1. Instituto Universitario de Tecnología
Antonio José de Sucre
Coordinación de Servicio Comunitario
Planilla de Inscripción de Servicio Comunitario
Datos del Alumno:
Nº Apellidos y Nombres Cedula de identidad Carrera Semestre Firma
1
2
3
4
5
Nombre del coordinador del equipo: Nº De Teléfono y Email:
Datos del Proyecto:
Nombre:_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________.
Direccion:______________________________________________________________________________________
Objetivo General:_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Datos del Representante de la Comunidad:
Apellidos y Nombres Cedula de Identidad
Teléfono Email
Dirección:
Firma:
Sello y Huella:
Datos del Tutor:
Apellidos y Nombres:
Nº Cedula:
Teléfono:
Email:
Dirección:
Firma:
Fecha de Inicio: / /