cvx

1. NOTA/OBSERVACIONES
X
1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS)
EVALUACION POR ESPECIALIDAD
COORDINACIÓN DE LA
REFERENCIA
2024
Año
4
Mes NRO. HOJA REFERENCIA
NRO. HISTORIA CLÍNICA
HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL
1.- DATOS GENERALES
FECHA
15
1574-00537
HORA 19:48:43
11/05/2008 FEMENINO
SEXO
60405054
APELLIDO MATERNO
APELLIDO PATERNO
NOMBRE(S)
ANABEL NATALY
EDAD
PRUDENCIO
15 año(s) 11 mes(es) 16 día(s)
(T°) (PA) (FR) (FC)
TIPO:
DX 1 F449 - TRASTORNO DISOCIATIVO [DE CONVERSIÓN], NO ESPECIFICADO DEFINITIVO
TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
AUXILIARES
EXÁMEN FÍSICO
ANAMNESIS
ESTABLE
MAL ESTADO
GRAVE
COLEGIO PROF.
COLEGIO PROF.
COLEGIO PROF.
X
TERRESTRE
AÉREO
FLUVIAL
X
CONDICIÓN
PACIENTE
MARÍTIMO
TIPO DE
TRANSPORTE
36.00 100/60 18 70
ADOLESCENTE DE 15 AÑOS, FUE LLEVADA A LA CONSULTA MÉDICA POR SU MADRE DEBIDO A EPISODIOS RECURRENTES DE CRISIS CONVERSIVA. SEGÚN LA
MADRE, HA EXPERIMENTADO ESTOS EPISODIOS DURANTE LOS ÚLTIMOS MESES, CON UNA FRECUENCIA VARIABLE, PERO ÚLTIMAMENTE HAN AUMENTADO
EN INTENSIDAD Y FRECUENCIA. DURANTE ESTAS CRISIS, PRESENTA PARESTESIAS EN LA CARA Y LAS MANOS, ASÍ COMO DOLOR. LA MADRE TAMBIÉN SEÑALA
QUE MUESTRA SIGNOS DE AGITACIÓN, SUDORACIÓN PROFUSA Y OTROS SÍNTOMAS AUTONÓMICOS DURANTE ESTAS CRISIS.
PARESTESIAS EN LA CARA Y LAS MANOS DURANTE LAS CRISIS.DOLOR ASOCIADO CON LAS PARESTESIAS.AGITACIÓN.SUDORACIÓN PROFUSA.
3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
FIRMA Y SELLO
Día
CENTRO DE SALUD MONTERREY CENTRO DE SALUD MENTAL COMUNITARIO "ALLY WARAQ"
CODIGO DEL ASEGURADO
ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S
2-60405054
SERVICIO ORIGEN (UPS)
CONSULTA EXTERNA
SERVICIO DESTINO (UPS)
CONSULTA EXTERNA-PSICOLOGÍA-CONSEJERÍA
DNI
FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
VARGAS
DIRECCION
AMANCAES
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
ANCASH HUARAZ INDEPENDENCIA
- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO
- HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO
- NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
- NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
- NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
REFERENCIA
CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA ESTABLE MAL ESTADO GRAVE
PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
RESPONSABLE DE LA REF.
MOTIVO DE REFERENCIA
4.- DATOS DE LA REFERENCIA
ESPECIALIDAD DEL DESTINO
DETALLE DEL MOTIVO
60405054
RESPONSABLE DEL EESS
COLEGIO PROF.
COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO DE OBSTETRICES DEL PERU PERSONAL DE SALUD SIN COLEGIATURA
PROFESIÓN
PROFESIÓN
PROFESIÓN
NOMBRE(S) Y APELLIDOS
NOMBRE(S) Y APELLIDOS
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS
PROFESIÓN
OMAR AZAÑA VELEZ MARLENY BEATRIZ GUTIERREZ
PALOMARES
MEDICO GENERAL OBSTETRIZ OTROS NO ESPECIFICADOS
VANESSA GIANINA GONZALEZ ALFARO
DOLORES DEXTRE, FADY PASCUALINA
30/04/2024
12:20
COD. IPRESS
1574
COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN
FECHA NACIMIENTO
28701
ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA
PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES
TUTOR: OMAR AZAÑA VELEZ CELULAR: 945566030
PSICOLOGÍA CLÍNICA Y DE LA SALUD
CELULAR 930162005