MODULO 4 EPIDEMIOLOGIA.pdf

Diplomado en Epidemiología Clínica
DIPLOMADO EN EPIDEMIOLOGIA Y SALUD
PUBLICA MODELO DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE SALUD
CONTENIDO DEL MODULO
1.- INTRODUCCIÓN
2. CONTEXTUALIZACIÓN
3. MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD
4.- COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD
4.1. CONSIDERACIONES GENERALES PARA LA OPERATIVIZACION DEL
MODELO DE ATENCION INTEGRAL
4.2.EL COMPONENTE DE ORGANIZACIÓN
4.3.EL COMPONENTE DE PROVISION
4.4.EL COMPONENTE DE GESTION
4.5.EL COMPONENTE DE FINANCIAMIENTO
5. INSTRUMENTOS DE ATENCION Y SEGUIMIENTO

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DIPLOMADO EN EPIDEMIOLOGIA Y SALUD
PUBLICA MODELO DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE SALUD
1.- INTRODUCCIÓN
El Ministerio de Salud ha señalado, como uno de sus lineamientos fundamentales para el
periodo 2002-2012, la implementación de un Modelo de Atención Integral. Esto supone, en
términos generales, “priorizar y consolidar las acciones de atención integral con énfasis en la
promoción y prevención, cuidando la salud, disminuyendo los riesgos y daños de las
personas en especial de los niños, mujeres, adultos mayores y discapacitados.”
El presente modulo está dirigido a todas aquellas personas involucradas en la gestión de las
prestaciones de salud con la finalidad de direccionar, orientar, facilitar y mejorar la calidad,
eficiencia y velocidad del proceso regional y local en la aplicación del Modelo de Atención
Integral de Salud (MAIS), a nivel Nacional, en congruencia con la Resolución Normativa RM
729/2003, Modelo de Atención Integral de Salud: Compromiso de Todos La Guía recoge el
aporte del personal de salud, en un esfuerzo por integrar las diversas acciones de salud en
el contexto de la familia y su comunidad. Las Regiones de La Libertad, Cajamarca,
Ayacucho, San Martín y Tumbes, contribuyeron directa y ampliamente con sus experiencias
y recomendaciones, gracias al especial desarrollo de la Atención Integral en sus ámbitos,
fruto de varios años de trabajo.
La Organización Panamericana de la Salud ha brindado aportes valiosos y con su
orientación permitió canalizar los esfuerzos para la elaboración de esta guía. Asimismo,
CARE Perú a través de su valiosa experiencia en la sistematización e implementación de
Vigilancia a cargo de Agentes Comunitarios ha permitido complementar el Modelo de
Atención Integral de Salud.
Si bien ha existido una serie de avances en implementar la Atención Integral y definir
Modelos de alcance regional, es necesario precisar que a partir de la decisión política actual
se ha iniciado un

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proceso de implementación a nivel nacional. En tal sentido es indispensable aprovechar las
experiencias regionales y locales y concordar diversas estrategias para hacer efectivo el
Modelo, teniendo en cuenta la diversidad de nuestra realidad nacional.
La aplicación del Modelo de Atención Integral está permitiendo no sólo mejorar la calidad de
los servicios, sino generar mayor protagonismo y participación de la ciudadanía sobre las
decisiones y acciones que afectan su salud, en el marco del enfoque de Promoción de la
Salud y avanzar hacia mejores niveles de bienestar integral de la persona, la familia y la
comunidad.
2. CONTEXTUALIZACIÓN
Desde la década de los 90, el Ministerio de Salud viene efectuando esfuerzos para que el
abordaje de las prestaciones de salud sea integral: diferentes proyectos y programas como
el Programa Salud Básica Para Todos, el Proyecto 2000, el Programa de Salud y Nutrición
Básica, APRISABAC, el Proyecto UNI desarrollaron y ejecutaron propuestas.
Como producto de este esfuerzo continuado, algunas Direcciones de Salud ya tienen años
de experiencia y desarrollo, en diferente intensidad, como es el caso de La Libertad,
Cajamarca, Ayacucho, San Martín, Tumbes, Piura, etc. Y otras han iniciado el proceso de la
implementación del MAIS, como es el caso de Lima Ciudad y el Callao, está última inclusive
ha levantado una línea de base.
En todos estos lugares se han introducido y desarrollado en forma similar los elementos
básicos y centrales del MAIS con diferencias de carácter cultural, epidemiológicas o
relativas a enfoques de problemas específicos. El modelo ha tenido tal apropiación local que
el mismo conforma el quehacer diario de los Establecimientos de Salud.
Algunas redes ya han realizado esfuerzos por medir y sistematizar los efectos e impacto de
la aplicación del MAIS, como es el caso de Moche (La Libertad), en donde las coberturas de
atención se han incrementado sosteniblemente y las muertes maternas e infantiles se han
reducido sustantivamente.

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A nivel mundial, en el año 2004 se celebra el vigésimo quinto aniversario de la formulación
de la Atención Primaria de Salud como la estrategia más importante para conseguir la tan
ansiada salud para todos, ratificada en la 57ava Asamblea Mundial de la Salud (mayo 2004,
Ginebra). El Perú también ratificó este consenso, prueba de ello es que el Ministerio de
Salud ha tomado la Atención Primaria de Salud como base del Modelo de Atención Integral
de Salud, oficializado con la RM 729/2003.
El Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS) es el Sexto Lineamiento de Política del
Sector Salud 2002-2012 determinándose como marco técnico conceptual de la reforma para
transformar la realidad de salud pública del país.
La implementación del MAIS se constituye en uno de los Lineamientos más importantes, en
la medida que instrumentaliza otros Lineamientos, define un conjunto de políticas,
componentes, sistemas, dimensiones, procesos e instrumentos que operando
coherentemente mejoran la calidad de los servicios, incrementan la participación ciudadana
e introduce su corresponsabilidad, optimiza la utilización de los recursos y satisface en
mayor medida las necesidades de salud.
El Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS) organiza los servicios para enfrentar los
problemas actuales y prepara al sistema para prevenir y hacer frente a los problemas
futuros (enfermedades emergentes y re emergentes). En tal sentido uno de los énfasis es
trabajar en los determinantes de la salud y no sólo en la enfermedad. Asimismo, las
Estrategias Sanitarias son parte del MAIS, en repuesta a las prioridades nacionales y
regionales como: Salud Sexual y Reproductiva, Nutrición, HIV/SIDA, Malaria, Tuberculosis,
Inmunizaciones y Salud Mental, que integrados coherentemente y articuladamente con las
intervenciones por etapas de vida, familia y comunidad, se puede contribuir y lograr los
Objetivos del Milenio, compromiso del Perú para el año 2015.
El Modelo de Atención Integral de Salud se articula perfectamente con los otros
lineamientosde política del sector facilitando sus implementaciones y aplicaciones:
 El MAIS integra reconoce y prioriza la Promoción de la Salud y la Prevención de la
Enfermedad como los pasos más importantes para conseguir el mejoramiento del nivel
de salud de la población.

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 La Atención Integral desarrollada en los servicios de salud, permite mayor eficiencia y
eficacia de los procesos y resultados sanitarios, logrando una inclusión sanitaria fase
previa de la inclusión social, garantizando la protección de las poblaciones marginadas
y en pobreza.
 El MAIS prepara y se convierte en un elemento indispensable para el desarrollo del
Aseguramiento Universal en Salud, en tal sentido integra el aseguramiento básico
esencial para los ciudadanos más pobres mediante el Seguro Integral de Salud (SIS).
 El Nivel Nacional del Ministerio de Salud es el conductor del Modelo de Atención
Integral de Salud y fortalece el rol de los niveles regionales y locales para su aplicación.
 El proceso de descentralización y el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado
de Salud, al permitir la participación de la comunidad en las decisiones de salud,
fortalece el MAIS y favorece su implementación a nivel Nacional.
 La implementación del Modelo de Atención Integral de Salud requiere de la
participación activa del personal de salud y de la comunidad organizada, creándose así
una oportunidad para el fortalecimiento y desarrollo de nuevas habilidades y
competencias de los recursos humanos del sector.
 El MAIS considera el enfoque de calidad como una prioridad
 El MAIS favorece la Democratización en salud al reconocer a la persona, familia y
comunidad como actores centrales y corresponsales del cuidado de la salud.
El MAIS nos permitirá lograr que nuestra generación y las futuras adopten prácticas y estilos
saludables de vida, para enfrentar el proceso salud enfermedad logrando el bienestar
integral que les permitirá contribuir activamente al desarrollo sostenible de nuestra
población, con mejores herramientas y al menor costo.
3. MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD
El Modelo de Atención Integral de Salud es la forma de aplicar las acciones de salud
tomando como eje central las necesidades de salud de las personas en el contexto de la
familia y de la comunidad, antes que a los daños o enfermedades específicas. El Modelo de
Atención Integral establece la visión multidimensional y biosicosocial de las personas e
implica la provisión continua y coherente de acciones dirigidas al individuo, a su familia y a
su comunidad desarrollada en corresponsabilidad por el sector salud, la sociedad y otros
sectores, para la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud, con la
finalidad de mejorar el estado de salud para el desarrollo sostenible.

