Modulo 1 introduccidsdsdsdsdsddsddon.pdf

Actualización
sobre resistencias
a antimicrobianos
Autores:
Coordinador:
Dr. Germán Bou Arévalo
Jefe de Servicio de Microbiología.
Complejo Hospitalario Universitario A Coruña.
Profesor Asociado Microbiología.
Universidad Santiago de Compostela
Dr. Bruno González Zorn
Catedrático, Director de la Unidad
de Resistencia a los Antibióticos,
Asesor de la OMS, Universidad Complutense
Madrid
Dr. Germán Bou Arévalo
ESCMID Fellow. Jefe Servicio Microbiología. Profesor Asociado Microbiología, USC.
Hospital Universitario A Coruña, Spain
Módulo 1
Introducción. Conceptos
generales y problemática

Introducción. Conceptos generales
y problemática
1. Problemática general x
2.
El concepto “One Health” en la resistencia a los antimicrobianos x
ÍNDICE
Actualización
sobre resistencias
a antimicrobianos
Módulo 1

Módulo 1 Introducción. Conceptos generales
y problemática
Actualización
sobre resistencias
a antimicrobianos
Alberto Alcocer 13, 1.º D
28036 Madrid
Tel.: 91 353 33 70 • Fax: 91 353 33 73
www.imc-sa.es • imc@imc-sa.es
ISBN: 978-84-7867-927-0
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Actualización
sobre resistencias
a antimicrobianos
1 Problemática general
1.1. Resistencia a los antimicrobianos o a los antibióticos: una prioridad
La resistencia a los antimicrobianos o a los antibióticos (RA), sobre todo la resistencia
combinada a múltiples familias de fármacos, es una prioridad de primer orden para los
enfermos, la comunidad, los profesionales sanitarios y la salud pública.
En los últimos años, la RA ha aumentado manifiestamente hasta convertirse en una emergencia sanitaria
según todas las agencias internacionales de salud. Sirva como ejemplo los datos que proporciona el Centro
Europeo para la Prevención y Control de las Enfermedades (ECDC) con relación a la prevalencia de RA por
patógeno y familia de antimicrobiano (http://atlas.ecdc.europa.eu/public/index.aspx).
Los antimicrobianos –en particular los antibióticos, los antivíricos, los antifúngicos y los
antiparasitarios– son medicamentos que se utilizan para prevenir y tratar infecciones en los
seres humanos, los animales y las plantas.
La RA surge cuando las bacterias, los virus, los hongos y los parásitos evolucionan a lo largo del tiempo y
dejan de responder a los medicamentos antimicrobianos (genéricamente antibióticos), lo que hace más
difícil el tratamiento de las infecciones e incrementa el riesgo de propagación de enfermedades, de aparición
de formas graves de enfermedades y de muerte.
1.2. Cuantificando el impacto
Cada año se producen más de 2,8 millones de infecciones resistentes a los antibióticos en los EE. UU. Más
de 35,000 personas mueren como resultado, según el Informe de Resistencia a los Antibióticos de 2019 de
los CDC(1)
.
En Europa, se estima que las bacterias multirresistentes (o “superbacterias”) causan 33.000 muertes al año y
874.000 años de “discapacidad” o DALYs (Disability Adjusted Life Year), es decir, años de buena salud perdidos(2)
.
En España, esta cifra alcanza los 120 años cada 100.000 habitantes, y alrededor de 1.899
muertes anuales.
La UE estima que el coste económico total asociado a las RA es 1.500 millones de euros al año en costes
sanitarios y pérdidas de productividad(3)
.
En este sentido, la Organización Mundial para la salud (OMS) ha declarado que la RA es una de
las 10 principales amenazas de salud pública a las que se enfrenta la humanidad.
1.3. ¿De dónde viene esta capacidad de impactar tan grande?
La RA tiene el potencial de afectar a las personas en cualquier etapa de la vida, así como a las industrias de
la salud, la veterinaria y la agricultura.
Los microorganismos resistentes a los antimicrobianos están presentes en las personas, los animales, los
alimentos, las plantas y el medio ambiente. Pueden propagarse de una persona a otra o entre las personas y
los animales, en particular a partir de alimentos de origen animal. Esto lo convierte en uno de los problemas
de salud pública más urgentes del mundo(4)
.

