1. INTEGRACIÓN DE LOS ENFOQUES HORIZONTAL Y VERTICAL
EN LA ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD1
Introducción
En los próximos años, los servicios de salud de los países de las Américas deberán abocarse y
perseverar, entre otras cosas, en la mejoría de la salud materno-infantil y en detener y reducir la
propagación del VIH/SIDA, el paludismo, la tuberculosis y otras enfermedades graves. Por otra
parte, también deberán enfrentar los nuevos desafíos derivados del envejecimiento de la
población y la transición epidemiológica, con su mayor carga de enfermedades crónicas no
transmisibles, el cáncer y los problemas derivados de la falta de salud mental y la violencia.
Los objetivos y Metas de Desarrollo del Milenio (ODM) son un desafío ineludible para todos los
países de la región de las Américas. Para enfrentar los ODM y otros retos en salud, es fundamental
la renovación del compromiso de los países con la estrategia de Atención Primaria en Salud.
También es necesario que la región disminuya los niveles de inequidad en salud existentes al
interior de los países.
La reorientación de los servicios de salud debe apuntar hacia un enfoque promocional y
preventivo, enfatizando los siguientes principios básicos:
1. Descentralización: el nivel local (la población y los servicios de salud) debe tener el rol
protagónico en los sistemas de salud. Esto significa que el centro de los sistemas está
constituido por las personas, las familias y la comunidad, por lo cual debemos fortalecer
los programas de salud con un enfoque familiar y comunitario, así como la
descentralización de la toma de decisiones y la ejecución de actividades a nivel local. Por
consiguiente la tarea no es solo colocar la estrategia de Atención Primaria en Salud (APS)
como eje de los sistemas de salud, sino que además debemos fortalecer prioritariamente
el primer nivel de atención para asegurar mejor acceso a servicios de calidad, oportunidad
en las acciones y una mayor equidad en los sistemas de salud.
2. Participación: es fundamental la organización y participación de la comunidad para lograr
su bienestar, lo cual implica potenciar su capacidad para actuar en forma conjunta en
beneficio de la salud colectiva, en un proceso de deliberación, concertación, planificación
participativa (programación local), co-gestión y desarrollo de los recursos. Esta
participación permite que los actores sociales intervengan para identificar problemas,
formar alianzas y construir soluciones. Todo esto apunta hacia el control social en salud
que orienta, finalmente, la prestación de los servicios de salud hacia las necesidades de la
gente. En esta visión son claves los conceptos de asociación, empoderamiento, rendición
de cuentas y los procesos de inspección, comprobación y monitoreo.
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Preparado por L.E. Velásquez y M. Chávez, Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de
Antioquia, Colombia, 2008.
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2. 3. Intersectorialidad: es indispensable el trabajo conjunto de todos los sectores en forma
mancomunada en el logro de una mejora en la calidad de vida. Esto requiere la
coordinación interdisciplinaria y multisectorial que permita formar alianzas estratégicas
con todos los actores, a fin de promover el autocuidado, los estilos de vida saludables, la
salud familiar y la cultura de la salud; en suma, una acción integrada e integral para la
promoción de la salud.
La estrategia de APS no es equivalente al nivel primario de servicios o una provisión simple o
rudimentaria de los mismos en una comunidad. La APS debe guiar y estar presente en los niveles
de gestión central, intermedio y local de los programas, para lograr un complementación
armoniosa de los distintos enfoques para enfrentar los problemas de salud. Por otra parte, al
abordar la complementación de los enfoques vertical y horizontal en los servicios de salud, es
necesario contestar las siguientes preguntas:
• ¿En que consisten los programas horizontales y verticales y cómo se diferencian los unos de
los otros?
• ¿Cuál es el rol de los programas verticales en el futuro próximo?
• ¿Qué rol tendrán los programas horizontales en la APS?
• ¿De que manera se complementarán, de manera armoniosa, ambos enfoques?.
• ¿Cuáles son los principios clave a considerar como guías para lograr una fructífera
complementación de ambos enfoques?