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Los principios del Modelo de Atención Integral que están descritos en la RM 729/2003 son:
1. La Integralidad
2. Universalidad al acceso
3. Equidad
4. Calidad
5. Eficiencia
6. Respeto a los derechos de las personas
7. Participación y promoción de la ciudadanía
8. Descentralización
La integralidad es el principio fundamental, está ampliamente explicitada en el documento:
La Salud Integral Compromiso de Todos, quedando claro que no es la suma de acciones de
los antiguos Programas de salud y que corresponde a un cambio cualitativo. La integralidad
es un cambio de concepción de cómo “mirar” a las personas para que los servicios que le sean
entregados logren mejor impacto sobre su estado de salud asegurando su oportunidad y
continuidad .Esta “mirada” reconoce que la situación de salud de la persona es
consecuencia de su carácter multidimensional y biopsicosocial: la persona tiene una carga
biológica y sicológica que se desarrolla dentro de un complejo sistema de relaciones
políticas, sociales, culturales y eco-biológicas del entorno familiar y de la comunidad. A su
vez la familia está en constante interacción entre sus miembros y con el medio natural,
cultural y social de su entorno comunitario. Por tanto una mirada integral implica reconocer
las necesidades de salud de las personas y que su resolución requiere que las acciones de
salud se amplíen hacia su entorno: familia y comunidad; todo esto transcurre a lo largo de la
vida y cada etapa personal y familiar tiene sus propias necesidades y enfoques.
La integralidad incluye la priorización de problemas específicos de salud por su alta
prevalencia y/o externalización, que requieren se aborden por estrategias sistematizadas
con enfoque de Salud Pública. La mayoría de dichas prioridades (riesgos y daños) son las
Estrategias Sanitarias Nacionales.
El respeto a los derechos de las personas, en un país de tanta diversidad cultural, tiene
implícito la adecuación por género e interculturalidad en la gestión y prestación de los
servicios. Estas consideraciones son indispensables para que, en materia de salud, se dé
un mayor acercamiento del estado, representado en el personal de los Establecimientos de
Salud, a la población.

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El Modelo de Atención Integral se aplica en las dimensiones de la persona, familia y
comunidad. Como están correlacionados entre sí, influyéndose unos a otros, la Atención
Integral sólo está completa cuando actúa en las tres dimensiones.
Persona: La persona y sus necesidades de salud son el centro del Modelo de Atención
Integral, no así los daños o enfermedades. La persona tiene un carácter multidimensional,
como ser biosicosocial, inmerso en un complejo sistema de relaciones políticas, sociales,
culturales y eco-biológicas. Su atención aborda las diversas necesidades de salud de las
personas en las diferentes etapas de su vida (niñez, adolescencia, adultez y adulto mayor),
considerando la igualdad de oportunidades de hombres y mujeres, enfoque de género y
aspectos culturales.
Familia: Es la unidad fundamental de la comunidad. Sus miembros interactúan entre sí y
con el medio natural, cultural y social. Por tanto no es sólo la suma de sus miembros, y su
abordaje requiere un enfoque a la “familia”.
Comunidad: como organismo social vivo y dinámico está conformado por el conjunto de
familias interactuando unas con otras en un espacio concreto. Se desarrolla en el escenario
político, económico y social. También se desarrolla en un Medio ambiente o entorno: flora,
fauna, agua, clima, composición química, microambiente (vivienda). Forma parte intrínseca
de la realidad de las personas y la familia. Es la dimensión privilegiada para la interacción y
la integración de las personas y de las familias y por tanto en él se debe de actuar con
acciones de promoción y prevención. Debe entenderse que la comunidad saludable es un
resultado multisectorial que implica la participación coordinada, concertada y
complementaria de sus diferentes actores (públicos, privados, sociedad civil, salud,
educación, trabajo, etc).
4.- COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD
Los componentes del MAIS hacen viable la operación y desarrollo del Modelo de Atención
Integral. Son los siguientes: Organización, Provisión, Gestión, Financiamiento

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4.1. CONSIDERACIONES GENERALES PARA LA OPERATIVIZACION DEL MODELO
DE ATENCION INTEGRAL
1. El Modelo de Atención Integral de Salud tiene experiencia nacional de más de
10 años en los distintos escenarios del país.
2. No existe fórmula única para lograr implementar y/o mantener el Modelo de
Atención Integral. Su logro dependerá de la decisión política y de la capacidad
de gestión nacional, regional y local en función de los componentes: provisión,
organización, gestión y financiamiento
3. Las Direcciones de Salud tienen la responsabilidad de implementar y hacer
avanzar el Modelo de Atención Integral en los distintos niveles de atención. El
Nivel Central tiene la responsabilidad de conducción, decisión política,
asistencia y/o cooperación técnica, monitoreo-evaluación nacional y de ajustar
los mecanismos nacionales de soporte y financiamiento para facilitar el
desarrollo del MAIS en cada uno de sus componentes. El MAIS debe
implementarse, mantenerse y ajustarse al contexto político, social, económico,
cultural y epidemiológico de cada ámbito.
4. El MAIS es el marco para la nueva provisión y gestión de la atención en salud,
por tanto requiere reformular la articulación de todos los órganos estructurados
en los diferentes niveles, sin excepción.
5. La implementación es un proceso gradual, dinámico, flexible y participativo con
los diferentes actores. Es Flexible porque el modelo debe adecuarse a las
diferentes realidades de salud de cada región, departamento, provincia y
distrito; realidades expresadas en el perfil epidemiológico, en el grado de
desarrollo de los componentes en organización, financiamiento, gestión y
prestación, y expresada en el grado de avance en la atención a las personas,
familia y comunidad. Por tanto se debe aplicar un modelo estándar pero con
adecuaciones al contexto en el cual se aplica. El Modelo es único e incluye que
sea flexible.
6. El Modelo de Atención Integral se fortalece con las iniciativas y actitudes
positivas del personal de salud, debiendo valorarse la creatividad e innovación.
El pilar fundamental para la implementación es el apostar por el desarrollo del
potencial humano generándole capacidades y competencias. El perfil del
profesional de salud debe responder al marco del MAIS.

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7. Las personas, en función a sus derechos y considerando sus necesidades de
salud, tienen que recibir cuidados esenciales sanitarios a lo largo de su vida, en
forma individual, familiar y comunitario, tomando siempre en cuenta los
principios del Modelo de Atención Integral. Por lo tanto, los servicios
indistintamente de su nivel y complejidad son responsables de la readecuación
intercultural, de género y de derechos de la prestación en los aspectos de
infraestructura, prácticas y organización.
8. Las Estrategias Sanitarias Nacionales son parte del Modelo de Atención
Integral, conforman uno de los ejes brindando los contenidos de la mayoría de
los cuidados esenciales, resolviendo el “qué y cómo lograr la meta”.
9. La oportunidad y continuidad de la atención para la resolución de los daños se
garantiza utilizando las diferentes capacidades resolutivas de la red de
servicios de salud.
10. Los hospitales que no tienen ámbito cumplen un rol dentro del MAIS en la parte
recuperativa y de rehabilitación especializada bajo el sistema de referencia y
Contrarreferencia.
11. Considerar los deberes y los derechos de los usuarios internos y externos,
fomentando la corresponsabilidad en salud.
12. El enfoque de género, derecho e interculturalidad debe conformar parte de las
prestaciones en salud: fluxograma, ambientes de los servicios de salud,
señalización, comportamiento del personal de salud, entrega de los servicios,
etc.
13. Para la entrega de los servicios, los Establecimientos de Salud deben de
cumplir las normas y procedimientos de los estándares de la calidad a través
de la implementación de mejora continua de la calidad.
14. A nivel Nacional existe un mínimo de indicadores, los cuales serán
monitoreados según corresponda, Así mismo el nivel regional puede incorporar
indicadores propios de acuerdo a su realidad de salud.
4.2.EL COMPONENTE DE ORGANIZACIÓN
La organización de la atención y del proceso de producir salud es uno de los
componentes del MAIS, comprende el conjunto de sistemas, procesos y acciones
que permite reordenar la oferta sanitaria y social para cubrir las necesidades de
atención de salud en las dimensiones de persona, familia y comunidad.

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La organización, según la RM 729/2003 está estructurada en dos niveles: el Nivel
Central y el Nivel Descentralizado. El Nivel Descentralizado, a su vez, tiene dos
niveles, el nivel Regional (Direcciones de Salud) y el nivel Local (Redes de Salud y
sus Establecimientos de Salud).
Los siguientes pasos son indispensables, sin embargo cada uno de ellos puede
implementarse gradualmente:
1. La Sectorización del ámbito de intervención, es el primer paso y más
importante. Implica la división del territorio, asignación de población,
asignación de personal responsable por sector, al menos en las zonas de
mayor riesgo, y planificación de actividades integrales por responsables de
sector. La división del territorio se define por manzanas, comunidades o
caseríos.
2. La identificación de las viviendas y de la población, al menos de las zonas
de mayor riesgo, con el llenado de la Ficha Familiar que incluye el registro
de los miembros de la familia, sus necesidades, riesgos, problemas y
condiciones.
3. El Plan de Salud Local consensuado, participativo con la comunidad y
organizaciones existentes, basado en la situación de salud local, las
necesidades de salud y los recursos comunitarios institucionales e
intersectoriales. El Plan se convierte en el Instrumento de gestión.
4. Consultorios de atención integral organizados de tal forma que en él se
pueda brindar los cuidados esenciales de una etapa de vida. Un consultorio
puede funcionalmente servir a más de una etapa de vida.
5. Implementación del sistema de registro y seguimiento por comunidad, a
través de:
a. Registro diario
b. La Historia Clínica: es familiar para todo establecimiento de salud que
sea responsable de un ámbito geográfico. Para facilitar la atención,
calificar el riesgo personal/familiar/comunitario, y facilitar el análisis
epidemiológico, la Historia Clínica debe tener las siguientes
características especiales:
I. Contar con la Ficha Familiar.
II. Historias Clínicas individuales por etapa de vida
III. Será archivada por sectores.
IV. En caso de pacientes transeúntes se utilizará sólo la Historia
Clínica Individual

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c) Tarjeteros para seguimiento de casos individuales: gestantes, niños
para inmunización, Adolescentes, etc
d) Ficha de seguimiento a las familias
e) Otros registros necesarios para seguimiento de familias ycomunidad
6. La calificación del riesgo en tres niveles: personal, familiar y comunal. La
calificación del riesgo permitirá un mapeo de cada nivel, facilitando el
análisis y la dirección de los esfuerzos a los grupos de mayor riesgo.Los
criterios para calificar riesgo deberán construirse regionalmente y deberán
tomar en cuenta:
a. El perfil epidemiológico de la región
b. Categorízación en bajo, mediano y alto riesgo.
c. Los datos de los criterios deberán encontrarse registrados en los
diferentes instrumentos según los niveles correspondientes persona,
familia, comunidad: Historia Clínica por Etapa de Vida, Ficha Famliar,
Libro Extramural.
d. En la dimensión persona, los criterios deberán elaborarse por etapa de
vida
e. Los criterios deberán revisarse con la periodicidad indicadapor la
región
f. El nivel nacional puede establecer criterios de carácter nacional.
Ejemplo: en la red II de la Dirección de Salud de Cajamarca I utilizan los siguientes
criterios de riesgo:

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Asimismo la organización del Establecimiento de Salud debe considerar:
1. Todo el personal del establecimiento de salud tiene la responsabilidad y
compromiso en la ejecución y desarrollo del MAIS, respetando la estructura
jerárquica existente. Así mismo participa en la generación de ciclos de
conocimiento basado en evidencias yexperiencias.
2. La responsabilidad de la más alta autoridad del Establecimiento de Salud para
incorporar a los líderes comunales como cogestores del desarrollo en salud.
3. La identificación de la Capacidad Resolutiva de los Establecimientos de Salud
desde el primer nivel de atención, utilizando los instrumentos y normas de
Categorización, y definiendo la cartera local de servicios
4. El Sistema de Referencia y Contrarreferencia por niveles, desde la comunidad a
los niveles de mayor complejidad, que permita una adecuada oportunidad,
continuidad y resolutividad de los problemas de salud
5. La recolección de datos, registro, procesamiento análisis, supervisión, monitoreo y
evaluación permanente, permitirán tomar decisiones adecuadas.

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4.2.1. ORGANIZACIÓN DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD PARA LA
DIMENSIÓN PERSONA
La entrega de los servicios a la persona en el contexto de su familia se
efectuará considerando las necesidades y cartera de servicios esenciales
según las etapas de la vida y los siguientes procesos flexibles que deben de
adecuarse al contexto del establecimiento de salud:
1. Captación: Las personas pueden ser captadas en el establecimiento de
salud (consultantes, acompañantes, usuarios de otros servicios y los referidos)
o pueden ser captados en la comunidad.
 En tal sentido, para la captación es necesario:
 Planificar actividades de mercadeo social de servicios
 Participación de todo el personal, agentes comunitarios y otros actores
sociales.
2. Admisión integral: Es un momento clave de la atención, porque
adicionalmente a los procesos que habitualmente se desarrollan en ésta, se
incorpora la identificación y priorización de necesidades (parcial o
completamente) de salud individual y familiar, lo cual permite ofertar un Plan de
Salud. Se realiza:
 Reconocimiento de emergencias. En cuyo caso el paciente debe ser
derivado inmediatamente para la atención respectiva.
 Apertura o búsqueda de la historia clínica.
 Identificación del financiamiento: Sistema Integral de Salud (SIS),
subvenciones, exoneraciones o pagos particulares
 Identificación y priorización de necesidades de salud (parcial o
completamente)
 Sensibilización e información sobre los beneficios del Plan / Paquete de
Atención Integral.
 Triaje. En el caso de niño o gestante, la toma de peso, talla y Presión
Arterial se efectuará durante la consulta. Para otras etapas de vida se
evaluará el beneficio y factibilidad del triaje durante la consulta.
 Se derivará al paciente a la consulta que le corresponde.

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3. Atención Integral: En respuesta al problema de salud, se le ofrece el
Cuidados Esenciales específico, teniendo en cuenta las guías clínicas, normas
y protocolos respectivos.
 Atención del motivo de consulta. Incluye servicios intermedios
 Identificación de otras necesidades y riesgos de salud
 Se recomienda que en este proceso se identifique el riesgo personal
(individual)
 Orientación sobre el Plan de Atención Integral y reforzar la importancia
de su cumplimiento.
 Entrega de los cuidados esenciales correspondientes según plan
establecido con el usuario. En este momento la técnica de “Acciones
Negociadas” apoyan el cumplimiento a las recomendaciones otorgadas
por el personal de salud: identificadas las necesidades de salud, se
personaliza la entrega de los cuidados esenciales. Primero se reconoce
cuál es el patrón de conducta respecto a la necesidad de salud y luego
se brinda las recomendaciones apropiadas “negociando” las acciones
que el usuario debe de tomar en beneficio de su salud.De preferencia
deberá registrarse en la Historia Clínica cuáles son las acciones que el
usuario se compromete a realizar.
 Se citará para control del problema actual de salud y continuación del
Plan de Atención Integral.
 Derivación a otros servicios según necesidad
 Se realizará la transferencia: referencia o contrarreferencia según el
caso.
4. Seguimiento y monitoreo de personas en el contexto de la familia: Se
asegura la continuidad de las acciones hasta completar la oferta del Paquete
de Atención Integral, luego de la identificación y priorización de necesidades.
 Se concerta el cumplimiento del Plan de atención elaborado de
acuerdo a las necesidades de la persona identificadas dentro y fuera
del Establecimiento de salud.
 Se continúa con las acciones familiares, comunitarias y del entorno de
ser necesarias.