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Actualización
sobre resistencias
a antimicrobianos
Aunque recientemente este problema (realmente una pandemia) ha sido parcialmente
eclipsado por el tremendo impacto social, económico y sanitario de la pandemia por el SARS-
CoV-2 (COVID-19), la RA vuelve a posicionarse como uno de los problemas sanitarios más
trascendentes a nivel global.
Las bacterias y los hongos (o incluso los virus o parásitos) no tienen que ser resistentes a todos los antimicro-
bianos disponibles para amenazar gravemente la salud de los ciudadanos. La resistencia incluso a un único
antibiótico puede generar graves problemas si no se detecta precozmente.
Al margen del peor pronóstico de una persona con una infección por un microorganismo resistente o
multirresistente, debido a que se disminuye la probabilidad de acertar con un tratamiento antimicrobiano
administrado empíricamente, hay otros aspectos que habría que resaltar. Sirvan como ejemplo las siguien-
tes reflexiones:
• Más antibióticos = más efectos secundario
Las infecciones resistentes a los antibióticos que requieren el uso de tratamientos de segunda y tercera línea
pueden afectar a los pacientes al causar efectos secundarios graves, como son la afectación de órganos
concretos, y prolongar la recuperación, y la estancia hospitalaria, a veces durante meses. Es obvio que los
antimicrobianos no son fármacos inocuos.
• Muchos avances médicos dependen de la capacidad de combatir infecciones
También es destacable que muchos avances médicos van ligados o dependen de la capacidad de
combatir las infecciones con antibióticos, por ejemplo, los reemplazos de articulaciones, los trasplantes
de órganos, la terapia oncológica y el tratamiento de determinadas enfermedades crónicas, como la diabetes,
el asma y la artritis reumatoide. Un estado de inmunosupresión de cierto grado es un factor de riesgo de ad-
quisición de una infección y mucho más si el patógeno muestra resistencia a uno o múltiples antimicrobianos.
1.4. Identificar los microorganismos resistentes
Esta problemática nos lleva ineludiblemente al diagnóstico microbiológico como un aspecto clave para
identificar con la mayor rapidez y fiabilidad un microorganismo resistente.
Hay muchas evidencias científicas publicadas que demuestran cómo un diagnóstico
microbiológico y un estudio de sensibilidad a los antibióticos (antibiograma) rápido mejoran
los parámetros hospitalarios (días de estancia), la mortalidad y el pronóstico, así como los
costes hospitalarios respecto a un proceso realizado de modo convencional(5)
.
El laboratorio de microbiología es, pues, clave en la detección temprana de patógenos resistentes a los
antimicrobianos. Además, nos permite reducir la administración de antimicrobianos inefectivos y preservar
su actividad.
Por todo ello, si los antibióticos pierden su eficacia, perdemos la capacidad de tratar estas infecciones y con-
trolar estas amenazas para la salud pública. Y en general, estamos aminorando el avance y desarrollo de la
propia medicina.

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Actualización
sobre resistencias
a antimicrobianos
1.5. ¿Vamos hacia atrás?
Está ampliamente reconocido que la RA pone en peligro o en riesgo grandes logros históricos. En el siglo xx, las
muertes por enfermedades infecciosas descendieron debido a la combinación de una mejora en el desarrollo
y en los sistemas de salud, a la mejora en los estándares de vida, al saneamiento y mejoras en la higiene de la
sociedad, al uso de agua potable, a la implementación de vacunas en la población y, de manera importante, al
uso de medicamentos más efectivos, como fueron los antibióticos.
En esta línea, usando el ejemplo de Estados Unidos, la tasa de mortalidad por enfermedades in-
fecciosas disminuyó desde 1.000/100.000 habitantes por año a principios del siglo xx a menos de
50 habitantes/100.000 habitantes y año en la década de los 80(6)
(figura 1).
Figura 1. En el siglo xx, las muertes por enfermedades infecciosas descendieron (patrón EE. UU.) debido a la combi-
nación de mejora en el desarrollo y en los sistemas de salud. Fuente: Ref. 6.
1000
800
600
400
200
0
1900 1920 1940
Year
1960 1980
Mortality
Rate
per
100
000
per
Year
Dentro de este incremento en la mejora de la supervivencia en las enfermedades infecciosas, es indudable
que los antibióticos ayudaron a mejorar el mundo. Fue notable como la penicilina cambió el pronóstico
en la población y la supervivencia de los pacientes con neumonía y bacteriemia tras el descubrimiento,
implementación y el uso clínico de la misma, aumentando la supervivencia desde un 10 % al 90 %(7)
(figura 2).
Esto generó sin duda un ambiente de optimismo exacerbado respecto a las propiedades “casi” milagrosas
de estos fármacos. Sin embargo, en aquel momento, muy posiblemente no se tuvo en cuenta la capacidad
de adaptación y evolución de los propios microorganismos y, en especial, las bacterias.
Cabe destacar, la personalidad visionaria del propio Alexander Fleming, quien, en su discurso
de recepción del Premio Nobel en 1945, mencionó el peligro de usar la penicilina a dosis bajas
o inapropiadas, favoreciendo así pues la aparición de bacterias resistentes al antibiótico.

