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- 2. Hemorragia digestiva Hemorragia digestiva alta Hemorragia digestiva baja Hemorragia digestiva alta varicosa Hemorragia digestiva alta no varicosa
- 3. Hemorragia digestiva Hemorragia digestiva alta Hemorragia digestiva baja Cuando el sangrado se origina entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz. Cuando el sangrado se origina por debajo del ángulo de Treitz.
- 4. Hemorragia digestiva Hemorragia digestiva alta Hemorragia digestiva baja
- 6. Hemorragia digestiva alta Prevalencia 170 casos cada 100 000 adultos por año Costo anual 750 millones de dólares al año Mortalidad en HDA no variceal 8 a 10 % Mortalidad en HDA variceal 25 a 50 % Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003
- 7. Hemorragia digestiva alta Etiologías Ulceras gástricas y duodenales Gastritis erosiva Várices esofágicas Cáncer gástrico Mallory Weiss Lesiones vasculares Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003
- 8. Hemorragia digestiva alta Etiologías Ulceras Gastritis Várices Mallory Cáncer Otros Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003
- 9. Hemorragia digestiva alta Manifestaciones Clínicas Hematemesis Melena Hematoquezia
- 10. Hemorragia digestiva alta Antecedentes Habitos tóxicos Ingesta de fármacos (AINES, AAS) Antecedentes de úlcera Antecedentes de hepatopatía crónica Antecedentes de enfermedades graves
- 11. Hemorragia digestiva alta Exámen físico Inspección de piel y mucosas Estigmas de hepatopatía crónica Ictericia Ascitis Hepatoesplenomegalia Tacto rectal
- 12. Hemorragia digestiva alta Evaluación Inmediata y estabilización hemodinámica Valorar la hipovolemia Pérdida del 10% asintomático Pérdida del 20% hipotensión ortostática Pérdida del 25% taquicardia de reposo Pérdida del 40% presión arterial sistólica < 100 mmHg Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003
- 13. Hemorragia digestiva alta Catéteres venosos: 1 ó 2 vías periféricas gruesas Solicitar Glóbulos rojos desplasmatizados Reposición de la volemia con cristaloides Sonda nasogástrica ? Ayuno Laboratorio: hematocrito, coagulograma, ionograma, urea, creatinina. Valorar su ingreso a UTI Medidas generales
- 14. Hemorragia digestiva alta Estabilización hemodinámica “ paso fundamental antes de cualquier procedimiento diagnóstico ó terapéutico ”
- 15. Hemorragia digestiva alta Endoscopia Diagnóstico etiológico Pronóstico (resangrado y mortalidad) Tratamiento endoscópico Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003
- 16. Hemorragia digestiva alta Endoscopia precoz Dentro de las primeras 24 h. desde el ingreso Menor resangrado Menor mortalidad Menos días de internación Disminución en los costos Early or delayed endoscopy for patients with peptic ulcer bleeding. A prospective randomized study. Lin Hj J Clin Gastroenterol.1996
- 17. Hemorragia digestiva alta Etiologías Hemorragia digestiva alta severa Ulceras Varices Erosiones Mallory Cáncer Dieulafoy Angiomas Otros Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003
- 19. Hemorragia digestiva alta no varicosa
- 20. Hemorragia digestiva alta no varicosa Pronóstico alto riesgo de resangrado y mortalidad bajo riesgo de resangrado y mortalidad Evidencia: I Recomendación: A Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003
- 21. Hemorragia digestiva alta no varicosa Pronóstico según parámetros clínicos según parámetros endoscópicos según índices numéricos
- 22. Hemorragia digestiva alta no varicosa enfermedades concomitantes graves pacientes mayores de 65 años presentación con hipotensión ó shock anemia severa al inicio inicio del sangrado estando internado por otro motivo antecedentes de no ingesta de AINES Alto riesgo (mortalidad) según parámetros clínicos
- 23. Hemorragia digestiva alta no varicosa Terapéutica Endoscópica El tratamiento endoscópico comparado con drogas ó placebo demostró disminuir el número de resangrado, el número de cirugías y disminuir la mortalidad, en los pacientes con hemorragia digestiva alta no varicosa. Evidencia: I Recomendación: A Cook DJ Laine L. Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage:Meta-analysis. Gastroenterology 1992.
