Este documento resume la epidemiología y tratamiento de la retinopatía diabética. Explica que el número de personas con diabetes aumentará drásticamente en los próximos años, especialmente en Asia y África. La retinopatía diabética es una complicación común de la diabetes y una causa importante de ceguera. Existe una clasificación internacional para evaluar la severidad de la retinopatía diabética y el edema macular diabético. El tamizaje es crucial para detectar la enfermedad tempranamente y tratarla con láser

1. Epidemiología de la Retinopatía Diabética Dr. Van Lansingh Coordinador Regional VISIÓN 2020 LA

2. Diabetes Mellitus Problema de Salud Pública en aumento Definición: (OMS) Glicemia en ayunas de 126 mg % o mayor a. Diabetes tipo I (insulino-dependiente) b. Diabetes tipo II = 97% DM (no insulino-dependiente) Es insulino-resistente N° de diabéticos aumentará de 171 millones a 366 millones del año 2000 al 2030 (OMS) Epidemia de Diabetes Causas: aumento poblacional herencia envejecimiento, mayor expectativa de vida malos hábitos alimenticios sedentarismo MR Cano

3. MR Cano Diabetes Mellitus OMS/ 2006 2000 2030 Africa 7 020 000 18 234 000 Americas 33 016 000 66 812 000 Easter Mediterranean 15 188 000 42 600 000 Europe 33 332 000 47 973 000 South East Asia 46 903 000 119 541 000 Western Pacific 35 771 000 71 050 100 WORLD 171 000 000 366 000 000

4. MR Cano Diabetes Mellitus OMS/2006 Region Country 2000 2030 Africa Nigeria Ethiopia 1,707,000 796,000 4,835,000 1,820,000 Americas USA Brazil Mexico 17,702,000 4,553,000 2,179,000 ► 30,312,000 11,305,000 6,130,000 Eastern Mediterranean Pakistan Egypt Iran 5,217,000 2,623,000 2,103,000 13,853,000 6,726,000 6,421,000 Europe Italy Russia Germany 4,252,000 4,576,000 2,627,000 5,374,000 5,320,000 3,771,000 South East Asia India Indonesia Bangladesh 31,705,000 8,426,000 3,196,000 ► 79,441,000 21,257,000 11,140,000 Western pacific China Japan 20,757,000 6,765,000 ► 42,321,000 8,914,000

5. Epidemia de Diabetes Mellitus asociada a Sx. Metabólico Regiones con mayor impacto serán Asia y África DM afecta principalmente a la población en edad laboral activa Aumenta la incidencia de Diabetes Tipo II en niños y adolescentes. MR Cano Diabetes Mellitus

6. Diabetes Mellitus El numero da diabéticos en la región de “ las Americas” ha sido estimado en 35 millones en el año 2000. 52% en América Latina y el Caribe. Se espera que aumente a 64 millones para el año 2025 con 62% en el área latina = 40millones de personas USA: 10.2% de hispanos/latinoamericanos con diabetes. Paraguay: prevalencia DM 9% MR Cano

7. Complicación de DM Es una causa importante de ceguera e disminución visual 5% de la ceguera global MR Cano Retinopatía Diabética www.revoptom.com/publish/images

8. Retinopatía Diabética Factores de prognosis para el desarrollo y progresión : a. duración de DM b. severidad de hiperglicemia UKPD : por cada punto en porcentaje que disminuye la Hg glicosilada (HbA1c) el riesgo de complicaciones microvasculares disminuyen 35%. Algún grado de RD con > 20 años DM: > 90% DM Tipo I > 60% DM Tipo II RD Proliferativa DM Tipo I: 0% - 3 años 25% - 15 años DM tipo II : 3% > 11 años MR Cano

9. Retinopatía Diabética Otros factores de riesgo: MR Cano Obesidad Alcohol Tabaco Embarazo Raza Herencia Factores nutricionales Lípidos séricos Estado socio-economico Nefropatía Enf. Cardio-vascular Neuropatía