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Actualización
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Figura 2. La penicilina aumentó la supervivencia de pacientes con neumonía y bacteriemia del 10 % al 90 %. Adapta-
do de Ref 7.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0 5 10 15 20
Untreated
Penicillin
Days
1.6. La paradoja en el uso de los antimicrobianos
En líneas generales, la aparición de resistencias, su diseminación e incremento ha sido paralelo al uso de los
antibióticos en clínica. Los antibióticos salvan vidas por su carácter antimicrobiano, pero, de manera para-
dójica, su uso puede contribuir a su ineficacia, debido al desarrollo de microorganismos resistentes.
La RA se acelera en presencia de antimicrobianos debido a su carácter básicamente selector
de los mismos cuando se encuentran frente a un microorganismo con un determinado
mecanismo de resistencia, como una bacteria, un hongo, o un virus.
Es importante resaltar que los antibióticos y antifúngicos matan microorganismos que causan infecciones,
pero también matan gérmenes útiles que protegen nuestro cuerpo de infecciones (los que constituyen
nuestro propio microbioma). Y es incluso en la propia microbiota del huésped donde puede iniciarse la
génesis de una bacteria resistente que puede acabar desplazando a los microorganismos sensibles
en presencia de un antimicrobiano adecuado, si acaecen las circunstancias favorables para el suceso. Esta
colonización intrínseca por una bacteria resistente es un factor de riesgo posterior para una infección por el
mismo microorganismo resistente, con las consecuentes complicaciones clínicas asociadas(8)
.
1.7. Mecanismos de generación de RA
En algunos casos no existe una relación directa entre el uso de un antibiótico y el microoorganismo re-
sistente a este antibiótico en concreto, de manera que un antibiótico específico puede seleccionar un micro-

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organismo resistente a otra/s familia/s de antibióticos, debido a la complejidad de las estructuras genéticas
que albergan los genes de RA(9)
. Esto se describirá con más profundidad más adelante.
Estos gérmenes resistentes pueden a su vez propagar los determinantes genéticos codificantes para la
RA a otros microorganismos colindantes o, simplemente, ser el propio microorganismo quien puede
transmitirse entre distintos organismos vivos o huéspedes (ser humano o distintos animales), o incluso a par-
tir de superficies abióticas. Las cadenas de diseminación de un microorganismo o un determinante genético
codificante para un gen de resistencia son múltiples y variadas.
Es indudable que la administración de un antimicrobiano a una persona o un animal impacta
sobre todo el entorno y ambiente(4)
. Y es por ello que esta complejidad funcional confiere a
los antimicrobianos unas características ecológicas únicas.
Un ejemplo del poder selector de los propios antimicrobianos en la prevalencia de microorganismos resis-
tentes es el que se detalla en la figura 3. El número de β-lactamasas identificadas tras la introducción de los
primeros β -lactámicos a finales del siglo xx se incrementó de manera notable y simultánea con el uso masivo
de estos antibióticos(10)
. Es este un claro ejemplo de evolución bacteriana en respuesta a un factor desenca-
denante: una especie de principio causa-efecto.
Figura 3. Número de enzimas β-lactamasas identificadas tras la introducción de los primeros antibióticos β-lactá-
micos. Fuente: Ref. 10.
Number
of
unique
enzymes
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
1965 1970 1975 1980
Year
ß-lactamase enzymes identified during the age of antibiotics
1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015
1.8. ¿Por qué ahora?
En la actualidad no solo el uso de antimicrobianos en clínica humana, sino también en salud animal son res-
ponsables en gran parte del fenómeno global de la RA.
En definitiva, el uso de los antimicrobianos, independientemente de la causa, razón o
ecosistema implicado, es, sin duda, un elemento favorecedor de la génesis, persistencia e
incremento de microorganismos resistentes a los antimicrobianos.

