El documento proporciona información sobre la ventilación mecánica en la UCI, incluyendo indicaciones, metas, tipos de ventiladores, modos de ventilación y sus efectos. Explica que la ventilación mecánica se usa para mejorar el intercambio gaseoso y disminuir el trabajo respiratorio del paciente, pero también puede causar efectos secundarios como disminución del gasto cardíaco.

1. VENTILACION MECANICA UCI SABOGAL

2. Indicaciones de Ventilación mecánica Primarias Ventilación espontánea inadecuada disminución del pH Hipoxemia refractaria a alto flujo de oxígeno PaO 2 < 60 mm Hg con FiO 2 > 50% Los gases arteriales indican la insuficiencia respiratoria

3. Indicaciones de Ventilación mecánica Expansión pulmonar inadecuada Fatiga de los músculos respiratorios Trabajo respiratorio excesivo (WOB) Protección en el post operatorio TEC grave Disminuir el PaCO2 Tórax inestable

4. Ventilación Mecánica INDICACIONES Falla de la Ventilación Alveolar Hipertensión endocraneana Hipoxemia severa Profilxis frente a inestabilidad hemodinámica Aumento del trabajo respiratorio Tórax inestable FR > 30 a 35

5. Indicaciones clínicas Mecánica respiratoria Frecuencia respiratoria > 35 bpm Fuerza inspiratoria negativa < -25 cm H 2 O Capacidad vital < 10 ml/kg Ventilación minuto < 3 lpm or > 20 lpm Intercambio gaseoso PaO 2 < 60 mm Hg con FiO 2 > 50% PaCO 2 > 50 mm Hg (agudo) and pH < 7.25

6. Metas de la Ventilación mecánica Mejorar la ventilación alveolar pH, PaCO 2 Mejorar la oxigenación Monitorizar con la pulso oximetria Disminuir el trabajo respiratorio

7. Tipos de ventiladores mecánicos Ventiladores de presión negativa Los primeros intentos trataron de semejar la ventilación espontánea La epidemia de Polio llevó a un uso amplio del “pulmón de acero” Ventiladores a Presión positiva El primer ventilador de volúmen fue usado en 1950 La ventilación utilizando micrprocesadores fue en 1980 Permitió avances en la ventilación mecánica

8. Ventilación a Presión Negativa Simula la ventilación espontánea La presión aplicada a la pared torácica aumenta el volúmen de la caja torácica Presión negativa intratorácica ocasiona gradiente y el ire ingresa a los pulmones No se necesita intubación endotraqueal Se usa principalmente y en pacientes crónicos con enfermedades neuromusculares Ejemplos: iron lung, pulmowrap, chest cuirass

9. Ventilación a presión Positiva El aire es aplicado a presión positiva y se produce el flujo de gas a los pulmones Los cambios de la presión intratorácica son opuestos a la respiración espontánea Impide el retorno venoso El paciente puede necesitar aporte de volúmen intravenoso

11. Ventilación a Presión Positiva La presión intratorácica permanece positiva durante el ciclo respiratorio El flujo de gas se dirige a las zonas de menor resistencia El gas se distribuye a zonas menor perfundidas Disbalance Ventilación/Perfusión

12. Respiración espontánea vs Presión positiva I E I E Presión Volúmen Espontáneo Presión Positiva I E I E

13. VENTILACION MECANICA Efectos Cardiovasculares Disminuye el débito cardiaco y la PA Se producen por elevada Presión Media de la vía a₫rea Presión Positiva Retorno venoso

14. VENTILACION MECANICA Efectos Cardiovasculares Presión Positiva Resistencia vascular pulmonar Llenado Ventricular Izq Out Put Sobrecarga Ventricular Der. Hipertrofia Ventricular Der Desplazamiento septal

15. VENTILACION MECANICA Efectos Cardiovasculares Usar baja Presión Media de la Vía aérea Optimizar Volemia Vasopresores

16. VENTILACION MECANICA Efectos Renales Ventilación Mecánica D₫bito cardiaco Perfusión renal DEBITO URINARIO HAD P₫ptido Natriur₫tico Sobrecarga de fluidos Fluidos EV P₫rdidas Insensibles

