1) La paciente es una mujer de 72 años que presenta diarrea aguda, deshidratación severa, hipotensión y alteración del estado de conciencia posiblemente debido a shock hipovolémico secundario a una gastroenteritis aguda. 2) El plan de diagnóstico incluye exámenes de laboratorio para evaluar la función renal, electrolitos, acidosis y parámetros inflamatorios. 3) El tratamiento consiste en rehidratación intravenosa con suero salino, control de presión arterial y frecuencia cardíaca, y antibió

1. Nefrología:
Caso clínico 2
Integrantes:
Rosales Ruiz, Claudia
Ruiz Vega, Diego
Saavedra Alvarado, Richard
Saavedra Deza, María
Saavedra Gomez, Saira

5. 01 Desarrollo
del caso
Datos básicos, problemas de salud e hipótesis diagnóstica

6. 1. Mujer
2. 72 años
3. Malestar general
4. Desorientación
5. Infección al estómago
6. Deposiciones líquidas hasta 6
veces al día en regular cantidad.
7. Vómitos
8. Falta de apetito, tolerando
solamente mates en poca
cantidad.
9. Hipertensa hace casi 15 años,
usaba Losartán 50 mg c/12h e
Hidroclorotiazida 12.5mg c/24h
como tratamiento regular.
10. Somnolienta.
11. Habla incoherencias
12. PA: 90/50 mmHg.
13. FC: 110 lpm.
DATOS BÁSICOS
14. FR: 22 rpm.
15. Peso referido 60 kg
16. Mucosas orales secas
17. LLenado capilar >2 segundos.
18. RHA presentes aumentados en frecuencia
19. Dolor difuso a la palpación a predominio de
mesogastrio.
20. Recibe indicaciones de: NaCl 0.9 % 300 ml a
chorro, continuar a 75cc/h, Dimenhidrinato 50
mg E.V. STAT, Escopolamina 20 mg E.V. STAT.
21. Hb: 11.2 g/dl
22. Creatinina: 1.8 mg/dl
23. Urea: 82 mg/dl
24. pH: 7.32
25. HCO3: 18mmol/L
26. Sodio: 120mEq/L
27. Potasio: 3.2mEq/L
28. Cloro: 87mEq/L

7. PROBLEMAS DE SALUD
1. Diarrea aguda (5,6)
2. Acidosis metabólica (27,28)
3. Hipotensión arterial (12)
4. Deshidratación severa (6,7,12,13,14,19,20)
5. Síndrome emético (7)
6. Hiponatremia
7. Hipertensión arterial
8. Anemia leve (24)
9. Insuficiencia renal (25,26)
10. Dolor abdominal difuso en mesogastrio (22)
11. Hipopotasemia (30)
12. Hipocloremia (31)
13. Alteración de conciencia (4)
1. Shock hipovolémico
1.1. Secundario a gastroenteritis aguda (1,3,9,10,7,13)
2.Shock séptico
2.1. De foco gastrointestinal (3,10,13)
3, Hiponatremia severa aguda hipotónica hipovolémica por
diarrea aguda y síndrome emético (1,3,4,7,13)
4. Acidosis metabólica por diarrea aguda (1,2)
5. Insuficiencia renal aguda prerrenal
5.1. secundaria a shock hipovolémico (3,9)

8. Shock hipovolémico secundario a gastroenteritis aguda

9. Shock séptico a foco gastrointestinal
Datos de la paciente
FR: 22rpm
Somnolienta y habla incoherencias
PAS: 90mmHg

10. Hiponatremia severa aguda hipotónica hipovolémica por diarrea aguda y
síndrome emético
Datos del paciente
Na: 120mEq/L
Glucosa: 98mg/dl
Urea: 82 mg/dl
OP= 2(120)´+ 98/18+ 82/6
OP= 240+5.4+13.67
OP=259.07

11. Acidosis metabólica por diarrea aguda
Datos del paciente
pH: 7.32
HCO3: 18 mmol/L
PCO2: 35mmHg
Na: 120 mEq/L
Cl: 87mEq/L
Hiato aniónico: [Na- (Cl+HCO3)]
HA: [120-(87+18)]= 15
Carga metaurinaria: [Cl<(Na+K)]
CM: [87<(120+3.2)]

12. Acidosis metabólica por diarrea aguda
Fórmula de Winter
pCO2: [(HCO3) (1,5)+8]+-2
pCO2: [18(1,5)+8]+-2
pCO2: 35+-2
pCO2 del paciente: 35mmHg

13. Insuficiencia renal aguda prerrenal secundaria a shock hipovolémico

14. 02 Plan
diagnóstico

15. Shock Hipovolémico/ Shock Séptico
❏ Plaquetas → Disminuidas en Shock Séptico o CID
❏ Glucosa→ Hipoglucemia en falla hepática por Shock
Hipovolémico
❏ Transaminasas → Aumentadas en falla hepática por Shock
Hipovolémico
❏ PCR Y PROCALCITONINA → Elevadas en Shock Séptico
❏ Control de PVC y PAM —> Control de Respuesta al
Tratamiento con fluidos y vasopresores
❏ Coprocultivo → Crecimiento bacteriano en Shock Séptico
❏ Coagulación: Fibrinógeno y Dímero D —> aumentados en
estado procoagulante( posible CIV por Shock Séptico)
❏ LDH → Elevado en Shock Séptico

