tesis de grado

1. RESPUESTA HEMODINÁMICA EN ADULTOS SOMETIDOS A BLOQUEO
SUPRACLAVICULAR ECOGUIADO CON BUPIVACAINA SIMPLE MÁS LIDOCAINA SIMPLE
EN LA CLÍNICA DE FRACTURAS. PERIODO MAYO A OCTUBRE DE 2018
Coinvestigadores
Dra. GINNA ARLETT MIRANDA VALDELAMAR
Dr. JIMMY ALEXANDER PACHECO MERCHAN
Trabajo de grado para optar al título de especialista en
Anestesiología y Reanimación

2. Director Investigación
Dr. JOHN ESPER CASSIN
MD Especialista en Anestesiología
Investigadores
Dra. YESENIA FONSECA ESTRADA
MD Especialista en Anestesiología
Codirector
Dr. ALVARO SANTRICH MARTINEZ
MSP Especialista en Cirugía General

3. • El Bloqueo del plexo braquial supraclavicular (BSC) es la técnica anestésica más utilizada en
cirugía de miembro superior, provocando una anestesia completa de la extremidad.
• El abordaje supraclavicular es la vía con mayor aceptación para bloqueo del plexo braquial.
• Con el uso del ultrasonido se disminuye la tasa de complicaciones.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y SU JUSTIFICACIÓN

4. • La observación y seguimiento de los pacientes sometidos a BSC en la clínica de fracturas,
advierte la existencia de una respuesta hemodinámica relativamente frecuente dada por
(hipertensión y/o taquicardia).
• En la literatura se reportan complicaciones como; punción arterial, disfonía, parálisis
hemidiafragmática, síndrome de Horner, neumotórax y neuropatía por lesión de nervio periférico.
• No se ha descrito alteraciones hemodinámicas en BSC exitoso.
• Sin embargo, no son pocos los anestesiólogos que reportan o advierten hipertensión arterial
posterior al bloqueo.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y SU JUSTIFICACIÓN

5. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y SU JUSTIFICACIÓN
• Ya que no se conocen estudios que adviertan sobre respuesta hemodinámica
alguna, justificamos esta investigación con un gran interrogante pretendiendo
conocer cual es el verdadero impacto hemodinámico de ésta técnica anestésica.
• ¿Cuál es la respuesta hemodinámica en adultos sometidos a bloqueo
supraclavicular ecoguiado con bupivacaína simple más lidocaína
simple en la Clínica de Fracturas desde mayo a octubre de 2018?

6. MARCO TEÓRICO – ESTADO DEL ARTE
• BSC: Técnica que se realiza por encima de la clavícula para producir anestesia en la extremidad.
• Ventaja: Disposición anatómica agrupada de los nervios que lo componen, facilitando su
impregnación.
• Proporciona una anestesia completa de la extremidad superior con inyección única de anestésico
local.
• Produce un bloqueo más rápido y homogéneo; por lo que el abordaje supraclavicular se
considera como el procedimiento más eficaz y uniforme para todo el plexo braquial

7. MARCO TEÓRICO – ESTADO DEL ARTE
• Con la introducción de la ecografía tenemos una visión directa y real de este estos abordaje
aumentando de forma significativa la seguridad al visualizar las estructuras anatómicas
potencialmente vulnerables.
Herrera A, Mojica V, Nieuwveld D, Prats A, Lopez A, Sala X. Bloqueo supraclavicular ecoguiado por abordaje perivascular medial. Descripción
anatómica, técnica de bloqueo y cambios de perfusión regionales. Rev Colombiana de Anestesiología. 2017;4 5(4):272–279

8. OBJETIVO GENERAL
• Evaluar la respuesta hemodinámica en adultos sometidos a bloqueo
supraclavicular ecoguiado con bupivacaína simple más lidocaína simple en la
Clínica de Fracturas desde mayo a octubre de 2018.

9. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Describir la distribución de frecuencia de sexo, edad y clasificación de ASA.
• Evaluar si la aplicación de bupivacaína simple más lidocaína simple en pacientes adultos
sometidos a bloqueo anestésico ecoguiado del plexo braquial en su abordaje supraclavicular
produce cambios en la frecuencia cardíaca.
• Evaluar si la aplicación de bupivacaína simple más lidocaína simple en pacientes adultos
sometidos a bloqueo anestésico ecoguiado del plexo braquial en su abordaje supraclavicular
produce cambios en la presión arterial.
• Describir la frecuencia de complicaciones asociadas al acto anestésico.

10. METODOLOGÍA
TIPO DE INVESTIGACIÓN
Estudio descriptivo prospectivo
POBLACIÓN A ESTUDIAR
Pacientes con requerimiento de bloqueo del plexo braquial supraclavicular ecoguiado, en la Clínica
de Fracturas, de mayo a octubre de 2018; Se obtuvo muestra probalística de 100 pacientes.
FUENTE DE DATOS
Fuente primaria, dada por la valoración de parámetros hemodinámicos de los pacientes en estudio.

11. CRITERIOS DE INCLUSIÒN Y EXCLUSIÒN
Criterios de inclusión.
• Pacientes mayores de 18 años y menores de 70 años.
• Pacientes ASA I y II.
• Pacientes sometidos a cirugía del miembro superior cuya anestesia aplicada sea bloqueo del
plexo braquial a nivel supraclavicular ecoguiada.
• Pacientes con bloqueo exitoso.
• Aceptación de ingreso al estudio mediante firma de consentimiento informado.

12. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
Criterios de exclusión.
• Pacientes con antecedente de hipertensión arterial crónica o de novo.
• Pacientes con contraindicación para sedación previa al bloqueo.
• Pacientes quienes presenten signos de intoxicación por anestésicos locales.
• Pacientes en que no se pueda realizar el registro secuencial de variables.
• Bloqueo insuficiente del plexo braquial.
• Pacientes con clasificación Ramsay-score 1 de la sedación.

13. PROCEDIMIENTO Y ANALISIS
• Se verificaron los criterios de selección.
• Se solicitó autorización a paciente mediante consentimiento informado, el cual se explicó
verbalmente.
• Se diligenció formulario de recolección de la información, el cual incluye variables a estudiar y
parámetros hemodinámicos a partir del pre-quirúrgico y valorado cada 5 minutos hasta el y post-
quirúrgico inmediato.
• Tabulación: Epi-Info 7.0;
• Resultados: tablas y figuras.

14. Protocolo anestésico utilizado:
• Se suministró oxígeno por cánula nasal a 3 litros/min.
• Se aplicó sedoanalgesia endovenosa con Midazolam 0,03 mg/kg y Fentanilo 1 mcg/kg.
• Se otorgó 5 minutos de latencia farmacológica.
• Se preparó la solución anestésica con una proporción 1/1 en volumen de; bupivacaína simple
0,5% y Lidocaína simple al 1%. (Jeringa 20 ml.)
• Se procedió con el bloqueo anestésico del plexo braquial a nivel supraclavicular ecoguiado.
• Se evaluó eficacia del bloqueo anestésico.
• Se dio paso al procedimiento quirúrgico.
• Se monitorizó con electrocardioscopio, presión arterial no invasiva y oximetría de pulso.

