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MODOS VENTILATORIOS CONVENCIONALES DR LIZARRAGALIMON R2MU
Historia de la Ventilación Historia de la Ventilación Mecánica Mecánica • “...hay que tratar de efectuar una abertura en el tronco de la traquea , donde debe colocarse un tubo de junco o caña ; luego hay que soplar en su interior para que los pulmones puedan levantarse de nuevo...y el corazón se fortalezca...” • ANDREAS VESALIUS (1555)
Indicaciones Globales de Indicaciones Globales de Ventilación Mecánica Ventilación Mecánica • Hipoxemia Refractaria Severa • Expansion pulmonar inadecuada • Trabajo respiratorio excesivo (WOB) • Torax inestable • Fatiga de musculos respiratorios • Inestabilidad Hemodinamica • Falla de la Ventilación Alveolar • Protección en el Post Operatorio • Hipertension Endocraneana • Apnea • Respiraciones agónicas • Falla Respiratoria Inminente
Indicaciones Clínicas de Indicaciones Clínicas de Ventilación Mecánica Ventilación Mecánica • Mecánica respiratoria – Frecuencia respiratoria > 35 bpm – Fuerza inspiratoria negativa < -25 cm H2O – Capacidad vital < 10 ml/kg – Ventilación minuto < 3 lpm or > 20 lpm • Intercambio gaseoso – PaO2 < 60 mm Hg con FiO2 > 50% – PaCO2 > 50 mm Hg (agudo) and pH < 7.25
Objetivos de la Ventilación Objetivos de la Ventilación Mecánica Mecánica 1.-Vencer Problemas Mecánicos – Dar descanso a musculos fatigados – Administrar anestésicos y bloqueadores neuromusculares – Prevenir o tratar atelectasias – Torax inestable – Fistulas Broncopleurales
Objetivos de la Ventilación Objetivos de la Ventilación Mecánica Mecánica 2.- Regular el Intercambio Gaseoso - PaCO2 (normalizarlo , disminuirlo o aumentarlo) - PaO2 y SaO2 ( revertir hipoxemia , llevar a SatO2 >87% ; consumo miocárdico de O2). Puritan Bennett – PR 2
Objetivos de la Ventilación Objetivos de la Ventilación Mecánica Mecánica 3.- Incrementar Volumenes Pulmonares – Final de la Inspiración ( IRAs I severas ,prevenir atelectasias ) – Final de la exhalación – PEEP. (ARDS , Atelectasias P.O., )
Tipos de Ventiladores Tipos de Ventiladores Mecánicos Mecánicos • Ventiladores de presión negativa – Los primeros intentos trataron de semejar la ventilación espontánea . – La epidemia de Polio llevó a un uso amplio del “pulmón de acero” . • Ventiladores a Presión positiva – El primer ventilador de volúmen fue usado en 1950 . – La ventilación utilizando microprocesadores fue en 1980 .
Ventilación a Presión Ventilación a Presión Negativa Negativa • Simula la ventilación espontánea – La presión aplicada a la pared torácica aumenta el volúmen de la caja torácica – Presión negativa intratorácica ocasiona gradiente y el ire ingresa a los pulmones • No se necesita intubación endotraqueal • Se usa principalmente y en pacientes crónicos con enfermedades neuromusculares • Ejemplos: iron lung, pulmowrap, chest cuirass
Ventilación a Presión Ventilación a Presión Positiva Positiva • La presión intratorácica permanece positiva durante el ciclo respiratorio • El flujo de gas se dirige a las zonas de menor resistencia • El gas se distribuye a zonas menor perfundidas • Opuesto a la Inspiración espontanea. • P. Toraxica puede retorno venoso.
Ventilación Espontanea vs. Ventilación Espontanea vs. Ventilación Mecánica Ventilación Mecánica I E I E Presión Volúmen Espontáneo Presión Positiva I E I E
Ventilación Espontanea vs. Ventilación Espontanea vs. Ventilación Mecánica Ventilación Mecánica • Ventilación Espontanea : El paciente inicia y termina su ciclo respiratorio. • Ventilación Mecánica : El ventilador inicia y termina la respiración , realizando todo el trabajo respiratorio ( Controlada – Controlador )
Sensibilidad Sensibilidad • Su programación establece la variable de disparo. • El “trigger” determina cuando el ventilador reconocerá el esfuerzo inspiratorio del paciente. • Cuando el esfuerzo del paciente es reconocido el ventilador entregará una respíración. • El “trigger” puede ser un cambio en Presión o Flujo.
Sensibilidad por Presión Sensibilidad por Presión • El esfuerzo inspiratorio del paciente se inicia con la contracción del diafragma • Este esfuerzo disminuye la presión en el circuito del ventilador (sistema cerrado) X X
Sensibilidad por Presión Sensibilidad por Presión • Cuando la presión disminuye y alcanza la sensibilidad programada, el ventilador dispara una respiración . • Hay un pequeño retardo de tiempo desde el inicio del esfuerzo del paciente hasta que el ventilador reconoce y entrega una respiración. Baseline Trigger Patient effort Pressure
Sensibilidad por Presión Sensibilidad por Presión • Sensibilidad por Presión programada a -2 cm H2O • Los primeros 2 esfuerzos del paciente alcanzan la sensibilidad por presión y el ventilador dispara la respiración programada. • El tercer esfuerzo del paciente no alcanza la sensibilidad, el ventilador no reconoce el esfuerzo -2 cm H2O
Disparo por Flujo Disparo por Flujo • El ventilador entrega un flujo constante en el circuito del paciente (sistema abierto) Delivered flow Returned flow No patient effort
Disparo por Flujo Disparo por Flujo • El esfuerzo inspiratorio del paciente se inicia con la contracción del diafragma • Al iniciar la inspiración , algo de este flujo constante es desviado al paciente Delivered flow Less flow returned
Disparo por Flujo Disparo por Flujo • El bajo nivel de flujo necesario satisface el esfuerzo inspiratorio inicial del paciente • Hay un retardo mínimo entre el esfuerzo del paciente y la respiración entregada • Mejor tiempo de respuesta del ventilador cuando se compara con disparo por presión All inspiratory efforts recognized Tim e Pressure
Tipos de Soporte Tipos de Soporte Ventilatorio Ventilatorio SOPORTE VENTILATORIO TOTAL El ventilador mecánico realiza todo el trabajo respiratorio SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL El paciente y el ventilador intervienen en el trabajo respiratorio
Soporte Ventilatorio Total Soporte Ventilatorio Total • El Ventilador realiza todo el trabajo respiratorio y puede ajustarse para controlar completamente los niveles del CO2 sin ninguna contribución del paciente. • Puede usarse inicialmente durante un lapso de 24 a 72 horas para aliviar el trabajo respiratorio y permitir a los músculos ventilatorios recuperarse de la fatiga, dando tiempo para corregir la causa subyacente. Hamilton Galileo
Soporte Ventilatorio Soporte Ventilatorio Parcial Parcial • El Ventilador Mecánico y el paciente contribuyen a realizar el trabajo respiratorio y a mantener el control de los niveles de CO2. • Ventajas: – Sincroniza los esfuerzos del paciente con la acción del respirador. – Reduce la necesidad de sedación. – Previene la atrofia por desuso de los músculos respiratorios. – Mejora la tolerancia hemodinámica. – Facilita la desconexión de la ventilación mecánica. • Tipos: PS, SMIV, CPAP, BIPAP, etc.
Controladores : Volumen Controladores : Volumen vs. Presión vs. Presión VARIABLE VOLUMEN PRESION VOLUMEN TIDAL Seteado por el Médico; permanece constante Cambia con el esfuerzo del paciente y la impedancia del sistema respiratorio PRESION INSPIRATORIA PICO Cambia con el esfuerzo del paciente y la impedancia del sistema respiratorio Seteado por el Médico; permanece constante TIEMPO INSPIRATORIO Fijado directamente o como función del seteo de FR y flujo inspiratorio Seteado por el Médico; permanece constante FLUJO INSPIRATORIO Fijado directamente o como función del seteo de FR y flujo inspiratorio Cambia con el esfuerzo del paciente y la impedancia del sistema respiratorio ONDA DE FLUJO INSPIRATORIO Seteo por el Médico; permanece constante; onda sinusal o desacelerante. Cambia con el esfuerzo del paciente y la impedancia del sistema respiratorio: Onda siempre desacelerante.
Ventilación Asistida Ventilación Asistida VOLUMEN CONSTANTE • Volume Assist/Control • Volume SIMV • PRVC/AutoFlow • VS • VAPS/ Pres Aug PRESION CONSTANTE • PC • PS • BiPAP/BiLevel • APRV
Modos Ventilatorios Modos Ventilatorios • Modos Convencionales de Ventilación Mecánica : CMV ( C , A , A/C ) IMV SIMV CPAP PSV BiPAP
Modos Ventilatorios Modos Ventilatorios • Otros Modos: PCV I/E INVERSA (IRV) VMM APRV PAV HFV
Modos Ventilatorios Modos Ventilatorios Convencionales Convencionales Presión CMV AC SIMV CPAP Tiempo 0 0 0 0
Modos Ventilatorios Modos Ventilatorios Convencionales Convencionales VENTILACION MANDATORIA CONTINUA (CMV)
CMV CMV • Modo ventilatorio el cual comprende los modos que entregan respiraciones sólo mandatorias ( VM como Controlador ), solo asistidas ( VM como Asistidor ) o una combinación de respiraciones mandatorias o asistidas. • La única diferencia entre una respiración asistida y controlada, es que el paciente gatilla la asistida, mientras que el ventilador gatilla la mandatoria. • Se divide en: Controlada , Asistida , y Asistida/Controlada.
CMV CMV VENTILACION CONTROLADA  El paciente recibe un número programado de respiraciones por minuto y de un volumen tidal programado.  El esfuerzo inspiratorio del paciente no inicia ninguna respiración.  El VM realiza todo el trabajo respiratorio.  Controlado por Presión o Volumen; Gatillado por VM; Ciclado por VM.
CMV CMV VENTILACION CONTROLADA Indicaciones:  Lesión del SNC, sin esfuerzo inspiratorio o con mínimo esfuerzo.  Cuando el esfuerzo inspiratorio está contraindicado.  Para garantizar un nivel de ventilación, durante la anestesia o como respaldo a la ventilación asistida.
CMV CMV VENTILACION CONTROLADA Ventajas y Desventajas:  Permite un adecuado control de la ventilación alveolar y regular el estado ácido-base.  Disminuye en forma importante el trabajo respiratorio del paciente.  Puede causar asincronía paciente-ventilador.  Requiere el empleo de sedación y/o parálisis muscular para una mejor eficiencia.  La exhalación del paciente durante una inspiración mandatoria, incrementa la presión inspiratoria pico.  Uso prolongado de ésta modalidad puede ocasionar debilidad muscular y atrofia de músculos respiratorios.
CMV CMV VENTILACION ASISTIDA  El paciente inicia la inspiración y establece la frecuencia respiratoria, mientras que el ventilador brinda el volumen tidal programado.  Es necesario programar un nivel de sensibilidad.  Todas las respiraciones son asistidas.  Para programar el modo asistido, se coloca la frecuencia de CMV en 0 y se programa la sensibilidad.
CMV CMV VENTILACION ASISTIDA Indicaciones  Pacientes con un impulso ventilatorio normal, sin riesgo de desarrollar apnea. Ventajas y Desventajas  Permite disminuír el trabajo respiratorio dependiendo del nivel de sensibilidad que se programa en la máquina. El trabajo respiratorio puede llegar a ser del orden del 60-70% más que con la VMC.  Al no haber ventilaciones mandatorias de respaldo, si el paciente se torna apneico, la ventilación no se mantiene más y el paciente puede desarrollar un paro respiratorio.
CMV CMV VENTILACION ASISTIDA CONTROLADA (A/C) “...Metodo estandar de VM a presión positiva, que se basa en la insuflación pulmonar ciclada por volumen (e.d., el respirador entrega insuflaciones de un Volumen determinado previamente). El paciente puede iniciar cada respiración mecanica (Ventilación Asistida), pero cuando esto no es posible ,el respirador proporciona insuflaciones a un ritmo predeterminado ( Ventilación Controlada)...”
CMV CMV A/C  VM brinda un número programado de respiraciones por minuto con un volumen programado (Ventilaciones Mandatorias).  Paciente puede iniciar respiraciones espontáneas.  VM detecta esfuerzo inspiratorio (Sensibilidad) y le administra un volumen tidal programado (Ventilación asistida).  Paciente no puede variar el volumen que recibe.
CMV CMV A/C Indicaciones:  Pacientes con patrón respiratorio normal, pero músculos muy débiles para realizar el trabajo respiratorio.  Cuando el trabajo respiratorio se encuentra muy aumentado por una disminución de la compliance del sistema respiratorio.  Cuando se desea permitir al paciente fijar su propia frecuencia respiratoria y mantener una PaCO2 normal. Time Pressure Patient effort
CMV – A/C CMV – A/C Ventajas y Desventajas:  Permite al paciente controlar la frecuencia respiratoria, garantizando una mínima frecuencia y un volumen tidal programado.  Permite que los músculos respiratorios realicen algo de trabajo que puede ser mínimo si se programa apropiadamente en nivel de flujo y sensibilidad.  Se usa cuando se desea que el ventilador realice la mayor parte del trabajo respiratorio.  Tendencia a la Hiperventilación ( Alc. Respiratoria ) y a la Hiperinsuflación ( menor tiempo espiratorio) que puede llevar a auto-PEEP.
Modos Ventilatorios Modos Ventilatorios Convencionales Convencionales VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE ( IMV )
VENTILACION MANDATORIA VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE (IMV) INTERMITENTE (IMV)  Introducido en 1971 , IMV se desarrolló para crear un modo en el cual el paciente pueda interactuar con el ventilador, usando los músculos respiratorios.  Paciente recibe un número programado de respiraciones con un volumen tidal programado (Respiratorias Mandatorias).  Entre éstas respiraciones, el paciente puede iniciar Ventilaciones espontáneas, cuyo volumen tidal dependerá del esfuerzo de los músculos respiratorios del paciente.  Diferencia entre IMV y A/C: Volumen Tidal.
VENTILACION MANDATORIA VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE (IMV) INTERMITENTE (IMV) Ventajas y Desventajas:  Hiperventilación es menos frecuente que con el modo A/C.  Mínimo riesgo de atrofia de los músculos respiratorios, pues hay un mayor uso que en los modos A/C y Controlado.  Menores efectos hemodinámicos, de la ventilación a presión positiva, que con los modos A/C o Controlado ya que las presiones en las vías aéreas son menores.  Al ser asincrónico con el esfuerzo inspiratorio, la ventilación mandatoria puede coincidir con la ventilación espontánea y puede ocasionar respiraciones de mayor volumen tidal, con asincronía del sistema paciente-ventilador, discomfort del paciente, ventilación inadecuada y riesgo potencial de barotrauma. SIMV Buscar Sincronia
Modos Ventilatorios Modos Ventilatorios Convencionales Convencionales VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA ( SIMV )
VENTILACION MANDATORIA VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA INTERMITENTE SINCRONIZADA ( SIMV ) ( SIMV ) • Combinación de respiración de la máquina y espontánea • La respiración mandatoria se entrega cuando se sensa el esfuerzo del paciente (sincronizada) • El paciente determina el volúmen tidal y la frecuencia de la respiración espontánea Time Pressure Patient effort Resp. Mandatoria Sincronizada
VENTILACION MANDATORIA VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA INTERMITENTE SINCRONIZADA ( SIMV ) ( SIMV )  Se diferencia del IMV en que lugar de administrar la respiración madatoria en un momento preciso, cualquiera fuera la ubicación del paciente en el ciclo respiratorio, SIMV la administra simultáneamente al detectar e esfuerzo inspiratorio del paciente (Respiración Mandatoria Sincronizada).  Se diferencia del A/C por el volumen tidal.
VENTILACION MANDATORIA VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA INTERMITENTE SINCRONIZADA ( SIMV ) ( SIMV )  Indicaciones :  En pacientes con un patrón respiratorio normal pero cuyos músculos respiratorios son incapaces de realizar todo el trabajo respiratorio.  Situaciones en las que es deseable permitir al paciente establecer su propia FR para mantener una PaCO2 normal.  Necesidad de retirar al paciente del VM – Metodo de Destete
VENTILACION MANDATORIA VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA INTERMITENTE SINCRONIZADA ( SIMV ) ( SIMV ) • Ventajas – Las respiraciones sincronizadas mejoran el comfort del paciente – Se reduce la competencia entre el paciente y el ventilador – Ocasiona menos hiperventilación, y menos auto-PEEP , comparado con A/C.  Riesgo de atrofia de los músculos respiratorios es mínimo porque hay un mayor uso de musculatura que con Controlado o A/C.
VENTILACION MANDATORIA VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA INTERMITENTE SINCRONIZADA ( SIMV ) ( SIMV ) • Desventajas: – Puede ocasionar soporte insuficiente si la frecuencia o el Vt programado es muy bajo – Puede aumentar WOB • Hay espacio de tiempo entre el esfuerzo del paciente y el flujo entregado • Resistencia del TET y el circuito .
Modos Ventilatorios Modos Ventilatorios Convencionales Convencionales PRESION POSITIVA CONTINUA EN LAS VIAS AEREAS ( CPAP )
CPAP CPAP • “... La Respiración espontanea espontanea en que se mantiene una presión positiva durante todo el ciclo respiratorio, se denomina Presion Positiva Continua de las Vias Aereas ( CPAP , de continuous positive airway pressure )...”
CPAP CPAP • Definición – Es la aplicación de una presión positiva constante en un ciclo respiratorio espontáneo – Presión positiva continua de las vías aéreas • No se proporciona asistencia inspiratoria – Se necesita de un estímulo respiratorio espontáneo activo • Los mismos efectos fisiológicos que el PEEP (presión positiva al final de la exhalación, previniendo el colapso alveolar, mejorando CRF y oxigenación ).
CPAP CPAP  Paciente debe tener: adecuado patrón respiratorio y volumen tidal.  Paciente realiza todo el trabajo respiratorio.  Puede disminuir WOB  El volúmen tidal y la frecuencia son determinados por el paciente  Es el término correcto cuando la presión basal está elevada en la ventilación espontánea del paciente, se encuentre usando o no el ventilador. Time 10 cm H2O Presión
CPAP CPAP • Indicaciones:  Ventilación adecuada pero oxigenación inadecuada por disminución de la Capacidad Funcional Residual (atelectasias o retención de secreciones).  Ventilación adecuada pero necesidad de mantener la vía aérea artificial a causa de edema de vías aéreas, obstrucción o higiene pulmonar.  Necesidad de destetar al paciente del ventilador ya que promueve la estabilidad alveolar y mejora la Capacidad Funcional Residual
CPAP CPAP • Ventajas y Desventajas:  Reduce atelectasias, mantiene y promueve la fuerza muscular ya que el paciente no recibe otro apoyo ventilatorio y realiza todo el trabajo respiratorio.  CPAP como método de destete con el paciente conectado al respirador permite usar las alarmas de volumen tidal exhalado, apnea, beneficiarse de las ventilaciones mandatorias como frecuencia de respaldo y se puede monitorizar el volumen tidal lo que no es posible hacer durante el destete con tubo en T.  Puede causar disminución del gasto cardiaco, aumento de presión intracraneana y barotrauma pulmonar.
PRESION POSITIVA AL FINAL DE PRESION POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACION LA ESPIRACION ( PEEP ) ( PEEP ) • Definición – Aplicación de una presión positiva constante, al final de la exhalación, la presión no retorna a la atmosférica Se utiliza con otro modos ventilatorios tales como A/C, SIMV or PCV • Cuando se aplica a las respiraciones espontáneas se denomina como CPAP  CPAP es un modo ventilatorio. PEEP es simplemente un control de presión basal durante el uso de un modo de ventilación.
PEEP – Efectos PEEP – Efectos Fisiológicos Fisiológicos • Aumenta la Capacidad residual funcional (FRC) y mejora la oxigenación. • Recluta alveolos colapsados. • Estabiliza y distiende alveolos. • Redistribuye el agua pulmonar del alveolo al espacio perivascular. Presión 0 cm H2O Tiempo/Seg PEEP
PEEP PEEP • Indicaciones : • Hipoxemia refractaria (Cuando la PaO2 < 50 mmHg con una FiO2 de 60% durante al menos 30 minutos) • PaO2 < 60 o 70 mmHg con una FiO2 en un paciente que presenta infiltrado pulmonar difuso - ARDS • Atelectasias lobar/segmentarias. • Contraindicaciones : • Absolutas. • Enfermadades pulmonares obstructivas crónicas. • FBP / Neumotorax • Cardiopatias congénitas. • Relativas. • Shock con bajo gasto. • Estado del mal asmático. • HTE • Hipovolemia.
PEEP PEEP • Logros de la PEEP   PaO2 sin necesidad de usar niveles tóxicos de O2. • Conservar la sustancia surfactante.   CFR /  VCC.   Shut (Qs/Qt). • Estimulación del drenaje linfático. • Eliminar y preevenir las atelectasias • Efectos Hemodinámicos   Gasto Cardiaco.   Volumen telediastólico del ventriculo izquierdo /  Presión de llene ventricular.   Presión arterial pulmonar y la Presión capilar pulmonar.   Presión Venosa Central. (PVC).   Diuresis.   Presión Intracraneana (PIC).
Auto PEEP o PEEP Auto PEEP o PEEP Intrinseco Intrinseco Desarrollo espontáneo de PEEP como resultado de un tiempo espiratorio insuficiente. Causas: - Obstrucción al flujo: EPOC (Hiperinflación al final de la espiración – colapso dinámico de la vía aérea) - Sin obstrucción al flujo: Demanda de volumen minuto y frecuencia respiratoria elevada – tiempo espiratorio inadecuado - Resistencia espiratoria aumentada - estrechamiento de la glotis, disminución de la capacidad retráctil pulmonar
Modos Ventilatorios Modos Ventilatorios Convencionales Convencionales VENTILACION CON PRESION DE SOPORTE ( VPS )
VPS VPS • Definición – Es la aplicación de una presión positiva programada a un esfuerzo inspiratorio espontáneo. Se requiere estímulo respiratorio intacto • El paciente determina la frecuencia resp., el tiempo inspiratorio, flujo pico y volúmen tidal
VPS VPS • El esfuerzo inspiratorio espontáneo es asistido a un nivel de presión programado. P Nivel de Presión Soporte Trigger “Es iniciada por el esfuerzo del paciente y terminada cuando el flujo inspiratorio cae al nivel especificado por el ventilador”
VPS VPS • Metas : – Superar el trabajo de respirar al mover el flujo inspiratorio a través de una vía aérea artificial y el circuito respiratorio. – Mejorar sincronía Paciente / Ventilador – Aumentar el volúmen tidal espontáneo 10cm Time Pressure
VPS VPS • PSV de bajo nivel : - 5 to 10 cm H2O PSV aplicado a la respiración espontánea durante otros modos ventilatorios (SIMV, PCV) – Disminuye el trabajo requerido para mover el aire a través del TET y circuito del ventilador – Puede ser el nivel final de soporte antes de la extubación
VPS VPS • Ventajas y Desventajas : - Permite vencer el trabajo de resistencia, disminuye el consumo de oxígeno y aumenta la probabilidad de que tolere mejor el destete - Mejora la sincronía y el confort - Permite regular el volumen tidal, ventilación minuto, presión inspiratoria pico y esfuerzo muscular. - El volumen tidal es variable y no garantiza la ventilación alveolar. - El ciclado de la máquina puede fallar
BiPAP
BiPAP BiPAP  Introducido en 1989 por respironics Inc. Para aplicación de cuidados en casa .  VPPNI.  Primer dispositivo de Ventilación con Presión de Soporte para casa.  Proyectado para aumentar la ventilación del paciente.  Nombre derivado de Bi-Level Presión Positiva de Vías Aéreas.  Baja presión movida para aumentar la ventilación del paciente por entrega de 2 niveles de presión a través de una simple manguera a una máscara.  No intenta proporcionar la totalidad de requerimientos ventilatorios del paciente.