17. VENTILACION MECANICA Efectos Gastrointestinales Distensión ( meteorismo ) Ulceras de estres HDA

18. VENTILACION MECANICA Efectos Neurológicos Ventilación Mecánica Retorno Venoso Presión Intracerebral Presión de Perfusión Cerebral Debito PA PPC = PAM - PIC

19. VENTILACION MECANICA Efectos Neurológicos Usar baja Presión Media de la Vía aérea Usar Bajo PEEP

20. VENTILACION MECANICA Efectos Nutricionales Subalimentados Catabolismo muscular Neumonía Edema pulmonar

21. VENTILACION MECANICA Efectos Nutricionales Sobrealimentados Mayor producción de C02 * Calorimetría Indirecta

22. Programación Básica del Ventilador FiO2 Graduar con pulsooximetría Meta: < 50% Frecuencia 10 to 20 bpm Volúmen Tidal (VT) 7 to 12 cc/kg Sensibilidad Disparo por presión o flujo Flujo pico, Tiempo inspiratorio o Relación I/E Controla cuan rápido el volúmen tidal es entregado , o cuanto tiempo la presión iinspiratoria programada es aplicada Patrón de flujo Cuadrado Vs desacelerada Mode of ventilation A/C, SIMV, Espontánea Volume o Presión

23. Que estratégia debería utilizar? CMV IPPV SIMV MMV BIPAP CPAP SPONT PCV VCV APRV PLV PS ASB ILV PRVC VAPS PAV Auto Mode AutoFlow PPS VS

24. Ventilación Mecánica Metas * Mejorar intercambio gaseoso. * Evitar injuria pulmonar * Disminuir trabajo respiratorio .

25. Ventilación Mecánica Injuria Bioquímica: Mediadores Inflamatorios Macrófagos Neutrófilos Translocación Bacteriana.  Falla Multisistémica Injuria Biofísica Sobredistensión Alveolar Apertura y Colapso Cíclico  Presión Intratorácica  Permeabilidad alveolo-capilar  Gasto Cardiaco  Perfusión sistémica  Falla Multisistémica

26. Metas en SDRA Controlar y minimizar el daño pulmonar Literatura sugiere Presiones alveolares bajaas Mas preocupación por el daño pulmonar causado por sobredistensión Prevenir colapso y reapertura alveolar repetida

27. Recomendaciones para Ventilación Mecánica ACCP Concensus Conference. Chest 1993. Modo: El mas familiar. Oxigenación: Sp02  90% Plateau:  35 mmHg (  VT) Hipercapnia Permisiva PEEP : Siempre. (Menor posible) FiO2: Menor Posible (Sp02) Hipoxemia; Sedación/Paralisis/Prono Protocolo del Dr. M. Amato  Vt  Frecuencia Respiratoria Limitación de Presión Pico PEEP: (  Pflex) 2cm H2O Maniobra de Reclutamiento 40 / 40.

28. Upper And Lower Inflection Points 0 20 40 60 20 40 -60 0.2 LITERS 0.4 0.6 P aw cmH 2 O V T

29. Upper And Lower Inflection Points Alveolar collapse Lower inflection points are thought to be a point of critical opening pressure 0 20 40 60 20 40 -60 0.2 LITERS 0.4 0.6 P aw cmH 2 O V T P T

30. Sensibilidad Su programación establece la variable de disparo El trigger determina cuando el ventilador reconocerá el esfuerzo inspiratorio del paciente Cuando el esfuerzo del paciente es reconocido el ventilador entregará una respíración. El trigger puede ser un cambio en presión o flujo

31. Sensibilidad por Presión El esfuerzo inspiratorio del paciente se inicia con la contracción del diafragma Este esfuerzo disminuye la presión en el circuito del ventilador (sistema cerrado) X X

