Ovario Poliquistico.pptx manifestaciones principales

Síndrome de Ovario Poliquístico
Enfoque Endocrinológico en
Adolescentes
Dr. Federico Narváez
Endocrinólogo Pediatra

Síndrome Ovario Poliquístico
Contenido
• Línea en el tiempo
• Epidemiologia
• Fisiopatología
• Modelo hipotético ontogénico
• Diagnóstico y sus controversias
• Tratamiento

Línea del tiempo
2023
Teede HJ, Tay CT, Laven JJE, Dokras A, Moran LJ, Piltonen TT, Costello MF, Boivin J, Redman LM, Boyle JA, Norman RJ, Mousa A, Joham AE. Recommendations From the 2023 International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic
Ovary Syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2023 Sep 18;108(10):2447-2469.

Epidemiología
Cohorte de Niñ@ obesos 191 %
Niñas >=12 años 33 17.28
Niñas con menarquia >2a 27 81.82
Niñas con hirsutismo y Ciclos irregulares 4 14.81

Fisiopatología
Horm Res Paediatr. 2017;88(6):371-395. Endocr Rev. 2015 Oct; 36(5): 487–525

Modelo ontogénico
Infancia temprana Infancia tardía Pubertad temprana Pubertad tardía
Eje hipotálamo-
hipofisario
Células teca
ovario
Folículo
ovárico
Metabólico
Zona reticular
Defecto subyacente
Programación fetal:
androgenización
prenatal. Anormalidades
de secreción/acción
gonadotrofinas
Anormalidades
inherente síntesis de
andrógenos
Anormalidades
inherentes
foliculogénesis
Predisposición al exceso
de adiposidad
programado por
androgenización
prenatal. RCIU rebote
de adiposidad temprana.
Factores ambientales
Anormalidades
inherente síntesis de
andrógenos
adrenales
Resistencia insulina
Hiperinsulinismo
> Adiposidad (total o
visceral)
↑ producción
extraglandular
esteroides sexuales
Hiperinsulinismo
visceral)
↑ producción
extraglandular
esteroides sexuales
Adrenarquia Precoz
Hiperinsulinismo
Hiperinsulinismo
visceral)
↑ producción
extraglandular
esteroides sexuales
↑ producción
extraglandular
esteroides sexuales
visceral)
Hiperandrogenismo
funcional
Hiperandrogenismo
funcional
Dinámica folicular
alterada. ↑HAM(?)
Hiperandrogenismo
por estimulación
GnRH empeorado por
hiperinsulinismo, ↑
IGF-1
Hiperandrogenismo
relativo promueve ↑
pulsos de GnRH ↑ LH
↓FSH
Hiperandrogenismo
franco y ↑ HAM
promueve ↑ pulsos de
GnRH ↑ LH ↓FSH
Hiperandrogenismo
por estimulación
GnRH empeorado por
hiperinsulinismo, ↑
IGF-1
Dinámica folicular
alterada.↑HAM
Burt Solorzano CM, McCartney CR. Polycystic Ovary Syndrome: Ontogeny in Adolescence. Endocrinol Metab Clin
North Am. 2021 Mar;50(1):25-42
Generador de pulsos GnRH quiescente
concentración gonadotrofinas bajas
Células de la teca quiescente en
ausencia de gonadotrofinas
Folículos quiescentes en ausencia de
gonadotrofinas
1000 días vida 6-7 años

Controversia en el diagnóstico
Los criterios diagnostico utilizados en adultos se pueden considerar
como eventos fisiológicos
• Hiperandrogenismo: (parámetro obligatorio) acné
• Resistencia a insulina
• Ciclos irregulares
• Morfología de ovarios poliquísticos
propios de la pubertad
• Hipotiroidismo
• Hiperprolactinemia
• Síndrome de cushing
• Hiperplasia suprarrenal congénita no clásica
• Tumores ováricos o adrenales
Se debe excluir otras causas endocrinológicas
J Pediatr Endocrinol Metab. 2019 Jun 26;32(6):549-559 Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2019 Apr 13. pii: S1521-690X(19)30015-6