BiPAP BiPAP  Bilevel significa que las presiones varian durante cada ciclo respiratorio . Cuando el paciente inhala la presión es similar a CPAP , cuando exhala la Presión cae , haciendo más facil la respiración. Inspiración Espiración Presión Presión
BiPAP BiPAP • Aplicaciones Clínicas :  Pacientes capaces de respirar espontáneamente pero cuyos esfuerzos son incapaces de alcanzar sus requerimientos respiratorios totales.  Apnea Obstructiva del Sueño, EPOC, desórdenes músculo-esqueléticos; patologías para tratamiento en casa.

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    Sensibilidad por Presión Sensibilidadpor Presión • El esfuerzo inspiratorio del paciente se inicia con la contracción del diafragma • Este esfuerzo disminuye la presión en el circuito del ventilador (sistema cerrado) X X
  • 15.
    Sensibilidad por Presión Sensibilidadpor Presión • Cuando la presión disminuye y alcanza la sensibilidad programada, el ventilador dispara una respiración . • Hay un pequeño retardo de tiempo desde el inicio del esfuerzo del paciente hasta que el ventilador reconoce y entrega una respiración. Baseline Trigger Patient effort Pressure
  • 16.
    Sensibilidad por Presión Sensibilidadpor Presión • Sensibilidad por Presión programada a -2 cm H2O • Los primeros 2 esfuerzos del paciente alcanzan la sensibilidad por presión y el ventilador dispara la respiración programada. • El tercer esfuerzo del paciente no alcanza la sensibilidad, el ventilador no reconoce el esfuerzo -2 cm H2O
  • 17.
    Disparo por Flujo Disparopor Flujo • El ventilador entrega un flujo constante en el circuito del paciente (sistema abierto) Delivered flow Returned flow No patient effort
  • 18.
    Disparo por Flujo Disparopor Flujo • El esfuerzo inspiratorio del paciente se inicia con la contracción del diafragma • Al iniciar la inspiración , algo de este flujo constante es desviado al paciente Delivered flow Less flow returned
  • 19.
    Disparo por Flujo Disparopor Flujo • El bajo nivel de flujo necesario satisface el esfuerzo inspiratorio inicial del paciente • Hay un retardo mínimo entre el esfuerzo del paciente y la respiración entregada • Mejor tiempo de respuesta del ventilador cuando se compara con disparo por presión All inspiratory efforts recognized Tim e Pressure
  • 20.
    Tipos de Soporte Tiposde Soporte Ventilatorio Ventilatorio SOPORTE VENTILATORIO TOTAL El ventilador mecánico realiza todo el trabajo respiratorio SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL El paciente y el ventilador intervienen en el trabajo respiratorio
  • 21.
    Soporte Ventilatorio Total SoporteVentilatorio Total • El Ventilador realiza todo el trabajo respiratorio y puede ajustarse para controlar completamente los niveles del CO2 sin ninguna contribución del paciente. • Puede usarse inicialmente durante un lapso de 24 a 72 horas para aliviar el trabajo respiratorio y permitir a los músculos ventilatorios recuperarse de la fatiga, dando tiempo para corregir la causa subyacente. Hamilton Galileo
  • 22.
    Soporte Ventilatorio Soporte Ventilatorio Parcial Parcial •El Ventilador Mecánico y el paciente contribuyen a realizar el trabajo respiratorio y a mantener el control de los niveles de CO2. • Ventajas: – Sincroniza los esfuerzos del paciente con la acción del respirador. – Reduce la necesidad de sedación. – Previene la atrofia por desuso de los músculos respiratorios. – Mejora la tolerancia hemodinámica. – Facilita la desconexión de la ventilación mecánica. • Tipos: PS, SMIV, CPAP, BIPAP, etc.
  • 23.
    Controladores : Volumen Controladores: Volumen vs. Presión vs. Presión VARIABLE VOLUMEN PRESION VOLUMEN TIDAL Seteado por el Médico; permanece constante Cambia con el esfuerzo del paciente y la impedancia del sistema respiratorio PRESION INSPIRATORIA PICO Cambia con el esfuerzo del paciente y la impedancia del sistema respiratorio Seteado por el Médico; permanece constante TIEMPO INSPIRATORIO Fijado directamente o como función del seteo de FR y flujo inspiratorio Seteado por el Médico; permanece constante FLUJO INSPIRATORIO Fijado directamente o como función del seteo de FR y flujo inspiratorio Cambia con el esfuerzo del paciente y la impedancia del sistema respiratorio ONDA DE FLUJO INSPIRATORIO Seteo por el Médico; permanece constante; onda sinusal o desacelerante. Cambia con el esfuerzo del paciente y la impedancia del sistema respiratorio: Onda siempre desacelerante.
  • 24.
    Ventilación Asistida Ventilación Asistida VOLUMEN CONSTANTE •Volume Assist/Control • Volume SIMV • PRVC/AutoFlow • VS • VAPS/ Pres Aug PRESION CONSTANTE • PC • PS • BiPAP/BiLevel • APRV
  • 25.
    Modos Ventilatorios Modos Ventilatorios •Modos Convencionales de Ventilación Mecánica : CMV ( C , A , A/C ) IMV SIMV CPAP PSV BiPAP
  • 26.
    Modos Ventilatorios Modos Ventilatorios •Otros Modos: PCV I/E INVERSA (IRV) VMM APRV PAV HFV
  • 27.
  • 28.
  • 29.
    CMV CMV • Modo ventilatorioel cual comprende los modos que entregan respiraciones sólo mandatorias ( VM como Controlador ), solo asistidas ( VM como Asistidor ) o una combinación de respiraciones mandatorias o asistidas. • La única diferencia entre una respiración asistida y controlada, es que el paciente gatilla la asistida, mientras que el ventilador gatilla la mandatoria. • Se divide en: Controlada , Asistida , y Asistida/Controlada.
  • 30.
    CMV CMV VENTILACION CONTROLADA  Elpaciente recibe un número programado de respiraciones por minuto y de un volumen tidal programado.  El esfuerzo inspiratorio del paciente no inicia ninguna respiración.  El VM realiza todo el trabajo respiratorio.  Controlado por Presión o Volumen; Gatillado por VM; Ciclado por VM.
  • 31.