10. MR Cano ↑ Glucosa ↑ Sorbitol Microangiopatia (↓Pericitos ) ↑ permeabilidad ↑ Edema ↑ Exudados duros ↑ isquemia ↑ VEGF neovascularizacion Ceguera / Visión Baja DR traccional Mecanismo de Ceguera y Vision Baja por Retinopat í a diabetica

11. Retinopatía diabética: clasificación Retinopatía no proliferativa mínima: solo microaneurismas leve: microaneurismas exudados duros manchas algodonosas hemorragias escasos moderada: lo anterior, con mayor cantidad de hemorragias/microaneurismas IRMA mínimos rosarios venosos en un cuadrante severa: Hemorragias/microaneurismas: 4 cuadrantes Rosarios venosos: 2 cuadrantes IRMA en por lo menos: 1 cuadrante muy severa: 2-3 de las anteriores MR Cano RD proliferativa moderada: neovascularización retiniana y/o papilar menor a 1/3 papilar de alto riesgo: neovascularización papilar o retiniana mayor a 1/3 papilar y/o hemorragia pre- retinal o vítrea avanzada: proliferación fibrovascular, DR, hemorragia vítrea ETDRS

12. Participants in Global Diabetic Retinopathy Project and the International Consensus Development Workshop Sydney, Australia, April 2002 Charles P. Wilkinson, MD, Chair, USA* Carl-David Agardh, MD, Sweden* Elisabet Agardh, MD, Sweden Selwa Al-Hazzaa, MD, Saudi Arabia George Blankenship, MD, USA Rosario Brancato, MD, Italy Matthew Davis, MD, USA* Diana Dills, MD, USA * Frederick L. Ferris, MD, USA* Thomas Gardner, MD, USA Zdenek Gregor, MD, UK Simon Harding, MD, UK Kunle Hassan, MD, Nigeria Ralph Higgins, MD, Australia Dunbar Hoskins, MD, USA Anselm Kampik, MD, Germany* Ronald Klein, MD, USA* Alvin Kwok, MD, Hong Kong Paul Lee, MD, USA* Flora Lum, MD, USA* Paulo Morales, MD, Brazil Pran Nagpal, MD, India David Parke, MD, USA Kirk Packo, MD, USA R. Pararajasegaram, MD, WHO, Switzerland* Serge Resnikoff, MD, WHO, Switzerland Giselle Soubrane, MD, France William Tasman, MD, USA Susan Thoms, MD, USA Juan Verdaguer, MD, Chile* Hidetoshi Yamashita, MD, Japan Jialiang Zhao, MD, China MR Cano * Member, Global Diabetic Retinopathy Project Writing Team

13. MR Cano Escala Clínica Internacional de Severidad de la Retinopatía Diabética Nivel de Severidad Propuesto Hallazgos observables a la oftalmoscopia con dilatacion pupilar RD no aparente sin anormalidades RD no proliferativa leve Microaneurismas solamente RD no proliferativa moderada Mas que “leve" pero menos que "severa" RD no proliferativa severa Cualquiera de los siguientes: - 20 o mas hemorragias intraretinianas en 4 cuadrantes - Arrosariamiento venoso en 2 o mas cuadrantes - IRMA prominente en 1 o mas cuadrantes sin neovascularizacion RD Proliferativa 1 o mas de los siguientes: - neovascularizacion evidente - Hemorragia preretinal o vitrea

14. Retinopatía diabética Edema macular: no clínicamente significativo clínicamente significativo: * engrosamiento retiniano o lípidos a menos de 500u del centro de la fovea. * engrosamiento retiniano de un diámetro papilar o mayor parte del mismo a menos de un diámetro papilar del centro de la fovea MR Cano