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4.2.2.ORGANIZACIÓN DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD PARA LA
DIMENSIÓN FAMILIA
Debemos considerar que la familia es la unidad fundamental del gran sistema
social que representa la comunidad, y se encuentra en constante interacción
con el medio natural, cultural y social. En el campo de la salud, la familia debe
constituirse en la unidad básica de intervención, ya que dado que sus miembros
“tienen el compromiso de nutrirse emocional y físicamente compartiendo
recursos como tiempo, espacio y dinero”, es en esta unidad donde se debe
enfocar la atención para mejorar la salud de la población del país.
Para las acciones la familia se considera constituida por los siguientes
componentes:
 Miembros Individuales: Las familias están constituidas por personas, y
para que la familia se considere saludable se requiere que las necesidades
de salud de cada una de ellas hayan sido abordadas y cubiertas por el
Sistema de Salud.
 Grupo Familiar: La familia no es sólo la suma de sus miembros. La
dinámica al interior de la familia, que se traduce por las relaciones entre los
miembros, es el gran determinante de los desempeños positivos o
negativos de los miembros individuales y de la familia como un todo.
 Vivienda y Entorno físico: Las familias desarrollan sus actividades
cotidianas en el contexto de una vivienda y entorno, los cuales pueden
funcionar como elementos protectores de la salud familiar, o por el contrario
representar riesgos para el mantenimiento y desarrollo de su salud.
 Una familia saludable es la que consigue construir un entorno físico y de
relaciones del grupo familiar que favorezca el desarrollo humano de sus
miembros individuales y les permita alcanzar su óptimo potencial,
respetando su dignidad y de acuerdo a sus expectativas y necesidades.
Asimismo identificar los riesgos que esta pudiera tener para realizar
intervenciones inmediatas. Para abordar a la familia, además de las
consideraciones generales, la organización del Establecimiento debe de
considerar al menos:
o Tener presente el abordaje de la Familia en todos los escenarios:
hogar, escuela, comunidad, establecimientos de salud y otros.

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o La identificación de la organización comunal. De preferencia, el
abordaje de la familia en su hogar debe de efectuarse junto con el
Promotor de Salud.
o El empleo de metodologías educativas para adultos y niños para
incorporar los temas de Promoción y prevención
Procesos para la atención a la Familia:
Dentro de los procesos considerados para la atención integral de la familia
existen momentos en los que las acciones de promoción de la salud son
preponderantes así como también las acciones de prevención.
En el PROCESO 1: Identificación y Captación de la Familia
Proceso por el cual las familias son captadas por el personal de salud en los
servicios de salud o en la comunidad, adscribiéndolas a sectores o
agrupaciones familiares.
Sub-Procesos más importantes:
 Planificación
 Sectorización
 Identificación (criterios de selección de riesgo)
 Priorización poblacional (sectores, agrupaciones familiares u
organizaciones sociales de base).
En el PROCESO 2: Llenado de la ficha Familiar
Proceso por el cual a las familias previamente identificadas y adscritas en
sectores o agrupaciones familiares se les aplica la ficha familiar.
El llenado puede realizarse en el domicilio, en la agrupación familiar o en
servicio implicando un compromiso de trabajo mutuo entre la familia y el equipo
de salud. Se sensibiliza a la familia para el llenado de la ficha familiar.
En el PROCESO 3: Diagnóstico Básico de Necesidades de Salud
Proceso por el cual se delimita con precisión los contenidos a recibir por las
familias captadas, según sus necesidades de salud, es realizado a partir de la
información proveniente de la ficha familiar, y de acuerdo a las características
de los sub-grupos de familias y de sus miembros individuales por etapas de
vida. Que la familia identifique

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las Necesidades de Desarrollo, Mantenimiento, recuperación de la salud para
cada uno de sus integrantes así como los datos de su vivienda.
En el PROCESO 4: Formulación del Plan de Atención Familiar
Proceso por el cual se formula el plan de atención familiar que congrega los
diferentes Cuidados Esenciales de Salud (CES) específicos para la Familia,
necesarios en función a las necesidades identificadas en el diagnóstico
respectivo. Los CES están listados en el paquete de Atención Integral a la
Familia. Estos planes tendrán una periodicidad más espaciada o más frecuente
en función a riesgo de los miembros individuales y el grupo familiar.
En el PROCESO 5: Ejecución del Plan de Atención Familiar
Proceso por el cual la familia recibe los cuidados esenciales (CES) de acuerdo
al plan de atención familiar formulado. Los CES y acciones para la vivienda se
realizarán respetando los acuerdos en cuanto a las visitas y acciones de
acuerdo al Plan de Atención Familiar, incorporando el saneamiento básico,
espacios físicos limpios y estructuralmente adecuados y redes de apoyo para
lograr ámbitos psicosociales sanos y seguros.
En el PROCESO 6: Seguimiento y monitoreo de Familias
Proceso por el cual la familia es acompañada hasta que alcanzan criterios
preestablecidospara una familia saludable
4.2.3. ORGANIZACIÓN DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD PARA LA
DIMENSIÓN COMUNIDADES Y ENTORNOS SALUDABLES:
Para la construcción social de las estrategias comunitarias en el marco del
Modelo de Atención Integral de salud es necesario lineamientos técnicos para
la generación de comunidades y entornos saludables a través de guías
metodológicas, que contienen mecanismos de abogacía, negociación y
herramientas de participación comunitaria.
Las estrategias a trabajar en esta dimensión son las siguientes:

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a. Municipios Saludables: ejecución a cargo de las Direcciones de Salud
b. Comunidades Saludables: ejecución a cargo de los Establecimientos de Salud
 Desarrollo Comunal
 Concertación Local para la Salud
 Trabajo con Agentes Comunales
 Escuelas Promotoras de Salud
 Sistema de Vigilancia Comunal en Salud
 Salud Ambiental
 Vigilancia y Control de Riesgos
A. MUNICIPIOS SALUDABLES
Municipios Saludables es una estrategia que implica el esfuerzo de
coordinación entre el sistema de salud y los gobiernos locales para
promover entornos saludables a través de la generación de políticas
públicas saludables que propicien la participación ciudadana, el bienestar y
desarrollo de sus comunidades, de manera que influyan sobre los
determinantes de la salud. El desarrollo de las acciones contribuye a
fortalecer la intersectorialidad, la concertación y la generación de políticas
públicas saludables desde el nivel decidor en el nivel regional en
concordancia con las políticas de salud, nacionales, regionales y locales. La
Dirección Regional de Salud es quien ejecuta esta estrategia y difunde sus
acuerdos a los Establecimientos de Salud involucrados. Los Procesos
identificados son:
1° Fase: Convocatoria Y Sensibilización
1º Momento: Identificación de escenario municipal
Directorio de municipios por tipo en la jurisdicción de la Dirección de Salud
(DISA) Definición y Aplicación de criterios para la implementación de
Municipios Identificación instancias Municipales de coordinación con salud
2º Momento: Arranque
Conformación oficial de Comité de de MYCS en
DISA/Red Acciones de abogacía ante equipo de
gestión

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Búsqueda de información Cualitativa y Cuantitativa de realidad
sanitaria Taller: Identificación de problemas y necesidades locales
3º Momento: Desarrollo de capacidades
locales Talleres de capacitación a directivos
y técnicos Aplicación de pre-test y post-test
Procesamiento de información
Análisis de resultados
4º Momento: Compromiso municipal
Abogacía a alcaldes y autoridades
municipales Aplicación de fichas técnica
de municipios Envío oficial y
procesamiento de información
Firma del acta del compromiso para desarrollar municipios y comunidades
saludables
5º Momento: Capacitación municipal
Identificación de instancias municipales
Taller de capacitación a directores y técnicos
municipales Aplicación de pre-test y post-test
Procesamiento de
información Análisis de
resultados
6º Momento: Municipio calificado o certificado en la primera fase.
Identificación de actores sociales que trabajan la temática
Abogacía e identificación de líneas de acción recursos y
experiencias Evento de socialización y extensión de
compromisos
Firma de convenio marco y emisión de ordenanza municipal de declaración
de Municipio Saludable.
2da Fase: Organización
1. Culminada la fase de sensibilización, se establece un Comité
Intersectorial integrado por el municipio involucrado representado por su
alcalde, equipo de