    CMV CMV VENTILACION CONTROLADA Indicaciones:  Lesióndel SNC, sin esfuerzo inspiratorio o con mínimo esfuerzo.  Cuando el esfuerzo inspiratorio está contraindicado.  Para garantizar un nivel de ventilación, durante la anestesia o como respaldo a la ventilación asistida.
  • 32.
    CMV CMV VENTILACION CONTROLADA Ventajas yDesventajas:  Permite un adecuado control de la ventilación alveolar y regular el estado ácido-base.  Disminuye en forma importante el trabajo respiratorio del paciente.  Puede causar asincronía paciente-ventilador.  Requiere el empleo de sedación y/o parálisis muscular para una mejor eficiencia.  La exhalación del paciente durante una inspiración mandatoria, incrementa la presión inspiratoria pico.  Uso prolongado de ésta modalidad puede ocasionar debilidad muscular y atrofia de músculos respiratorios.
  • 33.
    CMV CMV VENTILACION ASISTIDA  Elpaciente inicia la inspiración y establece la frecuencia respiratoria, mientras que el ventilador brinda el volumen tidal programado.  Es necesario programar un nivel de sensibilidad.  Todas las respiraciones son asistidas.  Para programar el modo asistido, se coloca la frecuencia de CMV en 0 y se programa la sensibilidad.
  • 34.
    CMV CMV VENTILACION ASISTIDA Indicaciones  Pacientescon un impulso ventilatorio normal, sin riesgo de desarrollar apnea. Ventajas y Desventajas  Permite disminuír el trabajo respiratorio dependiendo del nivel de sensibilidad que se programa en la máquina. El trabajo respiratorio puede llegar a ser del orden del 60-70% más que con la VMC.  Al no haber ventilaciones mandatorias de respaldo, si el paciente se torna apneico, la ventilación no se mantiene más y el paciente puede desarrollar un paro respiratorio.
  • 35.
    CMV CMV VENTILACION ASISTIDA CONTROLADA (A/C) “...Metodoestandar de VM a presión positiva, que se basa en la insuflación pulmonar ciclada por volumen (e.d., el respirador entrega insuflaciones de un Volumen determinado previamente). El paciente puede iniciar cada respiración mecanica (Ventilación Asistida), pero cuando esto no es posible ,el respirador proporciona insuflaciones a un ritmo predeterminado ( Ventilación Controlada)...”
  • 36.
    CMV CMV A/C  VM brindaun número programado de respiraciones por minuto con un volumen programado (Ventilaciones Mandatorias).  Paciente puede iniciar respiraciones espontáneas.  VM detecta esfuerzo inspiratorio (Sensibilidad) y le administra un volumen tidal programado (Ventilación asistida).  Paciente no puede variar el volumen que recibe.
  • 37.
    CMV CMV A/C Indicaciones:  Pacientes conpatrón respiratorio normal, pero músculos muy débiles para realizar el trabajo respiratorio.  Cuando el trabajo respiratorio se encuentra muy aumentado por una disminución de la compliance del sistema respiratorio.  Cuando se desea permitir al paciente fijar su propia frecuencia respiratoria y mantener una PaCO2 normal. Time Pressure Patient effort
  • 38.
    CMV – A/C CMV– A/C Ventajas y Desventajas:  Permite al paciente controlar la frecuencia respiratoria, garantizando una mínima frecuencia y un volumen tidal programado.  Permite que los músculos respiratorios realicen algo de trabajo que puede ser mínimo si se programa apropiadamente en nivel de flujo y sensibilidad.  Se usa cuando se desea que el ventilador realice la mayor parte del trabajo respiratorio.  Tendencia a la Hiperventilación ( Alc. Respiratoria ) y a la Hiperinsuflación ( menor tiempo espiratorio) que puede llevar a auto-PEEP.
  • 39.
  • 40.
    VENTILACION MANDATORIA VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE(IMV) INTERMITENTE (IMV)  Introducido en 1971 , IMV se desarrolló para crear un modo en el cual el paciente pueda interactuar con el ventilador, usando los músculos respiratorios.  Paciente recibe un número programado de respiraciones con un volumen tidal programado (Respiratorias Mandatorias).  Entre éstas respiraciones, el paciente puede iniciar Ventilaciones espontáneas, cuyo volumen tidal dependerá del esfuerzo de los músculos respiratorios del paciente.  Diferencia entre IMV y A/C: Volumen Tidal.
  • 41.
    VENTILACION MANDATORIA VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE(IMV) INTERMITENTE (IMV) Ventajas y Desventajas:  Hiperventilación es menos frecuente que con el modo A/C.  Mínimo riesgo de atrofia de los músculos respiratorios, pues hay un mayor uso que en los modos A/C y Controlado.  Menores efectos hemodinámicos, de la ventilación a presión positiva, que con los modos A/C o Controlado ya que las presiones en las vías aéreas son menores.  Al ser asincrónico con el esfuerzo inspiratorio, la ventilación mandatoria puede coincidir con la ventilación espontánea y puede ocasionar respiraciones de mayor volumen tidal, con asincronía del sistema paciente-ventilador, discomfort del paciente, ventilación inadecuada y riesgo potencial de barotrauma. SIMV Buscar Sincronia
  • 42.
  • 43.
    VENTILACION MANDATORIA VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTESINCRONIZADA INTERMITENTE SINCRONIZADA ( SIMV ) ( SIMV ) • Combinación de respiración de la máquina y espontánea • La respiración mandatoria se entrega cuando se sensa el esfuerzo del paciente (sincronizada) • El paciente determina el volúmen tidal y la frecuencia de la respiración espontánea Time Pressure Patient effort Resp. Mandatoria Sincronizada
  • 44.
    VENTILACION MANDATORIA VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTESINCRONIZADA INTERMITENTE SINCRONIZADA ( SIMV ) ( SIMV )  Se diferencia del IMV en que lugar de administrar la respiración madatoria en un momento preciso, cualquiera fuera la ubicación del paciente en el ciclo respiratorio, SIMV la administra simultáneamente al detectar e esfuerzo inspiratorio del paciente (Respiración Mandatoria Sincronizada).  Se diferencia del A/C por el volumen tidal.
  • 45.