Programas Verticales
En la siguiente sección describiremos las diferencias entre los programas verticales y horizontales,
así como las ventajas y desventajas de los mismos. A pesar de diferencias semánticas y para fines
prácticos, en este documento se usarán los términos “programa” y “enfoque” de manera
intercambiable.
Los programas verticales son por lo general una respuesta generada a nivel central con protocolos
específicos que se intentan aplicar por igual a las distintas realidades de la comunidad, con un
nivel mínimo de decisión y participación del nivel local. El enfoque vertical se fundamenta en la
identificación de soluciones técnicas que son administradas a la población local, la cual las recibe
en forma pasiva. Son programas que penetran a través de todos los niveles y que tienen una
financiación específica y comúnmente exclusiva
Habitualmente, los protocolos de los programas verticales incluyen medidas de prevención,
diagnóstico y tratamiento específicos para el problema de salud abordado. Muchas veces su
verticalidad incluye personal específico del programa, así como infraestructura, equipamiento e
insumos. Es así como este personal o el laboratorio específico se especializa en un tema y no
siempre colabora en la solución de otro problema de salud, por importante que este sea y aunque
afecte a la misma persona o población, por ejemplo, los laboratorios especializados en malaria o
en el diagnóstico de infección con VIH. Esto genera inequidades visibles en el nivel local y uso
ineficiente de recursos, los cuales son muchas veces evidentes para el personal de salud y la
propia comunidad.
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3. Ejemplo de programas verticales han sido los programas de tuberculosis, malaria, lepra, VIH/SIDA,
diarrea e infecciones respiratorias agudas (IRA). Sin embargo, también hay ejemplos de programas
verticales en enfermedades crónicas no transmisibles, como diabetes, epilepsia e hipertensión
arterial.
Por otra parte, la gran ventaja de estos programas verticales es su efectividad demostrable y
demostrada, dada la claridad de objetivos, centrados en un tema muy bien definido, lo cual
simplifica la formación del personal específico y la ejecución de las actividades. El diagnóstico y
tratamiento estandarizados y de eficacia comprobada permiten obtener logros evidentes en el
corto plazo, cuando se aplican correctamente. Por lo general, estos programas pueden ser
monitoreados más fácilmente y con pocos indicadores; también permiten cautelar de mejor
manera el buen uso de los recursos. En suma, estos programas han sido de gran utilidad e
impacto, incluso en áreas en que no existe un sistema de salud organizado o aún cuando existen
muy distintos niveles de desarrollo en las diferentes localidades.
Al abordar un solo problema de salud, los programas verticales tienen la desventaja de ignorar
otras patologías que pueden ser incluso más graves. Esto sucede, por ejemplo, con un programa
de tuberculosis que explore sistemáticamente a los sintomáticos respiratorios pero solo ofrezca
solución a aquellos que tienen esta enfermedad, dejando sin solución especifica a sobre el 90% de
los consultantes estudiados, los cuales pueden tener otras patologías relevantes, como asma,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neumonía o cáncer pulmonar. En general, el enfoque
en estos programas verticales es hacia la enfermedad y el órgano mas que a las personas, la
familia y la comunidad; es decir, un enfoque biomédico mas que biopsicosocial. Otra desventaja es
que este tipo de iniciativas no resultan sostenibles en el tiempo, especialmente cuando el
problema decrece o se modifican las prioridades políticas. Esto puede ocasionar la disminución de
recursos financieros y, por ende, del personal y de todo el programa, con el riesgo casi cierto de
perder los logros y volver atrás. El origen externo y la especificidad de estos programas atentan
contra su continuidad en el nivel local, sobre todo cuando desaparece el estímulo externo
originador de los mismos (el problema de salud, la prioridad política o la asignación de nuevos
recursos).