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Promoción de la Salud del sector salud (Dirección de Salud, Red,
Establecimiento según sea el caso) actores sociales y/o instituciones de
la sociedad civil para establecer responsabilidades y compromisos
institucionales; así como definir roles y competencias del grupo de
trabajo.
2. Confeccionar un directorio de las instituciones que trabajan la temática e
identificar las contrapartes en cada institución que permitirá saber los
recursos comunitarios con los que se cuenta.
3. Identificar instituciones colaboradoras o aliados estratégicos, como
universidades e institutos especializados, entre otros que apoyan el
desarrollo de proyectos.
4. Considerar oportunidades de capacitación para desarrollar competencias
en el personal de salud en relación a la gestión municipal, considerando
personal de las redes y microrredes.
3ra Fase: Planificación
1. Desarrollo de un Plan de Acción conjunto, cuyo Diagnóstico y
planificación debe ser participativo de la realidad local con representantes
del municipio, ONG’s que trabajan la temática, universidad e Institutos
superiores locales, asociación de agentes comunitarios o similar, mesa
de concertación, representantes del sector educación, agricultura, y otros
actores sociales; a fin de determinar la situación de salud y desarrollo, y
para la construcción colectiva de una misión y visión compartida.
2. Con el insumo recogido en el diagnóstico situacional de salud local, se
elaboran
objetivos y metas precisas, actividades, responsabilidades y funciones
específicas. Cada actividad y tarea será desarrollado por las instituciones
comprometidas en el marco del desarrollo de sus Planes Institucionales.
Igualmente, se propiciará que el Plan de Acción sea incorporado en el
Plan de Desarrollo Local del Municipio.
3. El Ministerio de Salud de la local brindará asesoría técnica para la
elaboración del plan y su aprobación ante el Comité Intersectorial de
Municipios y Comunidades Saludables.
4. Apoyar la difusión del plan aprobado en todos los espacios de
comunicación de la DISA, medios de comunicación, sociedad civil y el
Municipio.

20
5. Comprometer a todas las Direcciones de la DISA para conformar equipo
técnicos de asesoría hasta el primer nivel de atención.
4ta Fase: Ejecución
1. Trabajar coordinadamente con el municipio para adoptar las acciones
que tengan repercusión en la promoción de la salud y realizar
seguimiento.
2. Definir ámbitos de aplicación, población objetivo y plazos para la
ejecución de las iniciativas. Pueden iniciarse con un piloto.
3. Mantener una coordinación intersectorial con los sectores involucrados
para la asesoría técnica y adecuación de estrategias locales.
4. Generar espacios de escucha a la comunidad y propuesta de estrategias
y acciones que conduzcan a políticas públicas saludables.
5. Promover políticas públicas desde cada sector en cada uno de los
sectores que participan, y acciones intersectoriales a nivel provincial,
distrital y en comunidades involucradas.
5ta Fase: Seguimiento Y Evaluación
1. Proponer un cronograma de reuniones y de recojo de información para el
seguimiento y evaluación periódica de las acciones del plan.
2. Realizar una evaluación cuantitativa y cualitativa de resultados según la
naturaleza del programa aplicado; para lo cual habrá que diseñar
instrumentos para el monitoreo de las acciones intersectoriales y las de
acción en la comunidad, investigando qué actores participan de la
estrategia, qué actores no participan y porqué; en qué y cómo participan;
mecanismos de fortalecimientos de capacidades locales para la
implementación de la estrategia y la participación ciudadana.
3. Para consolidar la estrategia, se puede desarrollar encuentros para
intercambiar experiencias exitosas.
4. Conformar una red de municipios y comunidades saludables a nivel
regional o distrital.

21
5. Analizar la experiencia demostrativa más relevante y analizar la
posibilidad de extensión en el ámbito de la jurisdicción de la DISA, red o
microrred y sistematizar dichas experiencias.
B.COMUNIDADES SALUDABLES
Es el desarrollo local, en el nivel ejecutor de los Establecimientos de Salud,
de actividades dirigidas a fomentar el cuidado de la comunidad.
B.1.Desarrollo Comunal:
El Desarrollo Comunal está dirigido a fomentar localmente la participación
de los ciudadanos, en corresponsabilidad de acciones para los cuidados de
la salud. A través de esta estrategia se desarrolla el Plan Local de Salud.
Las actividades principales:
 Conformación de equipos Comunales de Salud, con participación de
las autoridades e instituciones locales de la comunidad, autoridades
del establecimiento de salud y representaciones de la sociedad civil.
 Elaboración de Análisis Comunitario de Salud
 Elaboración anual del Plan Local de Salud
 Calificación periódica del Riesgo comunal
 Elaboración, negociación y ejecución de proyectos
 Calificación periódica de comunidades saludables
B.2.Concertación Local para la Salud:
La Concertación Local para la Salud es el espacio de alianzas
interinstitucionales e intersectoriales, con la participación activa y organizada
de la comunidad, para formular y ejecutar políticas locales para el desarrollo
comunitario, el control social, el ejercicio de la ciudadanía y sus derechos.
Las actividades principales son:
 Concertación Local e Interinstitucional para la Salud
 Plan de Trabajo

22
B.3.Trabajo con Agentes Comunales
El trabajo con Agentes Comunales está basado en el trabajo colaborativo y
voluntario de miembros de la comunidad. Requiere que el personal de salud
promocione su organización, los capacite e incorpore a las acciones de
salud. La integración de los agentes comunales involucra seguimiento y
evaluación de los resultados. El trabajo de los Agentes Comunales puede
expresarse de diversas formas: colaboración en acciones específicas de las
Estrategias Sanitarias (inmunizaciones, seguimiento de casos de
tuberculosis, control vectorial, detección de casos de malaria, etc), manejo
de botiquines comunales, manejo de centros de estimulación temprana
basada en la comunidad, acompañamiento en las visitas domiciliarias a las
familias, etc. El Sistema de Vigilancia Comunal está basado en el trabajo de
los agentes comunitarios, sin embargo, para fines metodológicos su
concepto y procesos se desarrollarán en la estrategia de Vigilancia de
Control de Riesgos y Daños.
Las actividades a realizar son:
 Selección, capacitación, educación continua, seguimiento de
agentes comunales
 Implementación con materiales, equipos e insumos
B.4. Escuelas Promotoras de la Salud: Programa de Promoción de la
Salud en Centros Educativos
El Programa de Promoción de la Salud en Centros Educativos involucra a
alumnos, padres de familia y docentes (comunidad educativa) así como a
los servicios de salud y la comunidad, con el fin de Incorporar y fortalecer las
prácticas de los escolares peruanos. Se considera un Centro Educativo
Saludable a la institución educativa que ha alcanzado estándares de
mejoramiento en sus ambientes, y cuya comunidad educativa realiza
prácticas saludables en su vida cotidiana; por lo que es necesario incorporar
el enfoque de promoción de la salud en el Proyecto Educativo Institucional,
es decir en la Currícula Educativa.
El programa contempla cuatro líneas de acción:

23
1. Fortalecimiento de Comportamientos para una Vida Sana
Plantea experiencias de aprendizaje intencionadas valiéndose de
procesos pedagógicos participativos y significativos, en todas las
oportunidades educativas y recreativas del plan curricular. Para lograr
esta línea de acción el programa propone una intervención a partir del
trabajo con temas prioritarios de salud tales como higiene, alimentación
y nutrición, actividad física (Deportes, recreación) habilidades para la
vida (comportamientos sexuales saludables, cultura de paz, prevención
de consumo de drogas, alcohol, y tabaco) entre otros.
2. Desarrollo de Ambientes Favorables
Cuando hablamos de ambiente, hacemos referencia a la estructura
física del centro educativo y a las relaciones interpersonales entre todos
los actores de la comunidad educativa. Para que un ambiente sea
favorable y sea propicio para el aprendizaje, es deseable que el centro
educativo cuente con

24
instalaciones en buenas condiciones, aulas espaciosas, áreas de
recreación, instalaciones sanitarias completas y en funcionamiento, etc.
Para trabajar esta línea, el programa contempla la elaboración y
ejecución de un plan de actividades de mejoramiento físico por parte
del Centro Educativo en los temas de: manejo de agua, residuos
sólidos y salud ambiental.
3. Fortalecimiento del Trabajo Intersectorial e Interinstitucional
Para lograr el propósito de esta línea, se trabajará conjuntamente con
el Establecimiento de Salud de la jurisdicción, en la programación y
ejecución de actividades. Para ello el Comité de Promoción de la Salud
Escolar será responsable para convocar, elaborar, difundir y ejecutar
las actividades. Se promoverá la formación de promotores escolares de
salud y la implementación de botiquines de aula con la asesoría y
capacitación del Centro de Salud.
4. Implementación de Políticas Saludables en el ámbito Escolar
Esta línea de acción pretende difundir el conocimiento de los
principales problemas que afectan la salud de la comunidad educativa y
comunidad y apoya la adopción de medidas que favorecen la salud.
Las políticas saludables en el ámbito escolar deben ser una
manifestación explícita y objetiva de la voluntad y el compromiso de la
comunidad educativa con el mejoramiento de las condiciones de salud
y aprendizaje. Debe focalizar las acciones en los problemas que
afectan su salud y que la comunidad educativa priorice.
Las actividades principales:
 Selección de escuelas anualmente
 Ejecución de las líneas de acción para Escuelas Promotoras de
Salud
 Calificación de escuelas saludables según criterios cada año.
B.5.Salud Ambiental:
Es el desarrollo de actividades dirigidas a fomentar el cuidado del entorno
familiar y comunal con la finalidad de minimizar los riesgos ambientales
para proteger la salud de la población