- 24. Hemorragia digestiva alta no varicosa Terapéutica Endoscópica Todas las soluciones que se inyectan para lograr hemostasia tienen la misma eficacia. epinefrina solución fisiológica solución salina hipertónica agua destilada glucosa al 50% etanol polidocanol aetoxiesclerol cianoacrilato fibrina trombina Evidencia: I Recomendación: A Bardou M. Newer endoscopic therapies decrease re bleeding and mortality in high risk patientes with acute peptic ulcer bleeding. Meta analyses. Gastroenterology 2003.
- 25. Hemorragia digestiva alta no varicosa Terapéutica Endoscópica En caso de resangrado se recomienda una segunda endoscopia y tratamiento endoscópico. La cirugía se reserva para el fracaso del segundo tratamiento endoscópico. Lau JYW . Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. New England Journal of Medicine 1999
- 26. Hemorragia digestiva alta no varicosa
- 27. Hemorragia digestiva alta no varicosa Farmacoterapia En pacientes de alto riesgo los inhibidores de la bomba de protones se usan en altas dosis vía endovenosa ej. 80 mg de omeprazol vía ev y luego 8 mg/hora durante 72 h. En pacientes de bajo riesgo pueden recibir los inhibidores de la bomba de protones vía oral, ya que estos pacientes se pueden alimentar dentro de las primeras 24 h. Debe investigarse la presencia de Helicobacter pylori y de estar presente erradicarlo
- 28. Hematemesis, melena ó hematoquezia. Hemorragia digestiva alta no varicosa Valoración hemodinámica - Reposición de la volemia Endoscopía precoz (dentro de las primeras 24 h.) Terapéutica endoscópica en Forrest Ia Ib IIa IIb IBP en goteo endovenoso continuo Resumen Pacientes de alto riesgo
- 29. Hemorragia digestiva alta no varicosa No Terapéutica endoscópica en Forrest II b III Alimentación precoz IBP vo Alta precoz Resumen Pacientes de bajo riesgo Erradicación de Helicobacter pylori
- 30. Hemorragia digestiva alta variceal
- 31. Hemorragia digestiva alta variceal Constituye el 15% de los casos de H.D.A. Mortalidad en un episodio entre 25 - 50% 50% recidiva en la primera semana 70% recidiva al año
- 32. Hemorragia digestiva alta variceal Por qué se rompen las várices ? Porque la tensión parietal excede un determinado límite crítico. Polio J Groszmann R Hemodinamic factors involved in the development and rupture of esophageal varices. Sem Liver Dis 1986
- 33. Hemorragia digestiva alta variceal Tensión parietal grosor de la pared del diámetro variceal de la presión intravariceal Polio J Groszmann R Hemodinamic factors involved in the development and rupture of esophageal varices. Sem Liver Dis 1986 Tensión = diámetro de la várice presión intravariceal grosor de la pared
- 34. Hemorragia digestiva alta variceal Presión intravariceal Presión Portal
- 35. Hemorragia digestiva alta variceal Aumento de la Resistencia vascular intrahepática (estructural / funcional) Cirrosis hepática Disminución de la resistencia vascular esplácnica Aumento del flujo sanguíneo esplácnico Disminución del volumen sanguineo efectivo Activación de los sistemas neurohormonales vasoactivos Retención de sodio y agua Aumento de la Presión Portal Diuréticos Dieta hiposódica Desarrollo de Várices Tratamiento endoscópico Vasoconstrictores Vasodilatadores Taponamiento Shunt portocava
- 36. Hemorragia digestiva alta variceal Tratamiento de la Hemorragia Variceal Aguda Estabilidad hemodinámica Reposición de la volemia “cautelosa” Colocar SNG Paracentesis evacuadora Prevención de la PBE Prevención de la Encefalopatía Control de la hemorragia Prevención de la recidiva
