Este documento es una planilla de inscripción para un proyecto de servicio comunitario. Contiene secciones para registrar los datos del proyecto, el representante de la comunidad, el supervisor, y hasta 5 participantes, incluyendo sus nombres, cédulas, teléfonos, correos electrónicos y firmas. También incluye la fecha de inicio del proyecto.

1. Instituto Universitario de Tecnología
Antonio José de Sucre
Extensión Barquisimeto
Coordinación de Servicio Comunitario
PLANILLA DE INSCRIPCION AL SERVICIO COMUNITARIO
Fecha: / /
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Datos del Proyecto
Nombre:_________________________________________________________________________
Dirección:___________________________________Municipio:___________________________
Objetivos
Generales:______________________________________________________________________
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Datos del Representante de la Comunidad
Nombre y Apellido: C.I Teléfono(s) E-mail Firma
Datos del Supervisor o Tutor
Nombre y Apellido: C.I Teléfono(s) E-mail Firma
Datos de los Participantes
Nombre y Apellido: C.I Teléfono(s) E-mail Firma
1.
2.
3.
4.
5.
Nombre y Apellido del Coord. Del Equipo: Teléfono:
Fecha de Inicio: / /