Diagnóstico en adolescentes
Hiperandrogenismo Clínico: hirsutismo FGS>8 o acné severo
Bioquímico: testosterona total > 55 ng/dl(1.91 mmol/l)
Disfunción Ovulatoria Ciclos menstruales irregulares según tiempo transcurrido post menarquia
• 1er año: Transición puberal normal
• 1-<3 años: <21 o > 45 días
• 3 años: <21 a >35 o <8 ciclos al año
• >1 año: > 90 días para cualquier ciclo
• Amenorrea primaria: ausencia de menstruación a los 15ª o >3ª post
telarquia
Morfología de ovario No debe emplearse en adolescentes <8ª post menarquia
poliquístico
Factores metabólicos Solo considerarlos como datos de alarma para comorbilidades

Diagnóstico en adolescentes
• Se basa en la presencia de hiperandrogenismo (clínico
o bioquímico) y oligomenorrea persistente
• Casos incompletos ameritan seguimiento ya que
pueden evolucionar con el tiempo
• Grupos de riesgo: hijas de madres con SOP,
antecedente de pubarquia precoz y niñas obesas
• Morfología de ovarios poliquísticos por US y niveles
séricos de AMH no deben de ser utilizados para el
diagnóstico en adolescentes
J Pediatr Endocrinol Metab. 2019 Jun 26;32(6):549-559 Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2019 Apr 13. pii: S1521-690X(19)30015-6

Estableciendo hiperandrogenismo clínico
Definición de hirsutismo
• Hirsutismo: crecimiento de vello terminal (>5 mm negro largo y grueso) en
áreas dependientes de andrógenos: cara, tórax, abdomen, cara interna de
muslos, periné, región lumbosacra y glúteos.
Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2019 Apr 13. pii: S1521-690X(19)30015-6

como evaluarlo?
• Escala modificada de Ferriman Gallaway >9-10 en hispanos
• Tener en cuenta que el vello sexual aumenta con la progresión de pubertad
(2 a post-menarca)
• Diferenciar de hipertricosis: frecuente encontrarlo en brazos y piernas.

¿Que otro parámetro clínico puede ser útil?
• Acné inflamatorio de moderada a severa resistente a tratamiento debe ser
evaluada
• Alopecia no es común en adolescentes
• Adrenarquia precoz + obesidad se puede asociar con hiperandrogenismo
persistente y riesgo de SOP

Estableciendo hiperandrogenismo bioquímico
que andrógeno se debe medir?
• Testosterona total (medir cuando no hay hirsutismo), testosterona libre,
dehidroepiandrosterona (DHEAS 20-30%), androstenediona y 17OHP
• Testosterona Libre requiere de técnicas de diálisis de equilibrio, muchos
laboratorios comerciales utilizan (RIA), que es notoriamente inexactos
• Si el clínico no está seguro con respecto a la calidad del ensayo de T libre,
puede ser preferible confiar en T libre calculada

Estableciendo hiperandrogenismo bioquímico
limitantes en la determinación de testosterona
• Falta de sensibilidad de los ensayos para medir niveles bajos de testosterona
• RIA >55 ng/dl(1.91 nmol/L)
• LC-MS/MS > 42 ng/dL (1.45 nmol/l)
• Interferencia del ensayo por la similitud con otras moléculas esteroideas
• No hay puntos de cortes específicos para adolescentes
• Unión de testosterona a SHBG y otras proteínas
2017;88(6):371-395

Ciclos menstruales
Que es lo normal en adolescentes?
• Edad media de menarquia 12-13 a
• Los ciclos irregulares son típicos en los 2 primeros años
• 85% de los ciclos son anovulatorios en el 1er año post-menarquia, 59% en el
3er año y 25% en el 6to año
• Ciclos en 1er año 20-90 días, rara amenorrea >90 días (evaluar por
hiperandrogenismo)
Horm Res Paediatr. 2017;88(6):371-395

Estableciendo ciclos irregulares
• Amenorrea primaria en adolescente con tanner mamario completo y que
haya alcanzado talla adulta final
• Medición de la progesterona en suero durante la fase lútea (días 21 a 22) es
la mejor manera de evaluar disfunción ovulatoria.
• Progesterona > 2,5 ng / ml puede indicar ovulación, generalmente se
requieren valores ≥7 ng / ml para función normal del cuerpo lúteo

Morfología de ovarios poliquísticos
controversia en adolescentes
• Ultrasonido transvaginal por lo general no es posible
• Patrón multifolicular > 6 folículos 4-10 mm presente 35-49% adolescentes
sanas
• Volumen ovárico incrementa al inicio de la pubertad, alcanzando el máximo
con la menarquia
• Consenso internacional recomienda volumen ovárico >12 ml