    VENTILACION MANDATORIA VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTESINCRONIZADA INTERMITENTE SINCRONIZADA ( SIMV ) ( SIMV )  Indicaciones :  En pacientes con un patrón respiratorio normal pero cuyos músculos respiratorios son incapaces de realizar todo el trabajo respiratorio.  Situaciones en las que es deseable permitir al paciente establecer su propia FR para mantener una PaCO2 normal.  Necesidad de retirar al paciente del VM – Metodo de Destete
  • 46.
    VENTILACION MANDATORIA VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTESINCRONIZADA INTERMITENTE SINCRONIZADA ( SIMV ) ( SIMV ) • Ventajas – Las respiraciones sincronizadas mejoran el comfort del paciente – Se reduce la competencia entre el paciente y el ventilador – Ocasiona menos hiperventilación, y menos auto-PEEP , comparado con A/C.  Riesgo de atrofia de los músculos respiratorios es mínimo porque hay un mayor uso de musculatura que con Controlado o A/C.
  • 47.
    VENTILACION MANDATORIA VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTESINCRONIZADA INTERMITENTE SINCRONIZADA ( SIMV ) ( SIMV ) • Desventajas: – Puede ocasionar soporte insuficiente si la frecuencia o el Vt programado es muy bajo – Puede aumentar WOB • Hay espacio de tiempo entre el esfuerzo del paciente y el flujo entregado • Resistencia del TET y el circuito .
  • 48.
  • 49.
    CPAP CPAP • “... LaRespiración espontanea espontanea en que se mantiene una presión positiva durante todo el ciclo respiratorio, se denomina Presion Positiva Continua de las Vias Aereas ( CPAP , de continuous positive airway pressure )...”
  • 50.
    CPAP CPAP • Definición – Esla aplicación de una presión positiva constante en un ciclo respiratorio espontáneo – Presión positiva continua de las vías aéreas • No se proporciona asistencia inspiratoria – Se necesita de un estímulo respiratorio espontáneo activo • Los mismos efectos fisiológicos que el PEEP (presión positiva al final de la exhalación, previniendo el colapso alveolar, mejorando CRF y oxigenación ).
  • 51.
    CPAP CPAP  Paciente debetener: adecuado patrón respiratorio y volumen tidal.  Paciente realiza todo el trabajo respiratorio.  Puede disminuir WOB  El volúmen tidal y la frecuencia son determinados por el paciente  Es el término correcto cuando la presión basal está elevada en la ventilación espontánea del paciente, se encuentre usando o no el ventilador. Time 10 cm H2O Presión
  • 52.
    CPAP CPAP • Indicaciones:  Ventilaciónadecuada pero oxigenación inadecuada por disminución de la Capacidad Funcional Residual (atelectasias o retención de secreciones).  Ventilación adecuada pero necesidad de mantener la vía aérea artificial a causa de edema de vías aéreas, obstrucción o higiene pulmonar.  Necesidad de destetar al paciente del ventilador ya que promueve la estabilidad alveolar y mejora la Capacidad Funcional Residual
  • 53.
    CPAP CPAP • Ventajas yDesventajas:  Reduce atelectasias, mantiene y promueve la fuerza muscular ya que el paciente no recibe otro apoyo ventilatorio y realiza todo el trabajo respiratorio.  CPAP como método de destete con el paciente conectado al respirador permite usar las alarmas de volumen tidal exhalado, apnea, beneficiarse de las ventilaciones mandatorias como frecuencia de respaldo y se puede monitorizar el volumen tidal lo que no es posible hacer durante el destete con tubo en T.  Puede causar disminución del gasto cardiaco, aumento de presión intracraneana y barotrauma pulmonar.
  • 54.
    PRESION POSITIVA ALFINAL DE PRESION POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACION LA ESPIRACION ( PEEP ) ( PEEP ) • Definición – Aplicación de una presión positiva constante, al final de la exhalación, la presión no retorna a la atmosférica Se utiliza con otro modos ventilatorios tales como A/C, SIMV or PCV • Cuando se aplica a las respiraciones espontáneas se denomina como CPAP  CPAP es un modo ventilatorio. PEEP es simplemente un control de presión basal durante el uso de un modo de ventilación.
  • 55.
    PEEP – Efectos PEEP– Efectos Fisiológicos Fisiológicos • Aumenta la Capacidad residual funcional (FRC) y mejora la oxigenación. • Recluta alveolos colapsados. • Estabiliza y distiende alveolos. • Redistribuye el agua pulmonar del alveolo al espacio perivascular. Presión 0 cm H2O Tiempo/Seg PEEP
  • 56.
    PEEP PEEP • Indicaciones : •Hipoxemia refractaria (Cuando la PaO2 < 50 mmHg con una FiO2 de 60% durante al menos 30 minutos) • PaO2 < 60 o 70 mmHg con una FiO2 en un paciente que presenta infiltrado pulmonar difuso - ARDS • Atelectasias lobar/segmentarias. • Contraindicaciones : • Absolutas. • Enfermadades pulmonares obstructivas crónicas. • FBP / Neumotorax • Cardiopatias congénitas. • Relativas. • Shock con bajo gasto. • Estado del mal asmático. • HTE • Hipovolemia.
  • 57.
    PEEP PEEP • Logros dela PEEP   PaO2 sin necesidad de usar niveles tóxicos de O2. • Conservar la sustancia surfactante.   CFR /  VCC.   Shut (Qs/Qt). • Estimulación del drenaje linfático. • Eliminar y preevenir las atelectasias • Efectos Hemodinámicos   Gasto Cardiaco.   Volumen telediastólico del ventriculo izquierdo /  Presión de llene ventricular.   Presión arterial pulmonar y la Presión capilar pulmonar.   Presión Venosa Central. (PVC).   Diuresis.   Presión Intracraneana (PIC).
  • 58.
    Auto PEEP oPEEP Auto PEEP o PEEP Intrinseco Intrinseco Desarrollo espontáneo de PEEP como resultado de un tiempo espiratorio insuficiente. Causas: - Obstrucción al flujo: EPOC (Hiperinflación al final de la espiración – colapso dinámico de la vía aérea) - Sin obstrucción al flujo: Demanda de volumen minuto y frecuencia respiratoria elevada – tiempo espiratorio inadecuado - Resistencia espiratoria aumentada - estrechamiento de la glotis, disminución de la capacidad retráctil pulmonar
  • 59.