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La cuestión es: ¿Por qué la crisis de la resistencia a los antibióticos ahora? Distintas razones podrían ser las
causantes:
•Causas relativas a los microorganismos: rápida evolución, como ya se ha comentado antes.
•Causas humanas: población humana, movimientos poblacionales (migraciones, globalización, turismo…).
•
Uso clínico de los antibióticos: tratamientos excesivos y/o extensos, especialmente en zonas del mundo
con peor control de las infecciones con peores procesos diagnósticos.
•
Percepción y comportamiento humano: almacenamiento de los mismos y compras sin prescripción, au-
tomedicación.
•
Aplicaciones excesivas en la agricultura y ganadería, más del 50 % del uso mundial de antimicrobianos
es para uso animal y se estima que solo un 20 % con fines terapéuticos, siendo el 80 % restante como
profiláctico de infecciones.
•Reticencia a la vacunación, etc.
Este es, pues, un tema con un gran impacto en la salud de la población cuyas consecuencias estamos em-
pezando a entender.
Como ha establecido recientemente el informe O´Neill(11)
(figura 4), se estima en 10 millones de muertes a lo
largo del mundo atribuibles a la resistencia a los antimicrobianos en 2050.
Este impacto poblacional tendrá sin duda un gran impacto económico y se cree, según datos
del Banco Mundial (septiembre del 2016), que la pérdida en el PIB puede oscilar entre el 1,1 y
el 3,8 %, siendo mayor del 5 % en países con bajos ingresos, pudiendo llevar a la pobreza a
28 millones de personas.
Figura 4. Estimación de las muertes atribuibles a la RA en la población mundial para el año 2050. Fuente: Ref. 11.
Tetanus
60,000
Road traffic
accidents
1.2 million
AMR now
700,000
(low estimate)
Cancer
8.2 million
Cholera
100,000-
120,000
Diabetes
1.5 million
AMR in 2050
10 million
Measles
130,000
Diarrhoeal
disease
1.4 million

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Destaca en este sentido un análisis del impacto de la RA a nivel mundial, que se detalla en un artículo pu-
blicado en febrero de 2022 en la revista The Lancet(12)
. Este estudio es el análisis más completo hasta la
fecha, que estima la carga que supone la RA. Genera unas estimaciones para 204 países y territorios, con
23 patógenos bacterianos y 88 combinaciones de patógeno-antimicrobiano durante el año 2019.
Además, debido a la metodología usada los hallazgos sobre la carga de la RA bacteriana se pueden com-
parar con otras causas de muerte, ofreciendo un contexto crucial sobre la magnitud del impacto de este
importante problema de salud. La metodología usada en la recogida de datos y modelos, en comparación
con publicaciones anteriores, hacen que las estimaciones de RA de este trabajo sean las más sólidas obte-
nidas hasta la fecha.
Las estimaciones del trabajo indican que la RA bacteriana es un problema de salud y causa de
mortalidad mayor en los países en desarrollo, cuya magnitud es, al menos, tan grande como
las principales enfermedades actuales, como el VIH y la malaria y, potencialmente, mucho más
grandes.
1.9. Principales patógenos
A nivel global mundial, la RA bacteriana es un problema en todas las regiones y se estima que, en 2019, el
mayor impacto de la RA estaba en el África subsahariana (figura 5).
De entre todas las causas posibles, destaca que solo seis patógenos representaron el 73,4 % de las
muertes atribuibles a la RA bacteriana. Y en concreto, 7 combinaciones patógeno-antimicrobiano causa-
ron más de 50.000 muertes, destacando la importancia de desarrollar políticas que apunten a las combina-
ciones de patógenos y antibióticos más mortales:
•
a través de programas de prevención de infecciones y de control,
•
mejorando el acceso a los servicios esenciales de antibióticos de segunda línea cuando sea necesario
•
y a través de desarrollo de vacunas y antibióticos.
Algunas conclusiones del estudio revelan que, en los países en desarrollo, hay menor disponibilidad de datos
con relación a infecciones y RA.
Entre los 6 patógenos más mortales, destacan en orden decreciente en importancia
Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae,
Acinetobacter baumannii, y Pseudomonas aeruginosa, la mayoría englobados dentro del
grupo ESKAPE.
Estos microorganismos encajan bien con el listado de microorganismos que en 2017 la OMS publicó como
su primera lista de «patógenos prioritarios» resistentes a los antibióticos, en la que se incluyen las 12 familias
de bacterias más peligrosas para la salud humana. En la lista se pone de relieve especialmente la amenaza
que suponen las bacterias Gram-negativas resistentes a múltiples antibióticos.
La lista de la OMS se divide en tres categorías de acuerdo con la urgencia en que se necesitan los nuevos
antibióticos: prioridad crítica, alta o media.
•
El grupo de prioridad crítica incluye las bacterias multirresistentes que son especialmente peligrosas en
hospitales, residencias de ancianos y entre los pacientes en las unidades de críticos. Entre tales bacterias
se incluyen las siguientes: A. baumannii, P. aeruginosa y varias enterobacterias como K. pneumoniae, y

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E. coli. Son bacterias que pueden provocar infecciones graves y, a menudo letales, como infecciones
del tipo bacteriemias y neumonías. Estas bacterias han adquirido resistencia a un elevado número de
antibióticos, como los carbapenémicos (EPC o productoras de carbapenemasas) y las cefalosporinas de
tercera generación (productoras de β-lactamasas de espectro extendido o BLEE) (los mejores antibióticos
disponibles para tratar las bacterias multirresistentes Gram-negativas.
•
Los niveles segundo y tercero de la lista –las categorías de prioridad alta y media– contienen otras bac-
terias que exhiben una RA creciente y provocan enfermedades comunes, como la gonorrea, o intoxica-
ciones alimentarias por salmonela(13)
.
Figura 5. Tasa de mortalidad asociada y atribuible en todos los rangos de edad en distintas regiones del mundo,
2019. Fuente: Ref. 12.
Deaths
(rate
per
100
000
population)
150
100
50
0
GBD region
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Central Europe, eastern Europe, and central Asia Associated with resistances
Attributable resistance
GBD super-region Resistance
High income
Latin America and Caribbean
North Africa and Middle East
South Asia
Southeast Asia, east Asia, and Oceania
Sub-Sahara Africa
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1.10. El enfoque One Health
Es importante el cambio conceptual en la RA a partir de los conocimientos generados y, en la actualidad, el
tema de la resistencia a los antibióticos ha evolucionado a un punto de vista más holístico, integrado, multi-
sectorial, con un enfoque One Health “Una Salud”.
Conozcamos algunas iniciativas internacionales y nacionales a este respecto:
• Declaración del 21 de septiembre de 2016 de la ONU
Un dato que demuestra la honda preocupación que genera este problema es la declaración del 21 de sep-
tiembre de 2016 de la Organización de las Naciones Unidas(14)
, que insta a los 193 países alineados en este
organismo a una lucha común, global y coordinada frente a este grave problema (ONU-Asamblea general-,
2016).
• Iniciativas de gobiernos nacionales
La declaración de la ONU ha estado precedida por numerosas iniciativas, tanto de organismos internaciona-
les públicos como privados, y de planes estratégicos, entre los que ha destacado recientemente el de los
gobiernos de Estados Unidos y de Reino Unido.
• Colaboraciones de OMS con FAO y OIE
La OMS colabora estrechamente con la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agri-
cultura (FAO) y la Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE) en el enfoque «Una salud», para promover
prácticas óptimas que permitan reducir la RA y ralentizar su progresión.
• En España, Plan de la AEMPS
En España, la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) inició y desarrolló en 2014
un “Plan Nacional frente a la Resistencia a los Antibióticos (PRAN)”, en el que participaron todas las comunida-
des autónomas, 9 ministerios y más de 70 sociedades científicas, que plantea numerosas acciones multidis-
ciplinares con una visión global que atiende tanto la salud humana como animal(15)
. En todos estos planes y
recomendaciones, destaca:
• la vigilancia del consumo y la RA,
• controlar las RA,
• identificar e impulsar medidas alternativas y/o complementarias de prevención y tratamiento,
• definir prioridades en materia de investigación,
• formación e información a los profesionales sanitarios
• y comunicación y sensibilización de la población.
Ante este panorama, es evidente que se necesitan soluciones para la implementación e
integración de medidas coordinadas que impliquen a todos los profesionales claves de la
sanidad, tanto humana como animal, como infectólogos, intensivistas, especialistas en
medicina de urgencias, farmacéuticos, veterinarios y, por supuesto, microbiólogos clínicos,
entre otros.