Los programas verticales seguirán teniendo un rol clave en los próximos años en el cumplimiento
de las nuevas metas y desafíos, así como en el potenciamiento de la APS. Este enfoque contribuirá
decisivamente a definir los problemas de salud prioritarios y continuará aportando los protocolos
de enfrentamiento, fundamentados en la medicina basada en la evidencia. Los programas
verticales permitirán la formación o capacitación del personal polivalente del nivel local y también
la de los equipos gerenciales y técnicos del nivel intermedio, en los problemas de salud
específicos. Estos programas verticales darán además los elementos técnicos para un adecuado
costeo que permita conseguir un financiamiento adecuado para resolver los problemas de salud
en el primer nivel, así como niveles de mayor complejidad. Por último, al producirse una
integración armoniosa de los programas verticales en el primer nivel, estos pasarán a ser una
prioridad para los equipos de salud locales, los cuales, por definición, están insertos en un enfoque
biopsicosocial y de salud familiar y comunitaria.
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4. Programas Horizontales
Los programas horizontales responden a una lógica más integral que busca una respuesta amplia a
la problemática de salud y enfermedad de la población, permitiendo la conformación de equipos
más estables y con mayor poder de decisión en el nivel local. En la práctica, estos programas han
permitido dar una respuesta más global a los problemas de salud del binomio madre-hijo, los
cuales requieren una horizontalización de las intervenciones para lograr disminuir la morbilidad y
mortalidad materna e infantil, así como mejorar globalmente la salud de ambos grupos. Hoy en
día, los programas de salud familiar son un buen ejemplo de programas horizontales, que
permiten que un equipo de salud polivalente pueda dar una respuesta integral a los problemas de
salud más prevalentes en el primer nivel de atención.
Las ventajas principales del enfoque horizontal son la creación de estructuras más estables en los
niveles locales y su mayor permanencia en el tiempo. Esto facilita la mejoría del acceso a los
servicios de salud, así como la continuidad de la atención a lo largo del ciclo de vida. Por otra
parte, se favorece el trabajo en equipo, el cual esta mas preparado para dar respuestas a diversas
situaciones y no solo a problemas limitados y muy específicos de salud.
Al estar estos equipos asignados a una población y territorio claramente definidos, se permite, de
mejor manera, un enfoque promocional y preventivo, que pone en relieve el rol crucial de la
comunidad, y a su vez, facilita una mejor comprensión por esta de las funciones y alcances de los
equipos multidisciplinarios de salud. Hay también una clara tendencia a enfatizar el rol a nivel local
en la toma de decisiones, así como la participación comunitaria. Los enfoques horizontales tienden
a ser mas dirigidos a la salud que a la enfermedad, priorizando la promoción y prevención y
mejorando los ambientes y condicionantes de la salud.
Las desventajas del enfoque horizontal son derivadas del hecho que, al ser los objetivos múltiples
y variados, se hace más compleja la medición del impacto y efectividad de estos programas.
Además, hay mas dificultad en evaluar el uso de los recursos financieros y, al ser programas
descentralizados, van a ser más dependientes de las circunstancias políticas y gerenciales y las
capacidades técnicas y resolutivas del nivel local.
Otro problema es que un enfoque horizontal muy radical tiende a desconocer la utilidad de los
programas verticales, con el peligro que se pierda el terreno ya avanzado en la solución de un
problema de salud específico, si se desmantela totalmente un programa vertical sin crear
previamente una alternativa vigorosa e igualmente efectiva de solución.
Por otra parte, es muy importante considerar en este enfoque la modalidad de financiamiento. Lo
más conveniente es que este se relacione estrechamente con el tamaño de la población a cargo,
de manera de no sobrecargar a los equipos con una población muy numerosa. Idealmente, el
presupuesto deberá incrementarse al aumentar la población objeto; sin embargo, el
financiamiento per cápita debe dar cuenta que distintas poblaciones tiene distinto riesgo y, por
ende, distintos costes para mantener un nivel similar de salud. Por lo tanto, es recomendable
ajustar el financiamiento per cápita por otras variables, como pueden ser la pobreza, la ruralidad u
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5. otros indicadores. Los presupuestos de tipo histórico o por número de prestaciones no son
adecuados a la lógica de los programas horizontales y tienden a producir inequidad o
medicalización excesiva de los sistemas.