15. MR Cano Escala Clínica Internacional de Severidad del Edema Macular Diabético Nivel propuesto de severidad de la enfermedad Hallazgos a la Oftalmoscopia con dilatación pupilar EMD ausente Ausencia de engrosamiento retinal o exudados duros en polo posterior EMD presente Presencia de engrosamiento retinal o exudados duros en polo posterior Si el EMD esta presente, puede ser categorizado como sigue: Nivel propuesto de Severidad de la Enfermedad Hallazgos observables a la oftalmoscopia con dilatacion pupilar EMD leve Leve engrosamiento retinal o exudados duros en polo posterior, distantes del centro de la macula EMD moderado Engrosamiento retinal o exudados duros que se acercan al centro de la macula sin afectar el centro EMD severo Engrosamiento macular y exudados duros afectando el centro macular

16. MR Cano Retinopatia Diabética microaneurismas neovascularizacion DME

17. Retinopatía Diabética: Prevención Primaria : promoción y educación sanitaria. Control de Glicemia, PA, Lípidos Actividad física Secundaria : Tamizaje (Screening) Tratamiento láser Terciaria : Vitrectomía - Otros Rehabilitación MR Cano

18. Retinopatía Diabética: Tamizaje Se evalúan individuos asintomáticos para detectar la enfermedad temprana Es un problema de Salud Pública Se conoce la historia natural de la enfermedad Existe un método diagnostico aceptado Existe un tratamiento efectivo (laser) El tratamiento precoz es beneficioso Relación costo-beneficio considerando el gasto total en salud. MR Cano

19. Retinopatía Diabética: Tamizaje Cobertura de 80% o mas utilizando un test de calidad comprobada (OBI / Biom / fotos) Sensibilidad y especificidad adecuadas. Numero suficiente de personal entrenado, tanto oftalmólogos como no oftalmólogos Contar con tratamiento láser para todos (acceso universal) = equipamiento apropiado en numero acorde a la población MR Cano Declaración de Liverpool 2005

20. MR Cano test enfermedad Especificidad: posibilidad de que el test sea negativo si la persona no tiene la enfermedad : a / (a + b) Sensitividad: posibilidad de que el test sea positivo si la persona tiene la enfermedad : d / (c + d) Valor de predicción negativa: probabilidad de que la persona no tenga la enfermedad si el test es negativo : a / (a + c) Valor de predicción positiva: posibilidad de que la persona tenga la enfermedad si el test es positivo : d / (b + d) negativo positivo ausente a b presente c d

21. Retinopatía Diabética Modelos de Tamizaje 1. masivo : toda la población 2. múltiple : se usan varios test 3. dirigido : para evaluar grupos específicos 4. oportunista : aprovechando la consulta por otros motivos 5. sistemático : para evaluar todos los pacientes con una enfermedad en especial Factores que pueden afectar el éxito del tamizaje : Ignorancia o falta de educación de pacientes y/o personal de salud. Recursos humanos y/o financieros insuficientes Datos inexactos Coordinación y gerenciamiento inadecuados MR Cano

22. Retinopatía Diabética Instrumento de Tamizaje : fácil manejo,,barato, disponible, alta sensitividad y especificidad, sin dilatación y que permita guardar datos permanentes. MR Cano costo manejo disponibilidad sensitividad dilatación archivo Oft. directo + bajo fácil si baja si no OBI medio especial No siempre buena si no Biomicroscopia medio especial Casi siempre Optima Gold Standard si no Cámara digital + alto fácil A veces Muy buena si si

23. Retinopatía Diabética: Tratamiento Láser: DRS / ETDRS Acetonido de Triamcinolona inyección intravitrea para EMD o con láser Pegaptanib antiVEGF (Macugen)® Ruboxistaurin: Protein Kinase C (PKC)(Arxxant) Bevacizumab (Avastin)® Ranibizumab (Lucentis)® En inyección intravitrea disminuirían la neovascularizacion primero y el edema después. Aun son necesarios mas estudios a largo plazo. MR Cano

24. Retinopatía Diabética Prevencion terciaria: Restituir la Visión Vitrectomia por pars plana + técnicas especiales Rehabilitacion : ayudas ópticas y no opticas para Vision Baja MR Cano

25. MR Cano Muchas gracias