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Actualización
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El concepto “One Health” en la resistencia a los antimicrobianos
2.1. Introducción
La RA es un problema complejo que requiere un enfoque multisectorial unificado. Los antibióticos son utilizados
tanto en animales, como en seres humanos e, incluso, en agricultura. En algunos países del mundo se permite la
dispersión de estreptomicina directamente sobre cultivos para luchas contra fitopatógenos bacterianos.
Sabemos que la mayoría de los antibióticos administrados a pacientes, ya sean animales
o humanos, no son absorbidos por el organismo, sino que se secretan de forma activa del
mismo, tanto por orina como por vía gastrointestinal.
Algunos de esos antibióticos son muy estables en el medio ambiente y continúan ejerciendo presión se-
lectiva en las propias aguas residuales. No hace falta decir que las propias heces de los pacientes tratados
contienen millones de bacterias y de genes de resistencia a los mismos. Por lo tanto, las aguas residuales
se convierten en un cóctel de bacterias, genes y antibióticos, que permite el intercambio genético entre
bacterias y, por lo tanto, la diseminación y generación de bacterias multirresistentes a los antibióticos.
Además, esos antibióticos y bacterias pueden diseminarse a través de insectos y animales que puedan
acceder a esas aguas y, potencialmente, reinfectar a humanos y animales, cerrando el ciclo de bacterias mul-
tirresistentes entre humanos, animales y el medio ambiente(16)
.
2.2. Los comienzos del concepto One Health
El término One Health es relativamente reciente. El concepto en sí mismo no lo es. Desde hace décadas, o siglos
incluso, sabemos que los microorganismos fluyen entre seres humanos, animales y el medio ambiente y que,
para luchar contra enfermedades en el ser humano, muchas veces no es suficiente con el tratamiento de los
pacientes enfermos o la prevención en los mismos, sino que debemos actuar en el nicho medioambiental.
Los ejemplos clásicos son la lucha contra la Peste Negra, que llegó a controlarse con medidas higiénico-sa-
nitarias, y el control de la rabia, que se realiza mediante la vacunación masiva de los animales domésticos.
Figura 6. Las bacterias y sus genes de resistencia, así como los antibióticos, fluyen entre el ser humano, el medio
ambiente y los animales.

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Actualización
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En la RA, la cooperación entre sectores es, probablemente, uno de los buques insignia del concepto de One
Health. Desde que se empezaron a utilizar clínicamente los antibióticos, se utilizaron tanto en medicina hu-
mana como en medicina animal. Los animales, igual que los seres humanos, enferman por infecciones bacte-
rianas y necesitan antibióticos para su tratamiento: conjuntivitis bacterianas, infecciones urinarias, abscesos,
etc. Por lo tanto, el uso de antibióticos en animales está plenamente justificado.
2.3. Colaboración entre médicos y veterinarios
Es obvio que, siendo la prioridad máxima la salud del ser humano, el uso de los antibióticos debe ser contro-
lado en ambos sectores:
•en seres humanos, ya que la generación de resistencias en los mismos es donde más les afecta,
•
y en animales para preservar su salud y, al mismo tiempo, preservar los antibióticos para el uso clínico en el
ser humano.
Por lo tanto, médicos y veterinarios han sido de los primeros en coordinar su esfuerzos desde
la perspectiva One Health para luchar contra la RA. En la UE, esta cooperación ha hecho que el
consumo de antibióticos en animales sea, ahora, menor que el de los seres humanos.
Figura 7. El consumo de antibióticos en la UE se ha invertido mediante la aplicaciónn del concepto de One Health y
ahora es menor en animales que en el ser humano. Fuente: eCDC (https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-da-
ta/infographic-consumption-antibiotics-humans-and-food-producing-animals-eueea-2014).
mg
per
kg
estimated
biomass
200
150
100
50
2014
Food-Producing Animals Humans
2015 2016 2017 2018
0
Hay dos aclaraciones importantes que deben hacerse para comprender bien esta cooperación, esencial
para luchar contra la RA.