  • 60.
    VPS VPS • Definición – Esla aplicación de una presión positiva programada a un esfuerzo inspiratorio espontáneo. Se requiere estímulo respiratorio intacto • El paciente determina la frecuencia resp., el tiempo inspiratorio, flujo pico y volúmen tidal
  • 61.
    VPS VPS • El esfuerzoinspiratorio espontáneo es asistido a un nivel de presión programado. P Nivel de Presión Soporte Trigger “Es iniciada por el esfuerzo del paciente y terminada cuando el flujo inspiratorio cae al nivel especificado por el ventilador”
  • 62.
    VPS VPS • Metas : –Superar el trabajo de respirar al mover el flujo inspiratorio a través de una vía aérea artificial y el circuito respiratorio. – Mejorar sincronía Paciente / Ventilador – Aumentar el volúmen tidal espontáneo 10cm Time Pressure
  • 63.
    VPS VPS • PSV debajo nivel : - 5 to 10 cm H2O PSV aplicado a la respiración espontánea durante otros modos ventilatorios (SIMV, PCV) – Disminuye el trabajo requerido para mover el aire a través del TET y circuito del ventilador – Puede ser el nivel final de soporte antes de la extubación
  • 64.
    VPS VPS • Ventajas yDesventajas : - Permite vencer el trabajo de resistencia, disminuye el consumo de oxígeno y aumenta la probabilidad de que tolere mejor el destete - Mejora la sincronía y el confort - Permite regular el volumen tidal, ventilación minuto, presión inspiratoria pico y esfuerzo muscular. - El volumen tidal es variable y no garantiza la ventilación alveolar. - El ciclado de la máquina puede fallar
  • 65.
  • 66.
    BiPAP BiPAP  Introducido en1989 por respironics Inc. Para aplicación de cuidados en casa .  VPPNI.  Primer dispositivo de Ventilación con Presión de Soporte para casa.  Proyectado para aumentar la ventilación del paciente.  Nombre derivado de Bi-Level Presión Positiva de Vías Aéreas.  Baja presión movida para aumentar la ventilación del paciente por entrega de 2 niveles de presión a través de una simple manguera a una máscara.  No intenta proporcionar la totalidad de requerimientos ventilatorios del paciente.
  • 67.
    BiPAP BiPAP  Bilevel significaque las presiones varian durante cada ciclo respiratorio . Cuando el paciente inhala la presión es similar a CPAP , cuando exhala la Presión cae , haciendo más facil la respiración. Inspiración Espiración Presión Presión
  • 68.
    BiPAP BiPAP • Aplicaciones Clínicas:  Pacientes capaces de respirar espontáneamente pero cuyos esfuerzos son incapaces de alcanzar sus requerimientos respiratorios totales.  Apnea Obstructiva del Sueño, EPOC, desórdenes músculo-esqueléticos; patologías para tratamiento en casa.

Notas del editor

  • #13 Many clinicians who are not respiratory therapists are often uncertain of what sensitivity is. Sensitivity is another clinician-set variable. Sensitivity, often referred to as trigger, determines when the ventilator will recognize a patient’s spontaneous effort. When patient effort is recognized, the machine will trigger a response - either to give a mechanical breath or support the spontaneous effort. With spontaneous breaths, this change in pressure may trigger a ventilator breath, compared to mandatory machine breaths where breath delivery begins when a set time interval is reached. With spontaneous efforts, the trigger can be a change in pressure or a change in flow. Let’s take a closer look at sensitivity.
  • #14 Recall from our earlier discussions that spontaneous breathing effort begins with contraction of the diaphragm. This effort causes a decrease in intrathoracic pressure. This drop in pressure is transmitted through the closed ventilator system. A ventilator is said to be a closed system when it’s valves shut or close completely during exhalation. To open the valves to allow flow delivery, some variable must trigger the ventilator.
  • #15 In pressure triggering, when the pressure drop reaches the clinician-set sensitivity (typically -1 to -3 cm H2O), the ventilator will respond according to other established parameters. If the ventilator is in A/C mode, the ventilator will always trigger a mechanical breath, whenever the sensitivity level is reached. There is typically a lag time between when the patient initiates spontaneous effort to when the ventilator recognizes and delivers the breath. Often referred to as ventilator response time, a prolonged lag time can cause patient discomfort and asynchrony.
  • #16 In this pressure-time graph, the sensitivity is set at -2 cm H2O. The first two patient efforts reach the sensitivity level and the ventilator responds by delivering a mechanical breath. Notice that the last breath does not reach the sensitivity level, probably due to poor patient effort. In this example, the ventilator does not recognize the effort, so this spontaneous effort is not supported. I’m sure you can see how important it is to set the sensitivity appropriately. If the sensitivity is too high, patient efforts may go unrecognized. If sensitivity is too low, the machine may trigger a response to patient movement or even the patient’s heart rate! This phenomena is often called auto-cycling. Both situations would cause patient discomfort and patient/ventilator asynchrony.
  • #17 In addition to pressure, on some ventilators, flow may also be selected as the sensitivity variable. In flow triggering, the ventilator delivers a low level of flow that constantly circulates. Because of this constant flow, the ventilator is said to have an opened system, meaning that no valves fully close.
  • #18 As in pressure triggering, patient effort begins with contraction of the diaphragm. As the patient begins this effort, some of the constant flow in the ventilator circuit is diverted to the patient, so that less flow is returned.
  • #19 This small amount of flow that is drawn in by the patient can help satisfy initial inspiratory demand. Once the flow from the ventilator circuit is depleted to the sensitivity setting ( typically 1 to 3 LPM), the machine recognizes the patient effort and responds by delivering a breath. Keep in mind that this is an open system and the ventilator valves remain partially opened, resulting in a fast response time. Compared to pressure triggering, flow triggering has less of a lag time, thus improving patient comfort and ventilator synchrony. Note that on this graphic all patient efforts are clearly depicted by the negative deflection. In actual pressure-time curves, this deflection is often barely visible when flow triggering is set.