25
Las actividades a realizar son:
 Vigilancia periódica de la calidad del agua
 Vigilancia periódica de la calidad de los alimentos
 Vigilancia periódica de excretas
 Vigilancia periódica de residuos sólidos
 Vigilancia y control vectorial
B.6.Vigilancia de Riesgos y Daños
La vigilancia de riesgos y daños está dirigida a identificar riesgos reales y
potenciales que afectan a la salud de la población. Las actividades a
realizarson:
 Vigilar y reportar en forma oportuna las enfermedades
epidemiológicas de notificación obligatoria y factores de riesgo
 Vigilancia Comunal en Salud (SIVICO)
 Vigilancia de problemas sociales (alcoholismo, violencia,
drogadicción)
 Vigilancia de micronutrientes
 Elaboración de Planes de emergencia con la participación de la
población y autoridades locales.
 Atención de brotes
B.6.1. Sistema De Vigilancia Comunal En Salud (SIVICO)
Es una estrategia que promueve la participación activa de la población a
través del compromiso de la comunidad y de los actores de los diferentes
sectores en forma organizada para el cuidado de la salud. Comprende un
conjunto de pasos que permiten identificación, planificación, información,
acción, monitoreo y evaluación de las intervenciones de salud en una
comunidad.
El Sistema de Vigilancia Comunal en Salud es ejecutado por los miembros
de la comunidad elegidos. El personal de salud impulsa su organización,
apoya su estabilidad, lo retroalimenta, capacita y monitorea. El propósito de
contar con esta estrategia SIVICO es influir oportunamente en los factores
de riesgo y en algunos determinantes que afectan la salud de la población,
estos pueden ser de carácter biológicos, sociales, culturales, políticos,
ambientales o económicos. El elemento central es la participación de la
población en todas las etapas del desarrollo de proyectos y programas
comunales, fundamentalmente en la toma de decisiones. La

26
salud en este caso se constituye como un eje integrador para lograr el
desarrollo sostenible de la comunidad (individuo, familia y población).
PROCESO PARA LA IMPLEMENTACION DEL SIVICO
A. Organización comunitaria.-
La primera condición o primer paso para implementar una vigilancia
comunal es fortalecer la organización comunitaria existente. Respetando las
formas de organización natural de la comunidad (Promotor de salud y/o
comité de salud).
B.Plan de vigilancia comunal.-
Es importante que la intervención comunal contemple variables para la
observación sistemática de hechos, situaciones o comportamientos que
deriven de las necesidades o problemas identificados en la comunidad.
Referidas a la promoción de la salud y a la prevención de enfermedades.
C.Censo comunal.-
El censo de las viviendas y de la población, al menos de las zonas de mayor
riesgo, con la identificación y llenado de la ficha familiar que incluye la
identificación de los miembros de la familia, sus necesidades, riesgos,
problemas y condiciones, tanto individualmente como a las familias. al
menos de las zonas de mayor riesgo.
D. Mapeo de la comunidad.-
Los mapas son herramientas visuales, útiles y comunes para tomar
decisiones en una comunidad. Es deseable que cada sector, barrio o
caserío cuente con un mapa de su ámbito donde pueden dibujarse datos,
según la necesidad de intervención definida en el plan de vigilancia.
E.Sectorización de las zonas.-
La Sectorización del ámbito de intervención, es el primer paso y más
importante. Implica la división del territorio, asignación de población y un
personal responsable por sector y comunidad, al menos en las zonas de
mayor riesgo. La división del territorio se define por manzanas, comunidades
o caseríos. De preferencia, la suma

27
de varios sectores para el SIVICO debe resultar en la misma sectorización
efectuada para el Personal de Salud.
F.Organización comunal para la vigilancia y movilización.-
Este componente hace referencia a la parte central de la estrategia, consiste
en cómo la comunidad contando con uno o más componentes descritos
anteriormente, se organiza para realizar las acciones de prevención y
promoción, a nivel individual y colectivo. El Establecimiento de salud y la
comunidad organizada determinarán sus problemas de salud más
importantes, de acuerdo al perfil epidemiológico de su ámbito para elaborar
un listado de los signos de alarma y/o factores de riesgo que los agentes
comunitarios deben de identificar en una persona para su atención y/o
referencia.
G.Referencia y contrarreferencia.-
Un elemento importante de articulación entre los Agentes Comunitarios de
Salud (ACS) y/o comités de salud y el personal de los establecimientos de
salud es la implementación y fortalecimiento del sistema de referencia y
contrarreferencia efectiva.
La norma técnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los
Establecimientos de Salud del Ministerio de Salud contiene una propuesta
de formato para la referencia y contrarreferencia
H. Organización y/o incorporación en redes.-
Tanto en las zonas urbanas como rurales es importante promover la
organización en redes o incorporación de los ACS en las ya existentes, este
mecanismo facilita la interlocución y participación de estas redes en mesas
distritales de concertación. Generalmente es difícil lograr que representantes
de todas las comunidades y barrios participen en estos espacios, por ello es
recomendable que tengan quien los represente, tales como APROMSAS,
COPROMSAS, Comités de desarrollo comunal -CODECOs (JDC + OSB +
ACS + Comités de Salud + JASS etcétera), entre otros.

28
4.3. EL COMPONENTE DE PROVISION
Las necesidades de salud previamente identificadas serán abordadas a
través de los Cuidados Esenciales. Los Cuidados Esenciales conforman el
componente de Provisión.
Los Cuidados Esenciales son el conjunto de acciones que cada persona o
familia debe recibir para mantener y proteger su salud, al satisfacer sus
necesidades de salud. Al ofrecerse de manera integral, los Cuidados
Esenciales permiten que la salud de cada persona, familia y comunidad esté
protegida. También son llamados Atenciones Programáticas.
Los Cuidados Esenciales son ofrecidos de forma diversa:
 Auto cuidado, es decir, acciones a cargo de las propias personas.
 Cuidados ofrecidos por la familia que confirma la corresponsabilidad
de la población en mantener y conservar la salud.
 Atenciones de salud, que incluyen acciones de promoción,
prevención, recuperación y rehabilitación, en los ámbitos intramuros
y extramuros

29
Ello quiere decir que los cuidados son ofrecidos no sólo por los
profesionales de la salud, sino que las mismas personas son responsables
de su salud. Igualmente, los cuidados no se ofrecen sólo en los
establecimientos de salud, sino en otros escenarios, tales como el hogar, la
escuela, la comunidad, el centro de trabajo, con la participación de la
comunidad.
Los Paquetes de Atención Integral de Salud:
El Paquete de Atención Integral de Salud, es un conjunto articulado de
cuidados esenciales que requiere la persona para satisfacer sus
necesidades de salud, brindados por el personal de salud, la propia persona
(autocuidado), familia, los agentes comunitarios y otros actores sociales de
la comunidad.
Los Paquetes de Atención Integral serán ofrecidos de manera continua y
permanente por lo que requieren la organización de un Plan de Atención
para su oferta gradual, a lo largo de un periodo de tiempo, siendo necesario
la adecuada organización de servicios intra y extramural.
El Plan (de cada persona) puede ser desarrollado en la admisión integral y
posteriormente reajustado en el propio proceso de la Atención Integral, y ser
negociado en el seguimiento, donde se verifica el avance del plan.
La combinación de todos los tipos de acciones es la que asegurará el
mantenimiento o recuperación de la salud y la promoción de lo saludable.
Construcción de los Paquetes
Los Paquetes de Atención Integral se construyen a partir de la identificación
de las necesidades de salud de las personas (en sus diferentes etapas de
vida), y de los cuidados esenciales requeridos para satisfacerlas; de la
familia y el entorno, teniendo en cuenta las prioridades sanitarias nacionales
y regionales. Los paquetes no son estáticos, se irán mejorando con el
tiempo articulando cada vez, más cuidados esenciales.