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a antimicrobianos
• Antibióticos en los alimentos
Todo medicamento utilizado en animales de producción de alimentos está asociado a un “período de su-
presión”. Es decir, tras su administración, se requieren x días para poder comercializar su productos
con el fin de que los alimentos no contengan residuos de esos medicamentos en cantidades que puedan
afectar a la salud del ser humano consumidor. La misma práctica debe realizarse en medicina humana y
mujeres en lactación.
Los alimentos derivados de los animales se controlan constantemente por una densa red de profesio-
nales expertos, generalmente veterinarios, que se encargan de tomar muestras desde en mataderos a
lugares de venta, donde se controla que no se sobrepasen los residuos máximos de medicamentos en los
alimentos, incluyendo antibióticos.
Por lo tanto, cuando se habla de animales y RA, el motivo real de la sincronización One Health de los ali-
mentos, es por la diseminación de bacterias resistentes de los animales al ser humano a través de
alimentos y no por el paso de antibióticos en los propios alimentos. Esto sí ocurre con más facilidad en
países en vías de desarrollo, donde el control sobre los alimentos es menor que en regiones altamente
desarrolladas, como la UE.
• La utilización de los antibióticos como promotores de crecimiento
En los años 50 se descubrió que la administración de dosis subterapéuticas de antibióticos a los animales
durante largos períodos de tiempo, daba lugar a un incremento en el peso de los mismos de un 30-40 %
(peso muscular de calidad). Este fenómeno ha hecho que este procedimiento haya sido rutinariamente utili-
zado en los animales de producción de alimentos. Sin embargo, debido a su posible relación con la genera-
ción de resistencia, esta práctica está completamente prohibida y penalmente perseguida en la UE desde
el 1 de enero de 2006(17)
. En EEUU, en enero de 2018 se prohibieron los antibióticos como promotores de
crecimiento, de aquellas moléculas que se utilicen en medicina humana. Aun así, hay países del mundo en
los que aún se permite esta práctica.
2.4. Más vías para el desarrollo de RA
La lucha contra la RA en el concepto One Health tiene más complejidades añadidas, incluso si solo tenemos en
cuenta animales y seres humanos. Se ha demostrado que los ganaderos, que están en contacto directo con
los animales de producción de alimentos, tienen más bacterias resistentes a los antibióticos que la po-
blación urbana sin contacto con animales. El propio polvo de las granjas, que contiene bacterias que provienen
de los animales, coloniza a los ganaderos(18)
. De la misma forma, se han visto casos similares con veterinarios y
con estudiantes de veterinaria(19)
.
El problema se complica cuando tenemos en cuenta los propios animales de compañía. El 50 % de los euro-
peos posee un animal de compañía, que enferma y es tratado con antibióticos por parte de los veterinarios.
¿Cuál es el impacto de ese tratamiento en la salud humana? Para ellos, el PRAN ha comenzado un Plan nacional
con animales de compañía, para conocer con exactitud qué antibióticos se utilizan y qué resistencias encontra-
mos en los animales de compañía en España.
Se ha visto ya que animales de compañía en España pueden enfermar de clones típicamente
intrahospitalarios de hospitales españoles, como Klebsiella pneumoniae ST11, y con genes de
resistencia típicamente presentes en los mismos(20)
.

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Actualización
sobre resistencias
a antimicrobianos
Recientemente, incluso se han detectado en perros K. pneumoniae con alto nivel de resistencia a tigeciclina,
un antibiótico cuyo uso está reservado para el ser humano(21)
. Es posible que los animales hayan adquirido las
bacterias desde sus propios dueños o, también, que estas bacterias circulen entre animales. En cualquiera de
los casos, la relación animal de compañía-ser humano en la UE es estrecha y debe ser abordada desde
la perspectiva de One Health, sincronizando las actuaciones de los médicos de la familia y su veterinario.
2.5. Incorporación del medio ambiente en la lucha contra la RA
Si se tiene en cuenta, además, el im-
pacto del uso de antibióticos en acui-
cultura, continental o marítima(22)
,
puede uno hacerse a la idea de la
complejidad del concepto de One
Health en RA, y esto teniendo en cuen-
ta solamente animales y humanos.
La incorporación del medio ambiente
a la lucha contra la RA es más reciente.
En el PRAN, se ha empezado a tener
en cuenta en el año 2019 y se ha pu-
blicado el primer informe del medio
ambiente y la RA en España: Estudio
de las principales fuentes de emisión,
rutas de dispersión y vías de exposi-
ción a los antimicrobianos, bacterias
resistentes y genes de resistencia anti-
microbiana para personas y animales.
Aquí se tienen en cuenta las aguas
residuales que, tal y como hemos co-
mentado, contienen antibióticos y bac-
terias. Ahora bien, su implicación va
mucho más allá. ¿Cuál es el papel de
las aguas residuales de hospitales?
Estas tienen una concentración espe-
cialmente elevada de bacterias multi-
o pan-resistentes y de antibióticos no-
vedosos de última generación. ¿Existe
una depuradora en cada hospital, es-
pecialmente diseñada para frenar la
diseminación de estas bacterias? En
algunos hospitales sí, en los de países
en vía de desarrollo, no. Recientemen-
te se ha visto como aguas residuales
de hospitales en África, tienen una ele-
vada concentración de bacterias resis-
tentes a carbapenemas(23)
.
Figura 8. ELas aguas residuales en países en vía de desarrollo supo-
nen un riesgo y pueden contener grandes cantidades de
bacterias resistentes a antibióticos de última generación, como car-
bapenemas (Ref 23, https://resistenciaantibioticos.es/es/system/
files/field/files/1.1_informe-pran-ma_fuentes-de-emision.pdf).