16. Insuficiencia renal aguda

17. 02 Plan
terapéutico

18. Shock hipovolémico Secundario a gastroenteritis aguda- tratamiento
● Tratamiento específico de la causa que lo provoca
Heridas, traumatismo, rotura de órganos, quemaduras, etc.
Así se puede requerir tratamiento quirúrgico y antibióticos,
entre otros.
Otras medidas denominadas de soporte van dirigidas a
mantener las constantes vitales del paciente:
● Administración de oxígeno
● Control de las constantes: presión arterial, frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno.
Para ello se utilizan aparatos específicos denominados
monitores
● Control de la diuresis. Uno de los indicadores de que el
paciente está recuperándose y el aporte de líquidos es
adecuado es la recuperación de la emisión de orina.
Requiere la colocación de una sonda vesical.

19. Shock séptico - tratamiento
● El manejo inicial de la sepsis incluye maniobras básicas de reanimación,
con el objetivo de restablecer una entrega adecuada de oxígeno a los
tejidos, así como la administración de antibióticos y el control del foco
infeccioso.
1.Medir lactato arterial.
2.Tomar hemocultivos antes de iniciar la administración de antibióticos.
3.Administrar antibióticos de amplio-espectro dentro de las primeras 3 horas de ingreso al
servicio de urgencia o dentro de 1 hora de ingreso a la Unidad de Pacientes Críticos, cuando
no viene desde la urgencia.
4.En presencia de hipotensión y/o lactato ≥ 4mmol/L:
a)Administrar 2 litros de cristaloide (o coloide equivalente).
b)Administrar noradrenalina cuando la hipotensión no responda a la reanimación inicial
con fluidos, con la finalidad de mantener una presión arterial media (PAM) entre 65 a
75mm Hg.
5.Si la hipotensión persiste a pesar de la resucitación con fluidos, y/o lactato es ≥ 4mmol/L:
a) Obtener una medición de presión venosa central (PVC) y asegurarse de llevarla sobre
8mmHg
b)Medir y llevar la SvcO2 a un valor ≥ 70%
Este paquete de medidas de reanimación inicial
tiene el mérito fundamental de que imprime un
sentido de urgencia tanto a la reanimación como
al tratamiento del foco infeccioso, y que plantea
metas de reanimación que van más allá de la
normalización de la macro-hemodinamia. Sin
embargo, no todas las medidas tienen una
aceptación universal.

20. Hiponatremia severa aguda hipotónica hipovolémica por diarrea aguda y
síndrome emético - tratamiento
● El tratamiento depende de la severidad de la hiponatremia,
del tiempo de evolución, de las manifestaciones clínicas
(presencia de edema cerebral, alteraciones de volemia) y
del riesgo de complicaciones neurológicas.
Administrar infusión por catéter venoso. 0,5-1,0 ml/kg de peso
corporal/h de NaCl al 0,9 % o solución cristaloide isotónica (p.
ej. solución Ringer lactato) hasta corregir la volemia.
El objetivo de natremia durante el tratamiento farmacológico es
de 130 mmol/l. Tras alcanzarlo se debe intentar normalizar la
natremia limitando el aporte de agua y administrando una dieta
normosódica y normoproteica.
Soluciones de NaCl: en general al 0,9 % y 3 %. Para estimar el aumento de la
concentración de sodio en plasma después de una infusión de 1 l de solución de
NaCl, utilizar la siguiente fórmula:
∆[Na] = [Na]inf – [Na]act / ACT + 1

21. Acidosis metabólica por diarrea aguda - tratamiento
● Bicarbonato de sodio (NaHCO3) principalmente para la
acidemia grave, administrar con precaución.
El tratamiento de la acidemia con NaHCO3 sólo debe indicarse
en algunas circunstancias y es probable que sea nocivo en otras.
● Cuando la acidosis metabólica es secundaria a la pérdida de HCO3− o a la
acumulación de ácidos inorgánicos (es decir, acidosis con brecha aniónica
normal), el tratamiento con bicarbonato suele ser seguro y apropiado.
● No obstante, cuando la acidosis se debe a la acumulación de ácidos
orgánicos (es decir, acidosis con brecha aniónica elevada), el tratamiento
con bicarbonato es controvertido, dado que no disminuye
significativamente la tasa de mortalidad en estas condiciones y puede
asociarse con algunos riesgos.
A pesar de estas y otras controversias, la mayoría de los expertos aún recomiendan
la administración intravenosa de bicarbonato en la acidosis metabólica grave (pH
< 7,0).

22. Insuficiencia renal aguda prerrenal secundaria a shock hipovolémico-
tratamiento
● La restauración de la perfusión renal contribuye a la normalización de la función,
restablecimiento de la diuresis y mejora de los parámetros analíticos.
● Se realiza con la reposición
hidrosalina, utilizando suero
salino fisiológico intravenoso
en función de las necesidades
del paciente, vigilando
periódicamente la diuresis y el
estado cardiopulmonar del
mismo
Estando alerta en la sobrecarga volumétrica muy frecuente en ancianos, con
monitorización de constantes, corrección de alteraciones hidroelectrolíticas y de
acidosis metabólica, en caso de que se haga presente.