- 37. Hemorragia digestiva alta varicosa Splanchnic and systemic hemodynamics in portal hypertensive rats during hemorrhage and blood volume restitution. Kravetz D, Groszmann R Gastroenterology 1985; 90:1232-40 Hipovolemia Vasoconstricción esplácnica Sangre en el tubo digestivo Hiperemia esplácnica Aumento de la Presión Portal Reposición de la volemia Reposición de la volemia
- 38. Hemorragia digestiva alta variceal Colocar sonda nasogástrica Remover la sangre del estómago Limpiar el estómago previo a la endoscopia Monitoreo del sangrado Blood in the gastric lumen increases splanchnic blood flow and portal pressure in portal hypertensive rats. Chen L, Groszmann R. Gastroenterology 1996;111:1103-1110
- 39. Hemorragia digestiva alta variceal Prevención de la Encefalopatía Hepática Lactulosa 30 ml cada 12 hs vo o SNG
- 40. Hemorragia digestiva alta variceal Tratamiento Farmacológico Vasopresina Vasopresina + nitroglicerina Somatostatina Octreoctide Terlipresina Taponamiento Esofágico Balón de Sengstaken – Blakemore Balón de Minesota Tratamiento Endoscópico Esleroterapia Ligadura Tratamiento Quirúrgico Derivación portosistémica Transección esofágica TIPS Control de la Hemorragia variceal
- 41. Hemorragia digestiva alta variceal Se considerará sangrado variceal, cuando: Sangrado activo por várices Presencia de estigmas de sangrado reciente (tapón de fibrina ó coágulo adherido) Presencia de sangre fresca en el estómago en un paciente con várices y sin otra lesión potencialmente sangrante Tratamiento Endoscópico
- 42. Hemorragia digestiva alta variceal Tratamiento Endoscópico
- 43. Hemorragia digestiva alta variceal Tratamiento Endoscópico Escleroterapia Ligaduras
- 44. • AET • Alcohol • Polidocanol Esclerosis endoscópica Hemorragia digestiva alta variceal
- 45. Esclerosis endoscópica Intravariceal Paravariceal Hemorragia digestiva alta variceal
- 47. Hemorragia digestiva baja Prevalencia 20 - 30 casos por 100 000 habitantes / año 80% el sangrado se auto limita 20% resangrado o persistente
- 48. Hemorragia digestiva baja Etiología según frecuencia Diverticulosis Angiodisplasias Cáncer / pólipos EII Colitis Isquémica Colitis por radiación Colitis infecciosa Ulcera de recto Post polipectomía HDA (10%) Tumores Ulceras Enfermedad de Crohn Angiodisplasias Divertículo de Meckel Fístula Aortoentérica Colon (75%) Intestino delgado (10%) Sangrado de origen oscuro (5%)
- 49. Hemorragia digestiva baja Etiología según la edad Diverticulosis Angiodisplasias Cáncer / pólipos Divertículo de Meckel Enfermedad Inflamatoria Malformación arteriovenosa Mayores de 60 años Menores de 40 años
- 50. Hemorragia digestiva baja Diagnóstico topográfico y etiológico
- 51. Hemorragia digestiva baja Evaluación de la volemia, interrogatorio y reanimación Diagnóstico topográfico y etiológico Tratamiento
- 52. Hemorragia digestiva baja Manifestaciones clínicas Hematoquezia Melena Síntomas asociados: dolor abdominal cambio del ritmo evacuatorio diarrea
- 53. Hemorragia digestiva baja Antecedentes Episodios previos de sangrado Cirugia de aneurisma de aorta Insuficiencia cardíaca Tratamiento radiante Ingesta de AINES Antecedentes de EII
- 54. Hemorragia digestiva baja Examen físico Valoración hemodinámica Pioderma gangrenoso Eritema nodoso Efélides periorales Telangiectasias Examen perianal fisuras fístulas hemorroides Tacto rectal
- 55. Caso clínico Hemorragia digestiva baja Paciente mujer de 65 años No refiere antecedentes patológicos Hematoquezia Fc 120/ min TA 90/60 mmHg Hto 20% Coagulograma normal
- 56. Caso clínico Hemorragia digestiva baja Reanimación Sangrado persistente VEDA gastritis antral VCC abundante cantidad de sangre no se puede precisar el sitio de sangrado Métodos diagnósticos en HDB Videocápsula