32. Sensibilidad por Presión Cuando la presión disminuye y alcanza la sensibilidad programada, el ventilador dispara una respiración . Hay un pequeño retardo de tiempo desde el inicio del esfuerzo del paciente hasta que el ventilador reconoce y entrega una respiración. Baseline Trigger Patient effort Pressure

33. Sensibilidad por Presión Sensibilidad por Presión programada a -2 cm H 2 O Los primeros 2 esfuerzos del paciente alcanzan la sensibilidad por presión y el ventilador dispara la respiración programada. El tercer esfuerzo del paciente no alcanza la sensibilidad, el ventilador no reconoce el esfuerzo -2 cm H 2 O

34. Disparo por Flujo El ventilador entrega un flujo constante en el circuito del paciente (sistema abierto) No patient effort Delivered flow Returned flow

35. Disparo por Flujo El esfuerzo inspiratorio del paciente se inicia con la contracción del diafragma Al iniciar la inspiración , algo de este flujo constante es desviado al paciente Delivered flow Less flow returned

36. Disparo por Flujo El bajo nivel de flujo necesario satisface el esfuerzo inspiratorio inicial del paciente Hay un retardo mínimo entre el esfuerzo del paciente y la respiración entregada Mejor tiempo de respuesta del ventilador cuando se compara con disparo por presión All inspiratory efforts recognized Time Pressure

37. Modos Ventilatorios Ventilación Asistida/Controlada (A/C) Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV) Ventilación controlada por presión (PCV) Espontánea Ventilación con Soporte de Presión (PSV) Presión Positiva continua en vías aéreas / Presión Positiva al final de la espiración (CPAP/PEEP)

38. Asistida / Controlada Las respiraciones se entregan según lo programado : Volúmen tidal Flujo pico y forma de la onda Frecuencia respiratoria base Las respiraciones iniciadas por la máquina o el paciente se entregan con estos parámetros Time Pressure

39. Ventilación Asistida PC PS BiPAP/BiLevel APRV Volume Assist/Control Volume SIMV PRVC/AutoFlow VS VAPS/ Pres Aug Presión constante Volumen Constant e PAV

40. Sincronía Paciente/Ventilador Alcanzar las demandas de flujo del paciente y mejorar la sincronía paciente / ventilador Demandas de flujo variable / tiempos inspiratorios variables PCV permite al paciente tener el flujo que necesita pero controlamos el Tiempo inspiratorio PS permite al paciente tener el flujo que quieran y el tiempo inspiratorio que deseen

41. Asistida / Controlada Ventajas Proporciona soporte ventilatorio completo El paciente controla la frecuencia respiratoria Desventajas La programación puede no estar sincronizada con las demandas ventilatorias del paciente Al aumentar la frecuencia respiratoria , aumenta la ventilación minuto proporcionalmente Causa hiperventilación

42. VCV: ONDAS DE FLUJO INSPIRATORIO AFECTAN ONDAS DE PRESION

43. VCV A: C normal B: C alta C: C baja

44. SIMV Combinación de respiración de la máquina y espontánea La respiración mandatoria se entrega cuando se sensa el esfuerzo del paciente (sincronizada) El paciente determina el volúmen tidal y la frecuencia de la respiración espontánea Time Pressure Synchronized machine breath Patient effort

45. SIMV Ventajas Las respiraciones sincronizadas mejoran el comfort del paciente Se reduce la competencia entre el paciente y el ventilador Ocasiona menos hiperventilación, comparado con A/C

46. SIMV Desventajas Puede ocasionar soporte insuficiente si la frecuencia o el Vt programado es muy bajo Puede aumentar WOB Hay espacio de tiempo entre el esfuerzo del paciente y el flujo entregado Resistencia del TET y el circuito

47. SIMV

48. Ventilación Control Volumen Vs. Presión Ventilación Volúmen El Volúmen entregado es consrtante La presión inspiratoria varía Flujo inspiratorio constante Tiempo inspiratorio determinado por el flujo y el volúmen programado Ventilación Presión Varía el volúmen entregado Presión inspiratoria constante Varía el flujo inspiratorio El tiempo inspiratorio es programado por el médico