Los programas horizontales jugarán un rol fundamental en las próximas décadas, al permitir una
visión mas integral de la salud y un papel mas protagónico del nivel local. Son también
instrumentos fundamentales para el desarrollo de un enfoque promocional y preventivo, que
apunte hacia una reorientación de los servicios de salud y también al desarrollo pleno del enfoque
de salud familiar. Estos programas horizontales son los que se adecuan mejor a las realidades y
expectativas locales y tienen un rol potenciador de la participación social de la comunidad en la
solución de sus propios problemas de salud.
Integración de Programas Verticales y Programas Horizontales
Para el éxito de la estrategia de la APS es necesario integrar los programas verticales y los
horizontales, sin disminuir la importancia absoluta y relativa de cada uno. El propósito básico de la
integración es combinar la especificidad de los programas verticales con la mayor sensibilidad de
los programas horizontales para abarcar y facilitar el acceso a los servicios de salud de un mayor
número de personas en las comunidades, sobre todo aquellas más vulnerables y desprotegidas. En
otras palabras, la integración de enfoques tiene por objeto producir acciones de salud de mejor
calidad y con una distribución más equitativa.
Existen varios ejemplos exitosos que demuestran la complementación de los enfoques horizontal y
vertical en la APS, especialmente en la extensión de cobertura y el alcance comunitario de los
mismos. El ejemplo más clásico es la integración del programa de tuberculosis en los
establecimientos del primer nivel de atención, el cual permitió pasar de una atención radicada en
centros especializados y otorgada por médicos especialistas, a una atención brindada en todos los
establecimientos del nivel local por personal polivalente. Esta política, impulsada por la Unión
Internacional de Lucha Contra la Tuberculosis y la OPS/OMS, permitió ampliar enormemente la
cobertura del programa. Esto se tradujo en una mejor pesquisa de enfermos y una mayor
adherencia al tratamiento, permitiendo a países como Chile, el cual integró el programa en todos
los establecimientos del primer nivel de atención, iniciar la fase de eliminación de esta
enfermedad, para alcanzar tasas inferiores a 20 casos por 100.000 habitantes.
Sin embargo, es importante tomar en cuenta que este proceso de integración no es inmediato y
requiere una transformación y reorientación de los servicios de salud y un cambio radical en la
formación de personal, que incluya un enfoque centrado en las necesidades no solo de las
personas, sino también de la familia y la comunidad. Además, se debe tomar en cuanta que los
problemas y los requerimientos de salud varían notablemente en las distintas comunidades y
familias y, desde luego, en las mismas personas durante los diversos estadios o etapas de la vida.
A este respecto, es destacable la experiencia de Cuba, en donde ocurrió un cambio revolucionario
en el sistema de salud con el establecimiento de la medicina familiar como estrategia sanitaria, lo
cual requirió la formación de equipos multidisciplinarios con capacidad de resolver los problemas
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6. de un número determinado de familias en una zona geográfica claramente delimitada. De esta
manera y por mas de 20 años, ha sido posible otorgar cobertura prácticamente al 100% de la
población cubana, cuyo estado de salud y esperanza de vida son similares o aventajan a países
más avanzados económicamente.
Otros aspectos que deben ser recalcados para lograr una integración exitosa son un
financiamiento congruente con este proceso; un sistema de información adecuado para la
vigilancia y monitoreo, así como la capacidad para documentar los logros de la integración de los
enfoques horizontal y vertical que reflejen un verdadero renacimiento de la Atención Primaria en
Salud.
