1. % IVA ACTUAL
E. EMISION
F. ENTREGA 12%
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL AGENTE DE RETENCIÓN RIF DEL AGENTE
DE RETENCIÓN PERÍODO FISCAL
AÑO:
MES:
DIRECCION FISCAL DEL AGENTE DE RETENCIÓN
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL SUJETO RETENIDO RIF DEL SUJETO
RETENIDO
OPER FECHA FACTURA Nº FACTURA Nº CONTROL FACTURA Nº NOTA DEBITO Nº
NOTA CREDITO Nº FACTURA AFECTADA TOTAL COMPRA INCLUYENDO IVA COMPRAS
SIN DERECHO A CREDITO FISCAL BASE IMPONIBLE % ALICUOTA IMPUESTO IVA
IVA RETENIDO
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FIRMA BENEFICIARIO FIRMA Y
SELLO DEL AGENTE DE RETENCIÓN