49. Ventilación Control de Presión Definición Es la aplicación de una presión inspiratoria y un tiempo inspiratorio programado por el médico. El flujo entregado varía de acuerdo a la demanda del paciente . El médico programa la presión inspiratoria, tiempo inspiratorio o relación I:E y FR El volúmen tidal varía con cambios en la compliance y la resistencia El flujo entregado es desacelerante

50. Ventilación Control de Presión Puede ser usado en modos A/C y SIMV En A/C - todas las respiraciones (iniciadas por la máquina o el paciente ) son cicladas por tiempo y limitadas por presión En SIMV - solo las respiraciones iniciadas por la máquina son cicladas por tiempo y limitadas por presión Las respiraciones espontáneas pueden ser soportadas por presión

51. Pressure Control Ventilation PRESSURE I-time FLOW Pressure constant

52. Ventilación control Presión Ventajas Limita el riesgo de barotrauma Puede reclutar alveolos colapsados y congestivos Mejora la distribución de gases Desventajas Los volúmenes tidales varían cuando cambia la compliance (e.j. SDRA, , edema pulmonar ) Con aumentos en el tiempo inspiratorio, el paciente puede requerir sedación o parálisis

53. Indicaciones de PCV Mejorar sincronía paciente / ventilador El paciente determina el flujo Estrategia de protección pulmonar Presiones inspiratorias bajas con flujo desacelerante pueden mejorar relación V/Q Ajustando el tiempo inspiratorio aumenta la presión media de las vías aéreas y puede mejorar la oxigenación En las enfermedades alveolares que producen tiempos constantes variables Se pueden reclutar alveolos al aumentar el tiempo inspiratorio

54. VCP A: C normal B: C alta C: C baja

55. VCP

56. VCP-IMV

57. PC-SIMV

58. VENTILACION I:E INVERSA Normal I : E = 1 : 3 o 1 : 2 El incremento del tiempo I y el acortamiento del tiempo E aumenta la presión media de la vía aérea y mejora la oxigenación Requiere sedación y analgesia Debe hacerse monitoreo hemodinámico y determinación de auto PEEP

59. PCV RELACION I:E INVERSA

60. VCV Relación I:E inversa Flujo inspiratorio bajo Pausa inspiratoria

61. Ventilación Presión Soporte Definición Es la aplicación de una presión positiva programada a un esfuerzo inspiratorio espontáneo. El flujo entregado es desacelerante, lo cual es inherente a la ventilación por presión. Se requiere estímulo respiratorio intacto El esfuerzo inspiratorio espontáneo es asistido a un nivel de presión programado. El paciente determina la frecuencia resp., el tiempo inspiratorio, flujo pico y volúmen tidal

62. Ventilación Presión soporte Metas Superar el trabajo de respirar al mover el flujo inspiratorio a través de una vía aérea artificial y el circuito respiratorio. Meorar sincronía paciente / ventilador Aumentar el volúmen tidal espontáneo 10cm Time Pressure

63. Ventilación Presión soporte PSV de bajo nivel 5 to 10 cm H 2 O PSV aplicado a la respiración espontánea durante otros modos ventilatorios (SIMV, PCV) Disminuye el trabajo requerido para mover el aire a través del TET y circuito del ventilador Puede ser el nivel final de soporte antes de la extubación PSV máxima La PS se incrementa a un nivel que aumente el esfuerzo inspiratorio espontáneo a un Vt de 10 ml/Kg Se alcanzan las necesidades ventilatorias totales del paciente.

64. Ventilación Presión Soporte Ventajas El paciente controla la frecuencia, volúmen y duración de la respiración. Da comfort al paciente Puede superar WOB Desventajas Puede no ser soporte ventilatorio suficiente si cambian las condiciones del paciente Fatiga o cambios en compliance/resistencia El nivel de soporte permanece constante sin importar el esfuerzo del paciente

65. Ventilación Presión Soporte Evaluación del paciente Monitorizar el Vt exhalado Mantener sistema libre de fugas de aire El criterio de término del flujo varía entre los ventiladores Monitorizar un aumento de la FR con disminucíón del Vt Candidatos para PSV Pacientes con respiración espontánea y centro respiratorio intacto.