30
Los paquetes de atención integral por etapas de vida pueden tener
diferentes coberturas de población, las cuales deben ser determinadas a
nivel regional teniendo en cuenta los grupos etáreos prioritarios (p. ej.
menores de 1 año: 100%, gestantes : 80% , adulto mayor: 100% de la
demanda).
Los cuidados que brindan los agentes comunitarios de salud y otros actores
sociales de la comunidad, cruzan todas las etapas de vida y pueden
considerarse dentro del Sistema de Vigilancia Comunal.
Los cuidados esenciales brindados se correlacionarán directamente con las
necesidades que se van a satisfacer:
 Acciones de promoción de la salud
 Acciones de prevención de la salud (identificación de riesgo e
intervención de los mismos)
 Atención de daños según protocolo
 Atención de discapacidades según protocolo
Los paquetes se deben implementar en todos los niveles del Sistema de
Salud (Establecimientos de Salud, Micro Redes, Redes y Hospitales
referenciales) de acuerdo a su capacidad resolutiva cuantitativa y cualitativa.
Clasificación De Paquetes De Atención Integral De Salud
1. Por Etapas de Vida
2. Familia
3. Comunidad y Entornos Saludables

31
4.3.1PAQUETES DE ATENCIÓN INTEGRAL POR
ETAPAS DE VIDA ETAPA NIÑO:
 PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL RECIEN NACIDO
 PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO DE 29 DIAS A 11 M 29
DIAS
 PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO DE 1 A 4 AÑOS
 PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO DE 5 A 9 AÑOS

32

33
ETAPA ADOLESCENTE
 PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADOLESCENTE DE 10 A 14
AÑOS
 PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADOLESCENTE DE 15 A 19
AÑOS

34

35
ETAPA ADULTO
 PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO VARON
 PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO MUJER

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37

38
GESTANTE Y EL NIÑO POR NACER

39
2. PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL A LA FAMILIA
3. PAQUETE PARA LA GENERACION DE COMUNIDADES SALUDABLES Y ENTORNOS
SALUDABLES

40
4.4. EL COMPONENTE DE GESTION
El componente de gestión comprende los procesos gerenciales que brindan
un soporte a la provisión y organización de los servicios de salud para el
logro de resultados sanitarios dentro del contexto del Modelo de Atención
Integral.
Se debe considerar que es posible realizar una gestión basada en
resultados, así por ejemplo el MAIS puede ser incorporado en los acuerdos
de gestión
4.4.1. Proceso de Planeamiento, Programación, Supervisión y
Desarrollo de Recursos Humanos
La gestión integra los procesos de planeamiento, programación,
supervisión, monitoreo, evaluación y desarrollo de recursos humanos, así
pues cada red, micro red y establecimiento deberá tener su propio programa
local de desarrollo de sus RRHH orientado a facilitar la apropiación local de
los contenidos y actitudes para aplicar el MAIS incluyendo sus
especificidades locales
El perfil de los Recursos Humanos debe ser readecuado en función de las
necesidades operativas del MAIS.
El programa de incentivos debe organizarse en función de los resultados
obtenidos en la aplicación del MAIS
El plan local de salud es la herramienta de gestión principal para el
Establecimiento de Salud y es el resultado del planeamiento y
programación.
4.4.2. Proceso de Monitoreo y Evaluación para el Seguimiento e
Impacto de la Aplicación del Modelo de Atención Integral de Salud
Parte esencial de la gestión es el seguimiento, monitoreo y evaluación de
los procesos y resultados de la Aplicación del MAIS en su respectivo ámbito.
Por ello es imprescindible identificar un conjunto de indicadores que
faciliten estatarea.

41
A partir de estos indicadores deberá elaborarse una línea de base que sirva
para comparar y medir los avances y resultados, además que les permitan
identificar las señales de alarma y ajuste por ello se recomienda:
Los indicadores deben de elaborarse como línea de base y posteriormente
medirlos para el monitoreo y evaluación.
A considerar:
1. La implementación del Modelo de atención integral es un proceso
dinámico y progresivo, que envuelve a todo el personal local, a las
distintas instancias de gestión regionales y las supervisoras y
reguladoras del MINSA.
2. La implementación implica cambios en los contenidos de la oferta, su
organización, los roles, las prácticas, procesos. tareas y rutinas de
atención, subsecuentemente, cambios en la gestión y asignación de los
recursos.
3. Estos cambios están dirigidos a modificar los desempeños y roles del
personal, nuevas prácticas que requieren nuevas destrezas y
conocimientos.
4. Por lo progresivo y largo, se debe clarificar los resultados, no sólo para
mantenerse focalizados en obtener los resultados, sino también qué
cambiar y cómo hacerlo. Recordemos que el verdadero objetivo del
Modelo no es sólo de integrar la atención, ese es, apenas un medio,
la finalidad es, mejorar

42
sustantivamente la calidad y cantidad de salud que se produce, ya que
el modelo debe ser capaz de producir más y mejor salud, resolver los
problemas prioritarios actuales y futuros de la institución y de los
clientes, y a un menor costo por acción realizada
5. En este contexto es estrictamente necesario diseñar un esquema de
evaluación y monitoreo para saber en cada momento de la aplicación
del modelo, si se avanza en la dirección deseada, con la velocidad
esperada y con el impacto esperado o programado
6. Se recomienda un esquema de monitoreo y evaluación simple,
adaptado y acoplado a los actuales sistemas de información, útil a
todos los participantes en el proceso de implementación, tanto los
operadores locales como a los supervisores, reguladores y
financiadores de la atención, incluso a los usuarios.
7. Posteriormente a medida que se obtenga experiencia se puede
incorporar más y mejores métodos e instrumentos de evaluación y
monitoreo que satisfagan a todos los actores y necesidades
8. Los gestores locales deben conocer si las acciones que están
realizando obtienen los resultados deseados localmente, de esta forma
conocerán si tales acciones son apropiadas.
9. Los supervisores y reguladores desean saber si realmente se están
obteniendo los resultados esperados de acuerdo a las normas
nacionales y las prioridades institucionales y requieren saber cuáles
son los esfuerzos que ellos deben realizar para facilitar el trabajo local.
Algo similar ocurre con los financiadores (Seguro Integral de Salud,
usuarios, municipios).
10. La aplicación del modelo tiene al menos dos necesidades de monitoreo
y evaluación, la primera, relacionada con cuáles son los avances en la
adecuación de la infraestructura, organización y procesos que dan
soporte a la entrega de las atenciones integrales del modelo (
indicadores de estructura
,proceso) y la segunda, relacionada con los resultados de las acciones
en la salud de la población (Indicadores de resultado, impacto, logros,
tanto de corto como de mediano y largo plazo). Ambas necesidades
están íntimamente relacionadas con ver en la realidad operativa, los
cambios tanto en las prácticas como en las tareas y procesos
(supervisión, observación) así como analizar los cambios, valorar las
estrategias utilizadas y comparar las

43
situaciones de Salud alcanzadas con la situación inicial o línea basal y
compararse con otras Direcciones de Salud o establecimientos y otras
formas de hacer las cosas. (evaluación). Por ello requerimos al menos
tres niveles de análisis y agregación desagregación de la información a
saber. Uno a nivel nacional (indicadores de carácter nacional) otro
regional (indicadores regionales) y otro local (indicadores locales)
11. El nivel nacional determinará el conjunto de indicadores mínimos de
carácter nacional en coherencia y concordancia con las prioridades
nacionales, las políticas, los acuerdos de gestión y en función de las
capacidades nacionales de producción de información.
12. El conjunto mínimo de indicadores nacionales tiende a ser de
resultados, mientras que los regionales y locales tienden a ser de
estructura, proceso y resultados. Los tres niveles pueden utilizar el
mismo conjunto de indicadores, pero con distintos niveles de
agregación enfoque y orientación.
13. Cada región y establecimiento , en función de su situación de salud,
capacidad de resolución y avance podrá seleccionar indicadores
adicionales específicos los cuales no será necesario informar al nivel
nacional
14.En ese sentido se ha elaborado una matriz que contiene las tareas
identificadas como esenciales e inherentes al proceso de
implementación del MAIS, han sido seleccionadas del documento
conceptual del modelo y de las experiencias nacionales. La selección
también, se ha realizado, observando las capacidades reales de los
establecimientos de salud del MINSA y de sus respectivos sistemas de
información y registros médicos, a fin de asegurar que en el corto plazo
puedan registrase los datos requeridos
15.Cada establecimiento utiliza la matriz para verificar si está realizando o
no dicha tarea y en que etapa de desarrollo se encuentra; llenando
dicha matriz se autoevalúa y simultáneamente crea su línea basal.
Recordar que puede agregarse tareas de carácter local.
16.Cada tarea y su etapa de avance son un indicador de proceso para el
establecimiento o nivel local, el nivel regional y el nivel nacional.
17.La región puede elaborar para cada tarea un indicador de avance o
monitorio del conjunto de sus establecimientos

44
INSTRUMENTO PARA EL DESARROLLO Y MONITOREO DEL MODELO DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE SALUD EN EL ESTABLECIMIENTO Y LA COMUNIDAD

45

46
I.2.-Indicadores de Resultado
1. Cada indicador de resultado ha sido seleccionado en base a la
probabilidad de que el problema de salud monitoreado o evaluado por
dicho indicador pueda ser modificado positivamente por las
intervenciones del modelo de atención en el corto o mediano plazo y
simultáneamente puedan evidenciarse la aplicación de los principios
que inspiran el MAIS, por ejemplo la continuidad y oportunidad de la
atención en salud. Veamos una aplicación concreta; el modelo espera
lograr disminuir las muertes por cáncer cérvico uterino y disminuir los
costos de atención, en este caso se utilizará un indicador de cobertura
de la captación de mujeres para citología cervical o en su defecto el
procedimiento IVAA, también se incluye la incidencia del cáncer in situ
Cérvico- Uterino (NIC I). Ambos logros deben y pueden ser obtenidos
rápidamente por el Establecimiento de Salud en menos de un año
simultáneamente no todos los establecimientos tiene la capacidad de
lectura, por lo que requieren un manejo de red y de referencia, Aquí se
cumplen ambos criterios, el indicador puede mostrar cambios en el corto
plazo, sirve para monitorear una intervención y pueden valorar
indirectamente los principios de la continuidad y oportunidad en la
atención, Se espera que las coberturas deben ser mas altas y de mejor
calidad en los establecimientos que aplican el MAIS.
2. Un indicador puede servir simultáneamente como instrumento de
monitoreo y de evaluación. Cuando se obtiene y analiza su valor en
periodos cortos como trimestral o mensualmente es un indicador de
monitoreo y cuando se analiza anualmente funciona como indicador de
evaluación.
3. Posteriormente en la etapa de generalización nacional del Modelo se
espera que el Ministerio de Salud incorpore la articulación de estos
indicadores en el Sistema Nacional de Información a fin de que se
procesen como una rutina institucional.

47
Los indicadores de resultado SANITARIO por etapa de vida son:
NIÑO

48

49

50
Siglas:
ES = Establecimiento de Salud
SIP = Sistema Informático
Perinatal HC = Historia Clínica
II.- Requerimientos del Nivel Regional y Local
En adición a los indicadores a nivel nacional, se pueden adicionar indicadores
específicos para la región y/o localidad. Así por ejemplo los Establecimientos
de Salud necesitan monitorear el avance del Plan Local de Salud y de su Plan
Operativo.
Se recomienda que el monitoreo se efectúe cada mes y la evaluación se
efectúe trimestral, semestral y anualmente
El monitoreo y la evaluación deben reflejarse en una sala situacional (panel con
datos analizados en gráficos, mapas, etc) como información para los usuarios,
líderes comunales, personal de salud y autoridades de salud.

51
4.5. EL COMPONENTE DE FINANCIAMIENTO
El componente de Financiamiento viabiliza la obtención de los recursos
necesarios para el logro de los resultados sanitarios. Los Cuidados
Esenciales pueden tener financiamiento público total o parcial. Su oferta a
través de los Establecimientos de Salud implica financiamiento público, por
lo menos parcial, de los recursos humanos e infraestructura para la
atención, sean estas actividades de promoción, prevención, recuperación
y/o rehabilitación.
La meta es lograr que todos los Cuidados Esenciales tengan financiamiento
público total, sin embargo, no es requisito indispensable ya que sólo el
hecho de implementar un Cuidado Esencial implica grandes beneficios para
la población:
- Se oferta un producto estándar diseñado en forma efectiva y eficaz
- Se encuentra en la cartera de productos ofertados dentro de la red de
servicios
- Siendo un producto estándar se reducen los costos de insumos y
medicamentos, si es que los hubiera
Actualmente el financiamiento público para los componentes de provisión,
organización y gestión se proveen a través del Seguro Integral de Salud, el
Programa de Administración de Acuerdos de Gestión, Recursos Ordinarios y
Proyectos que tienen convenio con el Ministerio de Salud. Es de interés del
Ministerio de Salud que la estructura del financiamiento y su dirección
tengan las adecuaciones necesarias para el uso eficiente de los recursos
económicos.

52
5. INSTRUMENTOS DE ATENCION Y SEGUIMIENTO
Los documentos que registran la atención y el seguimiento de las personas y la
familia a través de los servicios de salud y la comunidad, contribuyen de manera
directa a mejorar la calidad de atención garantizando especialmente la continuidad
en la atención de la población, así como contribuyen a optimizar la gestión de los
establecimientos de salud, proteger los intereses legales del paciente y del
personal de salud.
Los Instrumentos esenciales se consideran:
- Ficha Familiar
- Historias Clínicas por Etapas de Vida
- Formatos de registro y seguimiento
A.FICHA FAMILIAR:
La ficha familiar es la aprobada por RM N° 776-2004-MINSA. Sin embargo,
cada Dirección Regional de Salud puede agregar otros aspectos que
consideren de importancia para la calificación del riesgo familiar, identificación
de poroblemas prevalentes y seguimiento de familias. En el momento de la
apertura de la Ficha Familiar es útil consignar el Organigrama familiar o
Familiograma y aplicar la ficha socioeconómica del Seguro Integral de Salud
por la posibilidad de captar afiliados. Adicionalmente, en base a la información
recogida, deberá elaborarse el Plan de Atención Integral a la Familia
B.HISTORIAS CLINICAS POR ETAPAS DE VIDA
La Historia Clínica por etapa de vida es la aprobada por RM N° 776-2004-
MINSA. Sin embargo, cada Dirección Regional de Salud puede agregar otros
aspectos que consideren de importancia para la calificación del riesgo personal,
identificación de problemas prevalentes y seguimiento. Adicionalmente, en
base a la información recogida, deberá elaborarse el Plan de Atención Integral
para cada persona,

53
consignando la fecha de la siguiente cita o visita. Los formularios de registro
para la Atención Integral de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI)
en menores de 5 años y el formulario del Sistema Informático Perinatal pueden
agregarse a la Historia Clínica.
La Historia Clínica Integral del Adolescente puede contener los siguientes datos:
I. Datos de Identificación del establecimiento y N° de Ficha familiar.
II. Datos de filiación incluyendo centro educativo.
III.Antecedentes personales: Inmunizaciones, Patológicos
IV.Antecedentes patológicos familiares.
V. Antecedentes Sociales: Con quién vive, uso de tiempo libre, sistema de
protección de salud, rendimiento escolar, condición laboral o no.
VI.Evaluación nutricional: Peso, talla, IMC. , número y tipo de comidas al día.
VII. Vida sexual y reproductiva: Menarquia, relaciones sexuales, número de
parejas, embarazo, parto, aborto, infecciones de transmisión sexual.
VIII.Evaluación de habilidades psicosociales: Test.
IX.Consulta
C.FORMATOS DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO
El seguimiento individual por persona se realiza por etapa de vida tomando
como referencia el formato de Registro de Seguimiento del Manual de
Procedimientos de Admisión Integral en Establecimientos del Primer Nivel de
Atención aprobado por RM 423-2001-SA/DM y el formato de Seguimiento a
Familias de la RM N° 776-2004- MINSA. Sin embargo, cada Dirección Regional
de Salud puede agregar otros aspectos que consideren de importancia para el
seguimiento de problemas prevalentes y de los cuidados esenciales. Para el
seguimiento de la atención integral en familia y comunidad se considerará lo
siguiente:
 Croquis de la comunidad y de los sectores
 Población de la comunidad y por sectores: por edad, grupos etáreos y sexo
 Listado y seguimiento de agentes comunales.
 Organizaciones comunales

54
 Centros educativos
 Instituciones que prestan apoyo en salud y desarrollo social
 Problemas priorizados del plan local de salud.
 Registro y seguimiento de familias de la comunidad (por lo menos de las
familias en riesgo)
 Registro de avance de la Comunidades saludables.
 Registro del monitoreo de la vigilancia comunal oportuna
 Evaluación del avance comunal: mapeo de riesgos

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