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1. NOTA/OBSERVACIONES
X
1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS)
EVALUACION POR ESPECIALIDAD
COORDINACIÓN DE LA
REFERENCIA
2024
Año
4
Mes NRO. HOJA REFERENCIA
NRO. HISTORIA CLÍNICA
HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL
1.- DATOS GENERALES
FECHA
28
1574-00617
HORA 21:11:22
25/12/1988 MASCULINO
SEXO
45475667
APELLIDO MATERNO
APELLIDO PATERNO
NOMBRE(S)
MICHEL JUAN
EDAD
VILLACAQUI
35 año(s) 4 mes(es) 17 día(s)
(T°) (PA) (FR) (FC)
TIPO:
DX 1 E109 - DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE, SIN MENCIÓN DE COMPLICACIÓN REPETIDO
TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
AUXILIARES
EXÁMEN FÍSICO
ANAMNESIS
ESTABLE
MAL ESTADO
GRAVE
COLEGIO PROF.
COLEGIO PROF.
COLEGIO PROF.
X
TERRESTRE
AÉREO
FLUVIAL
X
CONDICIÓN
PACIENTE
MARÍTIMO
TIPO DE
TRANSPORTE
36.00 110/80 18 70
VARON DE 35 AÑOS CON DIAGNOSTICO DE DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE, EN TRATAMIENTO INSULINA NPH ( 30 UI - 30UI - 30 UI ), MAS
METFORMINA 850MG 1TAB VO C/8H, ULTIMO CONTROL GLICEMICO EN AYUNAS, 160MG/DL, SE SOLICITA EVALUACION POR ESPECIALIDAD
REG, REH, RENPIEL THE LC MENOR , ACANTOSIS NIGRICANSTYP: MV PASA BIEN ACP, NO RALESCV: RCR NO SOPLOSABDOMEN: B/D RHA CONSERVADOSGU:
PPL NEGATIVO, PRIU NEGATIVOSNC: DESPIERTO, ACTIVO, REACTIVO ESTIMULO
3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
FIRMA Y SELLO
Día
CENTRO DE SALUD MONTERREY HOSPITAL DE APOYO CARHUAZ
CODIGO DEL ASEGURADO
ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S
2-45475667
SERVICIO ORIGEN (UPS)
CONSULTA EXTERNA
SERVICIO DESTINO (UPS)
CONSULTA EXTERNA
DNI
FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
RAMIREZ
DIRECCION
NUEVA ESPERANZA S/N
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
ANCASH HUARAZ INDEPENDENCIA
- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO
- HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO
- NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
- NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
- NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
REFERENCIA
CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA ESTABLE MAL ESTADO GRAVE
PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
RESPONSABLE DE LA REF.
MOTIVO DE REFERENCIA
4.- DATOS DE LA REFERENCIA
ESPECIALIDAD DEL DESTINO
DETALLE DEL MOTIVO
45475667
RESPONSABLE DEL EESS
COLEGIO PROF.
COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO DE OBSTETRICES DEL PERU COLEGIO DE ENFERMEROS DEL PERU
PROFESIÓN
PROFESIÓN
PROFESIÓN
NOMBRE(S) Y APELLIDOS
NOMBRE(S) Y APELLIDOS
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS
PROFESIÓN
OMAR AZAÑA VELEZ MARLENY BEATRIZ GUTIERREZ
PALOMARES
MEDICO GENERAL OBSTETRIZ ENFERMERA (O)
GLORIA MARIELA ESCURRA TORRES
GOMEZ LOPEZ, JHAQUELINE FLORISELLA
15/05/2024
08:30
COD. IPRESS
1574
COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN
FECHA NACIMIENTO
1516
ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA
PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES
ENDOCRINOLOGÍA
CELULAR 987736789