66. VPS VENTILACION PRESION SOPORTE

67. VPS A: Sensibilidad B: Rise time C: Límite de presión D: Ciclo overshoot Tiempo inspiratorio prolongado

68. VPS CICLO POR PRESION, NO CRITERIO DE FLUJO

69. VPS Efectos al cambiar Rise time y Disminuir criterio de ciclo

70. PEEP Definición Aplicación de una presión positiva constante, al final de la exhalación, la presión no retorna a la atmosférica Se utiliza con otro modos ventilatorios tales como A/C, SIMV or PCV Cuando se aplica a las respiraciones espontáneas se denomina como CPAP

71. PEEP Aumenta la Capacidad residual funcional (FRC) y mejora la oxigenación Recluta alveolos colapsados Estabiliza y distiende alveolos Redestribuye el agua pulmonar del alveolo al espacio perivascular 5 cm H 2 O PEEP

72. CPAP Definición Es la aplicación de una presión positiva constante en un ciclo respiratorio espontáneo Presión positiva continua de las vías aéreas No se proporciona asistencia inspiratoria Se necesita de un estímulo respiratorio espontáneo activo Los mismos efectos fisiológicos que el PEEP

73. CPAP Puede disminuir WOB El volúmen tidal y la frecuencia son determinados por el paciente Con frecuencia modo final de ventilación antes de extubación 10 cm H 2 O PEEP Time

74. CPAP

75. PEEP / CPAP Indicaciones Prevenir y/o revertir atelectasisas Mejorar la oxigenación Efectos adversos potenciales Disminuye el gasto cardiaco debido a un aumento en presión positiva intratorácica Barotrauma Aumento de la Presión intracraneal

76. VENTILACION MANDATORIA M INUTO MMV Permite al paciente respiraciones espontáneas Asegura un nivel mínimo de ventilación predeterminada Automáticamente ofrece el soporte necesario para cumplir con la ventilación programada al minuto

77. APRV VENTILACION CON LIBERACION DE PRESION EN LAS VIAS AEREAS

78. BiLevel APRV es similar pero utiliza un Tiempo espiratorio muy corto Este corto tiempo a bajas presiones permite la ventilación Bilevel combina los atributos del BiPAP (Biphasic) con APRV.

79. BiLevel BiLevel combina las capacidades de APRV y BiPAP Se pueden programar 2 niveles de presión Es posible la respiración espontánea en cualquiera de esos niveles . La Presión soporte está disponible en ambos niveles de presión

80. BiLevel Performance Programar directamente Palta, Pbaja o la relación Pa / Pb El tiempo de transición de un nivel de PEEP a otro será sincronizado con la respiración del paciente

81. BiLevel Synchronized Transitions Spontaneous Breaths P T Pressure Support P L P H

82. BiLevel con Presión Soporte PEEP High Pressure Support P T PEEP L PEEP H Pressure Support

83. BiLevel / APRV Synchronized Transition Spontaneous Breath P T

84. VAPS : PRESION SOPORTE VOLUMEN ASEGURADO PS Vt prog = Vt calculado Volumen control Vtc < Vtp Tiempo insp. largo Compl baja Resist alta Ti hasta 3 seg. Esfuerzo paciente Permite Vt mayores

85. VENTILACION CICLADO POR FLUJO LIMITADO POR PRESION = VS

86. VENTILACION CICLADO POR FLUJO LIMITADO POR PRESION = VS VENTILACION CON PRESION SOPORTE QUE UTILIZA EL VOLUMEN TIDAL COMO CONTROL DE RETROALIMENTACION PARA REGULAR EN FORMA CONTINUA EL NIVEL DE PRESION DE SOPORTE

87. MODOS VENTILATORIOS CONTROL DUAL ESTOS MODOS VENTILATORIOS CON CONTROL DUAL (PRESION – VOLUMEN) EN CADA CICLO RESPIRATORIO MANTIENEN LA MENOR PRESION PICO QUE CONSIGA UN VOLUMEN TIDAL PROGRAMADO, CONDICIONANDO UNA DISMINUCION AUTOMATICA DE LA PRESION CUANDO LA CONDICION DEL PACIENTE MEJORE.