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Actualización
sobre resistencias
a antimicrobianos
El medio ambiente es, sin embargo, más que aguas residuales. En explotaciones acuícolas tiene especial
impacto, sobre todo en mar abierto.
Los fondos marinos de este tipo de granjas en el mar tienen una especial concentración de
antibióticos, sobre todo en países menos desarrollados.
La investigación aquí es importante y puede dar lugar a grandes casos de éxito. El caso paradigmático ha
sido el desarrollo de vacuna en la industria de salmones en Noruega, que ha reducido en pocos años el
uso de antibióticos al mínimo(24)
.
Figura 9. El desarrollo de vacunas específicamente desarrolladas para los principales patógenos de salmones de
Noruega ha llevado al control del uso de antibióticos sin perjuicio de la producción (Ref. 24).
Antibiotic use in fish in relation to Norwegian salmon production
Vibriosis vaccine
Furunculosis vaccine
Oil-based Furunc. vaccine
Combination vaccine
Use
of
antibiotics
(MT)
Salmon
production
(1,000
MT)
60 650
600
550
500
450
400
350
300
250
200
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50
0
50
40
30
20
10
0
1981
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1984
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1995
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1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Salmon
production
(1,000
MT)
Más vías de diseminación de antiobióticos y microorganismos en el medio ambiente son:
• Importación de alimentos
La importación de alimentos también puede ser una fuente de emergencia de genes de resistencia a los
antibióticos, por lo que, además de los controles sanitarios estándar de presencia de patógenos, se ha co-
menzado un programa piloto en la UE dirigido por la EFSA, que utiliza la genómica para detectar la presencia
de genes de resistencia especialmente relevantes y determinar si su presencia debería resultar en la toma de
medidas legales contra esa importación, que puede llegar al bloqueo completo de la importación a la UE(27)
.
• Animales no domésticos, ligados al ser humano
En el medio ambiente incluimos insectos, roedores, animales silvestres, como palomas y gaviotas, muy ligadas
al ser humanos y, por lo tanto, diseminadoras de RA. Aves migratorias transportan, desde esos países con
menor control de antibióticos, bacterias y genes de resistencia a los antibióticos a nuestros entornos. Se han
encontrado incluso genes de resistencia a carbapenemas, como NDM-1, en pingüinos en el Antártico(25)
. Y po-
demos decir que se utiliza la presencia de estos genes como marcadores de contaminación antropogé-
nica en el medio ambiente. De hecho, en estos últimos años se han establecido en muchos países redes de
detección de SARS-CoV-2 en aguas residuales como marcadores de circulación vírica en la población(26)
. Ahora
se está pensando en el uso de esas redes para detectar, además de otros virus, bacterias o genes de RA.

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sobre resistencias
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2.4. One Health y Global Health
Es importante considerar también el concepto Global Health. La transmisión de RA ocurre a un nivel local
a través de las fronteras de cada ecosistema, como son las granjas de animales o acuicultura, plantas de
tratamiento de aguas residuales y entornos naturales o medio ambiente, como se ha descrito en este mó-
dulo. Este es el concepto o problema One Health, donde la salud de cada ecosistema puede afectar la salud
de los restantes, incluyendo la salud humana.
One Health, puede, por consiguiente, ser entendido como una versión local de Global Health,
el cual tiene en cuenta la comunicación o transferencia entre ecosistemas locales y las
condiciones globales que facilitan la diseminación a lo largo del mundo de la RA.
Por tanto, pueden generarse pasillos y puentes existentes que promueven la globalización
de la diseminación de genes de RA, facilitando así la aparición de comunidades microbianas
similares siempre que el mismo proceso ocurra(28)
.
Figura 10. One Health y Global Health, como ejes fundamentales en la RA. Ref. 28.
Esto puede ocurrir, entre otros, a través de:
•el intercambio de bienes por viajes humanos,
•turismo,
•migraciones de animales
•
o, incluso, con el concurso de fenómenos natura-
les como El Niño, el cuál puede expandir el área de
intercambio entre zonas geográficas.

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Actualización
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