 5-10
tisulares
SIGNOS DE EMBARAZO ECTOPICO
(%) Pacientes
Hipersensibilidad anexial 75-90
Hipersensibilidad abdominal 80-95
Masa anexial * 50
Aumento de tamaño uterino 20-60
Cambios ortostáticos 10-15
Fiebre 5-10
* En el 20% de los casos se presenta en el lado
opuesto al embarazo ectopico.