Consecuencias más allá de la fertilidad
• Intolerancia a carbohidratos ( OR 4.4)y diabetes tipo 2 (OR 4.7)
• Dislipidemia: LDL-c elevado independiente de IMC. Triglicéridos altos y HDL
bajo en asociación con obesidad.
• Obesidad: 61%
• Hipertensión: 10-30%
• Síndrome metabólico: OR 2.2
• Aumento del riesgo de complicaciones en el embarazo (diabetes gestacional,
parto prematuro y pre-eclampsia) exacerbadas por la obesidad
Fertil Steril. 2018 Oct;110(5):794-809

Consecuencias más allá de la fertilidad
• Apnea de sueño 32%
• depresión: 36.6%
• Ansiedad: 42%
• Hígado graso no alcohólico: OR 3.1 en obesos y OR 2 en no obesos
• Cáncer de endometrio OR. 2.7
• Enfermedad cardiovascular: aterosclerosis subclínica
Fertil Steril. 2018 Oct;110(5):794-809

Tratamiento
cambios en el estilo de vida
• Se recomienda generalmente como una primera línea
• Aumenta número de ciclos menstruales
• Disminuye el score de hirsutismo
• Disminuye niveles de testosterona
• La función menstrual se ha mejorado en algunas mujeres con la reducción
de tan solo 5 a 10% en 6 meses
• Se desconoce efectividad en adolescentes con peso normal
• Alta tasa de abandono

Tratamiento
anticonceptivos orales
Tratamiento de primera línea en casos confirmados
• Mejora hiperandrogenismo
• Regulariza ciclos
• Reduce el tamaño del ovario
Se asocian con deterioro del perfil metabólico
• Incremento de triglicéridos
• Incrementa resistencia de insulina
• 20-30 ug etinil-estradiol o estrógenos naturales son preferibles

Tratamiento
metformina
• Efectos beneficiosos en
• Peso, triglicéridos y HDL
• Tolerancia a carbohidratos
• Ciclos irregulares
• No es tan eficaz como los anticonceptivos orales para la regulación del ciclo
menstrual
• Se puede iniciar incluso en casos no confirmados
Teede HJ, Tay CT, Laven JJE, Dokras A, Moran LJ, Piltonen TT, Costello MF, Boivin J, Redman LM, Boyle JA, Norman RJ, Mousa A, Joham AE. Recommendations From the 2023 International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of
Polycystic Ovary Syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2023 Sep 18;108(10):2447-2469.

Tratamiento
anti- andrógenos
• Espironolactona, flutamida, ciproterona y finasteride
• Espironolactona es el más usado, pero:
• Sangrado intermenstrual
• Sensibilidad mamaria
• Alopecia cuero cabelludo
• Fatiga
• Mayor eficacia en terapia combinada
• Adolescentes sexualmente activa usar después de asegurar contracepción
Teede HJ, Tay CT, Laven JJE, Dokras A, Moran LJ, Piltonen TT, Costello MF, Boivin J, Redman LM, Boyle JA, Norman RJ, Mousa A, Joham AE. Recommendations From the 2023 International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary
Syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2023 Sep 18;108(10):2447-2469.

Otras opciones
Manique MES, Ferreira AMAP. Polycystic Ovary Syndrome in Adolescence: Challenges in Diagnosis and Management. Rev Bras Ginecol Obstet.
2022 Apr;44(4):425-433
Inositol (mio y
D-quiro)
N- Acetilcisteína
Vitamina D
Cromo
Orlistat
• ↓IMC, ↓ índice
cintura/talla y cintura
• ↑sensibilidad insulina
• ↓ testosterona
• Pocos efectos adversos
• Regula ciclo menstrual
(?)
• ↓ testosterona libre
• Sin efectos adversos
• ↓ testosterona total
• ↓ peso
• ↓ hirsutismo
• Sin efectos adversos
• ↓ peso
• ↓ riesgo cardiovascular
• Mejora ovulación
• Pocos efectos adversos

Puntos prácticos
El diagnostico se basa en la presencia de hiperandrogenismo (clínico o bioquímico) y
oligomenorrea persistente
Evitar sobrediagnóstico, es preferible dar seguimiento a los casos incompletos ya
que con el tiempo pueden evolucionar.
Vigilar grupos de riesgo (hijas de madres con SOP, antecedente de pubarquia
precoz y niñas obesas).
Ultrasonido no debe utilizarse para diagnostico en adolescentes
Riesgo importante para síndrome metabólico, DM2 y enfermedad
cardiovascular
Cambios en el estilo de vida en todas las pacientes

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