88. VENTILACION CICLADO POR TIEMPO- LIMITADO POR PRESION (PRVC) VOLUMEN PROGRAMADO

89. AUTOMODO (Siemens 300A) COMBINA SOPORTE DE VOLUMEN (VS) CON PRVC EN UN MODO UNICO, UTILIZANDO UN ALGORITMO. SI EL PACIENTE ESTA PARALIZADO SE UTILIZA PRVC DONDE LAS RESPIRACIONES SON MANDATORIAS , CICLADAS POR TIEMPO Y LIMITADAS POR PRESION. MANTENIENDO UN VOLUMEN TIDAL PROGRAMADO. SI EL PACIENTE RESPIRA ESPONTANEAMENTE LA VENTILACION CAMBIA A SOPORTE DE VOLUMEN (VS)

90. VENTILACION DE SOPORTE ADPATATIVO (ASV) (Hamilton Galileo) COMBINA EL CONTROL DUAL DE CICLADO POR TIEMPO Y EL CICLADO POR FLUJO, SE PERMITE AL VENTILADOR ESCOGER LA PROGRAMACION INICIAL, BASADO EN EN EL PESO IDEAL Y UN PORCENTAJE DEL VOLUMEN MINUTO. ES EL PROGRMA MAS SOFISTICADO DE CONTROL EN ASA CERRADA . EL VENTILADOR PROGRAMA LA FR, Vt, LIMITE DE PRESION DE LAS RESPIRACIONES MANDATORIAS Y ESPONTANEAS, Ti DE LAS RESP. MANDATORIAS Y CUANDO ESTA EN CONTROLADA PROGRMA LA RELACION I:E.

91. VENTILACION DE SOPORTE ADPATATIVO (ASV) (Hamilton Galileo) ASV ESTA BASADO EN EL CONCEPTO DEL MINIMO TRABAJO RESPIRATORIO (Otis 1950). EL PACIENTE RESPIRA CON UN VOLUMEN TIDAL Y UNA FRECUENCIA RESPIRATORIA QUE MINIMIZA LAS FUERZAS ELASTICAS Y DE RESISTENCIA, MANTENIENDO LA OXIGENACION Y EL EQUILIBRIO ACIDO BASE. RR = 1 – 4 2 RC (VA/VD) - 1 2 RC 2 EL MEDICO INGRESA EL PESO IDEAL, PROGRAMA LA ALARMA DE ALTA PRESION, PEEP, FiO2, RISE TIME Y LA VARIABLE DE CICLADO POR FLUJO ENTRE 10 Y 40% DEL FLUJO PICO INICIAL. EL VENTILADOR ADMINISTRA UN VOLUMEN MINUTO DE 100 ml/Kg O UN % (20 A 200%)

92. VENTILACION ASISTIDA PROPORCIONAL (PAV) PAV PERMITE AL VENTILADOR CAMBIAR LA PRESION ADMINISTRADA PARA SIEMPRE REALIZAR UNTRABAJO PROPORCIONAL AL ESFUERZO DEL PACIENTE, MEDIANTE LA MEDICION EN CADA CICLO RESPIRATORIO DE LA ELASTANCIA Y LA RESISTENCIA. SE REQUIERE PROGRAMAR PEEP Y FiO2 Y EL % DE ASISTENCIA DE VOLUMEN ASI COMO EL % ASISTENCIA DE FLUJO (80% TRABAJO RESPIRATORIO) PAV ES UNA VENTILACION INICIADA POR EL PACIENTE, CONTROLADA POR PRESION Y CICLADA POR FLUJO.

93. PAV VENTILACION ASISTIDA PROPORCIONAL