Cabe decir, sin embargo, que no se puede hablar de integración si no existe previamente un
programa vertical que sea necesario integrar; si no hay confluencia entre los enfoques vertical y
horizontal, o si esta confluencia no resulta en una mayor eficacia y eficiencia en la resolución de
los problemas de salud. Un proceso fallido de integración de enfoques ha sido, por ejemplo, su
aplicación como una solución paliativa y temporal a la carencia de recursos para implementar
programas tradicionalmente verticales, como la prevención y control de las infecciones de
transmisión sexual (ITS) en algunos países africanos.
Para que haya una verdadera integración, es indispensable que los programas verticales sean
acordes con las prioridades de salud y puedan ofrecer el contenido técnico especializado, a través
de los protocolos de atención necesarios y que los programas horizontales tengan la capacidad de
absorber los contenidos de los mismos y llevarlos a la práctica al nivel local, aunque este se
encuentre en un lugar muy apartado o remoto.
Desde el punto de vista práctico, es importante tener presente que el proceso de integración no
debe realizarse a costa de la calidad de los servicios ni tampoco se debe preconizar la desaparición
de los programas verticales, los cuales serán siempre indispensables para definir las políticas y los
protocolos a aplicar para enfrentar los problemas de salud prioritarios. La importancia del
conocimiento basado en evidencia de los enfoques especializados no debe ser mermada por la
necesidad de integrar rápidamente las prácticas óptimas (best practices) en los enfoques más
horizontales.
Una forma en la que se ha abordado exitosamente la integración es, por ejemplo, la utilización del
enfoque sindrómico para la prevención y tratamiento de las ITS, que consiste en el desarrollo de
flujogramas o algoritmos para la atención adecuada de los síndromes más comunes que
caracterizan a las ITS (por ejemplo, secreción uretral o ulcera genital) por personal no
especializado en el nivel primario de atención. Este enfoque ha resultado en el manejo apropiado
de las ITS en países con escasos recursos y que, en evaluaciones a larga escala, ha demostrado su
eficacia y efectividad en la prevención de la transmisión sexual de enfermedades, incluyendo la
infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (estudio de Mwanza).
Por otra parte, el proceso de integración no solamente lleva tiempo, sino que a veces puede
ocurrir en forma escalonada, de acuerdo con las necesidades de la población blanco, los recursos
disponibles y la madurez del programa. Un caso ilustrativo es el de la prevención y atención del
VIH/SIDA, en donde las actividades de prevención, como la consejería y la prueba de detección,
están siendo realizadas progresivamente en la comunidad y a través de organizaciones no
gubernamentales (ONGs), mientras que el tratamiento con combinaciones de medicamentos
antirretrovirales sigue siendo realizado por especialistas con un clásico enfoque vertical. En el
6

7. momento actual, el enfoque “Paso a paso” (“Building Blocs”, en inglés) de la OPS/OMS, está
permitiendo un proceso de integración vertical y horizontal en el que se pretenden definir y
uniformar las intervenciones y criterios necesarios para proporcionar una intervención de calidad
en los distintos niveles de los servicios y según escenarios cambiantes en cuanto a los recursos
disponibles para la prevención del VIH/SIDA .
Otro ejemplo exitoso de la integración de programas verticales y horizontales es el proceso que
han experimentado los programas de enfermedades crónicas no transmisibles, para atacar
problemas de alto impacto, como son las enfermedades cardiovasculares. Inicialmente estos
programas verticales consideraban protocolos para enfermedades específicas, como hipertensión
arterial o diabetes con criterios eminentemente curativos y con un enfoque biomédico. Estos
protocolos se aplicaban a una comunidad generalmente pasiva y poco participativa. La
incorporación de la estrategia CARMEN2 de la OPS/OMS en los servicios de salud ha permitido un
enfoque mas integral a la problemática cardiovascular, actuando sobre los condicionantes
comunes de estas enfermedades con estrategias promocionales y preventivas y logrando una
mayor participación y autorresponsabilidad de las comunidades. Este abordaje integral, que
compatibiliza un buen manejo técnico-biomédico en el primer nivel de atención, por un equipo de
salud no especializado, con un enfoque biopsicosocial y de salud familiar, permitirá repetir en
nuestros países los logros de las experiencias exitosas en el área de salud cardiovascular de Karelia
del Norte, en Finlandia (referencia).
