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PLANILLA DE PRE-INSCRIPCION INSCRIPCION DE PROYECTO ID. PROYECTO:__________
I. INFORMACIÓN GENERAL DEL PROYECTO
NOMBRE DEL PROYECTO:
Trayecto: Tramo: Sección: Fecha:
LineamientodelPlande Desarrollode laNación:
Línea de Investigacióndel PNF enElectricidad:
II. INFORMACIÓN INTEGRANTES DEL EQUIPO DEL PROYECTO
Nombre y Apellido Nº Cédula Correo Electrónico Firma
III. INFORMACIÓN DE LA COMUNIDAD
Nombre de laComunidad:
Ubicacióngeográfica:
Estado: Municipio: Parroquia:
Vinculación del Proyecto conPlanesde lacomunidad:
Nombre yApellidodelEnlace Territorial: Firma:
Personade contacto de la comunidad: Teléfono:
IV. INFORMACIÓN PROFESOR-GUÍA
Nombre y Apellido Nº Cédula Firma
V. INFORMACIÓN PROFESOR TUTOR
Nombre y Apellido Nº Cédula Firma
Planilla_inscripción.doc
VI. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN DE LA INSCRIPCION DEL PROYECTO
Resolución del Comité
de Evaluación:
ACEPTADO RECHAZADO DIFERIDO Acta Nº:
Fecha:
VII. REPRESENTANTES DEL COMITÉ EVALUADOR DEL PROYECTO
Nombre yApellido:
C.I.: Firma:
Nombre yApellido:
C.I.: Firma:
Nombre yApellido:
C.I.: Firma:
Nombre yApellido:
C.I.: Firma:
Descripción General del Proyecto
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
LlenarPreferiblemente enComputadoraoLetra Legible.

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