15. ASPECTOS ETICOS Y LEGALES
• Según el art 11 de la resolución 8430 de 1993: “investigación con riesgo mínimo”,

16. IDENTIFICACION DEFINICION CLASE NIVEL DE
MEDICION
CATEGORIA
SEXO Diferencias anatómicas que diferencian el macho de la hembra. Cualitativa Nominal Masculino
Femenino
EDAD Número de años cumplidos. Cuantitativa Interval 18 – 30 años
31 – 45 años
46 – 60 años
> 60 años
ASA Clasificación de riesgo anestésico. Cualitativa Nominal ASA I
ASA II
FRECUENCIA
CARDIACA
Frecuencia cardiaca basal y durante el acto quirúrgico. Cualitativa Razón 1, 2, 3, 4…
PRESION ARTERIAL Presión arterial basal y durante el acto quirúrgico. Cualitativa Razón 1, 2, 3, 4….
PORCENTAJE DE
ELEVACION
Porcentaje de elevación de presión arterial media con respecto a la
PAM basal.
Cualitativa Razón < 10%
10 – 20%
> 20%
COMPLICACIONES Complicaciones asociadas a la intervención anestésica. Cualitativa Nominal Si
No
Cual?
CUADRO DE OPERACIONALIZACION DE VARIABLES

17. Figura 1. Distribución de acuerdo al sexo
Distribución por sexo
58%
42%
Masculino
Femenino

22. Media: 17,4 ± 3.3%.
.

24. DISCUSIÓN
• El abordaje BSC basado en identificación puntos de referencia anatómicos se asocia con una mayor
tasa de fracaso y lesiones a los nervios o vasculares.
• La ecografía brinda mayor seguridad por la visualización directa de las estructuras involucradas.
• Mayor utilización del BSC ha llevado a la observación en la practica diaria elevación de la presión
arterial posterior al bloqueo, aunque no se describan en la literatura ni se conozcan sus posibles
causas.
• Se planteó evaluar la respuesta hemodinámica en una población adulta que requirió BSC ecoguiado
utilizando bupivacaína simple más lidocaína simple.

25. • Se ingresaron un total de 100 pacientes, cuyas características poblacionales son similares a las
descritas por Yang y cols en 2010 y Ratnawat en 2016, donde:
El sexo de mayor prevalencia fue el masculino,
Edad media de 43.3 ± 16.2 años.
Pacientes ASA I: 66%.
• Por lo que se puede ver la población se trata de población adulta cuyo estado físico no debería
asociarse con mayores alteraciones hemodinámicas durante el procedimiento.

26. • FC (p=0.17).
Media basal de 75.5 ± 10.7 lat/min, pico máximo de 80.3 ± 9.4 lat/min.
• PA. (p= 0.0001)
- Media basal de PAS: 136.8 ±15.0 mmHg y pico máximo (90’): 155.5 ± 15.0 mmHg,
- Media basal de PAD: 99.7 ± 9.5 mmHg con pico máximo (60’): 115.6 ± 8.9 mmHg.
- PAM basal de 99.7 ± 9.5 mmHg, pico máximo (60`): 115.6 ± 8.9 mmHg.
• 54%: elevación entre el 10 y el 20% de la PAM,
34% elevación superior al 20% de la PAM.
12% de la muestra elevación < 10% de la PAM.
Media de elevación de PAM de 17.4 ± 3.3%.

27. • No existen reportes en la literatura que describan este comportamiento hemodinámico.
• Se postula como mecanismo etiopatogénico la compresión extrínseca que ejerce el volumen de
anestésico local infundido a nivel del paquete vasculonervioso a intervenir, lo que desencadenaría
una respuesta auto reguladora compensatoria en la presión arterial.
• Para confirmar dicho mecanismo, se requiere una segunda fase del estudio donde se realice
discernimiento con mayor número de variables, registro EKG perianestésico, y mejor aún si se
realiza mediciones hemáticas de anestésicos para poder descartar rotundamente su difusión
sistémica.

28. CONCLUSIONES
• Pese a la ausencia de ISAL y al bloqueo nervioso periférico exitoso, existe impacto significativo
sobre las cifras de presión arterial sistémica sin afectar la frecuencia cardíaca de manera
demostrativa.
• Las posibles hipótesis de este impacto deben ser estudiadas a futuro.
• Basado en los hallazgos clínicos de esta investigación, se sugiere tener mayor precaución en la
utilización de la técnica anestésica en pacientes hipertensos no controlados, cardiópatas y edad
avanzada.

29. SIN CIENCIA,
NO HAY FUTURO..
GRACIAS.