Se han tenido experiencias similares con buenos logros en el programa de cáncer del cuello
uterino, el cual ha mejorado la detección precoz del mismo al potenciar la participación de la
sociedad civil, principalmente ONGs y mediante la integración del tamizaje en los programas
locales dirigidos a las mujeres, en general, y de salud reproductiva, en particular.
Aspectos Claves para una Complementación Exitosa
En resumen, aspectos claves para una complementación e integración exitosa entre los programas
verticales y los horizontales en la atención primaria de salud, son los siguientes:
a) Enfoque centrado en las necesidades de las personas, la familia y la comunidad.
b) Generación de información y desarrollo de sistemas de información adecuados.
c) Reorientación de los servicios de salud.
d) Financiamiento congruente con el proceso.
e) Cambio radical en la formación del personal y su reeducación con énfasis en el nuevo modelo.
f) Documentación de los logros de la mejoría de la APS con el nuevo modelo de
complementación e integración.
Conclusiones
El dilema sobre la integración de los servicios de APS no consiste en la selección de un programa
horizontal versus uno vertical, sino en como establecer verdaderas “redes de salud” que integren
adecuadamente los enfoques horizontales y verticales y que puedan dar un adecuado acceso y
oportunidad a la población para resolver sus propios problemas de salud. Esta integración debe
garantizar, mediante una mejoría de la capacidad resolutiva local, una respuesta de calidad en
todos los niveles de los servicios, que permitirá lograr con mayor equidad, el acceso a los mismos y
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Conjunto de Acciones para la Reducción Multifactorial de Enfermedades No Transmisibles
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8. tendrá un impacto positivo en la salud de la población. Finalmente se pueden concluir los
siguientes puntos:
1. Es necesario renovar el compromiso de los países americanos con la estrategia de
atención primaria, debiendo ser esta el eje de los sistemas de salud para mantener los
logros alcanzados, cumplir las Metas de Desarrollo del Milenio y enfrentar los nuevos
desafíos derivados del cambio demográfico y epidemiológico mejorando la equidad en
salud al interior de los países.
2. Se debe impulsar la reorientación de los servicios hacia un enfoque promocional y
preventivo que debe enfatizar los principios de descentralización, participación e
intersectorialidad.
3. Los programas verticales continuaran teniendo un rol destacado en el enfrentamiento de
los nuevos desafíos contribuyendo a definir las prioridades en salud; aportando los
protocolos específicos para los distintos niveles de complejidad de las redes de salud;
aportando a la educación permanente de los equipos de salud; focalizando recursos
específicos y evaluando actividades y programas.
4. La visión integral de los programas horizontales con su enfoque promocional y preventivo
contribuyen efectivamente a ampliar la cobertura de loa servicios de salud. El enfoque de
salud familiar tendrá un rol protagónico en el cumplimiento de las metas y nuevos
desafíos. El enfoque horizontal se adecúa mejor a las realidades y expectativas locales, y
potencia la participación local.
5. Una complementación armoniosa de los programas verticales y horizontales permitirá que
las redes de salud puedan avanzar en forma creciente a garantizar el derecho a la salud.
Una complementación armónica de estos enfoques permitirá combinar la especificidad
del enfoque vertical con la sensibilidad de la visión horizontal permitiendo acciones de
salud más integrales, de mejor calidad y con una distribución más equitativa.
6. La integración de ambos enfoques permitirá una adecuada priorización de los recursos
existentes; un aumento de la capacidad resolutiva del nivel local sobre la base de
protocolos específicos fundados en la medicina basada en evidencias; una amplia
cobertura que haga real el acceso y oportunidad a las prestaciones de salud. Y por último
la integración permite un enfoque promocional y preventivo que potencie la participación
de la comunidad en lo que se refiere a mejorar su salud y calidad de vida.
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