1. Instituto Universitario de Tecnología
Antonio José de Sucre
Extensión Barquisimeto
Coordinación de Servicio Comunitario
Fecha: / /
PLANILLA DE INSCRIPCION DE PARTICIPANTES AL SERVICIO COMUNITARIO
DATOS DE LOS PARTICIPANTES
Apellido(s) y Nombre(s) C.I. Escuela Semestre Firma
DATOS DEL PROYECTO
Nombre:________________________________________________________________________________
Direccion:____________________________Municipio:_____________________Estado:______________
ObjetivoGeneral:_________________________________________________________________________
Fecha: / /
NOMBRE Y APELLIDO DEL CODINADOR DE EQUIPO E-mail del Coordinador del Equipo:
DATOS DEL REPRESENTANTE DE LA COMUNIDAD O INSTITUCION
Apellido(s) y Nombre(s) C.I. Teléfono(s) Email Firma
Dirección:
DATOS DEL TUTOR O SUPERVISOR
Apellido(s) y Nombre(s) C.I. Teléfono(s) Email Firma
Dirección: