Este documento presenta un protocolo para el manejo de pacientes con hemorragia digestiva en el Hospital José María Benítez. Describe la etiología, presentación clínica, evaluación, exploración física, pruebas complementarias, estabilización, tratamiento médico y endoscópico de la hemorragia digestiva alta y baja. El objetivo es establecer las mejores prácticas para el tratamiento de pacientes con hemorragia digestiva en la sala de emergencias.

1. República Bolivariana de Venezuela
Universidad Ciencias de La Salud – Hospital Lcdo José María Benítez
Postrado de Cirugía General
PONENTE:
DRA ADRIANA CASTILLO
RESIDENTE 1ER AÑO
La Victoria, marzo del 2023

2. OBJETIVO
• ESTABLECER PROTOCOLO PARA EL MANEJO ADECUADO DE LOS PACIENTES
CON HEMORRAGIA DIGESTIVA EN EL AREA DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL
JOSE MARIA BENITEZ, LA VICTORIA EDO ARAGUA.

3. El término HDA hace referencia a aquella hemorragia cuyo origen se sitúa en la
parte proximal del tracto gastrointestinal, es decir, en el esófago, estómago o
duodeno.
La HDA tiene una incidencia anual de en torno a 40-150 casos por cada 100.00
habitantes y asocia cifras de morbimortalidad no desdeñables, alcanzando incluso el
2-10% de mortalidad en pacientes con edad avanzada y comorbilidades

4. ETIOLOGIA
Frecuente infrecuentes
HP o toma de fármacos gastrolesivos
(AINE
Lesión de Dieulafoy:
Esofagitis, gastritis y duodenitis. Ectasia gástrica vascular antral:
Lesión de Mallory-Weiss Úlceras de Cameron
Angiodisplasias Fístula aortoentérica
Pólipos o neoplasias digestivas. Hemobilia.
Complicaciones de hipertensión
portal
Hemosuccus pancreaticus.
A pesar del elevado número de posibles causas de HDA, en hasta el 3-19% de los casos no se
evidencia una causa clara de la misma.

5. Presentación clínica
 Hematemesis: Vómito de sangre fresca, coágulos sanguíneos o restos de
sangre digerida («posos de café»), indicativo de que el origen se encuentra
proximal al ángulo de Treitz.
 Melena:
En el 90% de los casos es indicativa de un sangrado proximal al ángulo de Treitz,
si bien en hasta un 10% de los casos el origen podría situarse en el intestino
delgado o el colon derecho, especialmente si existe un tránsito lento
 Hematoquecia:
Emisión de sangre roja fresca o de color oscuro que traduce habitualmente un
origen digestivo bajo.

6. Evaluacion
 1. Forma de presentación de la hemorragia (sudoración, palidez, disminución o pérdida del nivel de
consciencia).
 2. Episodio previo de hemorragia digestiva.
 3. Toma de medicación: fármacos que favorezcan la patología péptica (AINE)
 4. Sintomatología del aparato digestivo: pirosis, regurgitación, dolor abdominal, pérdida de peso,
disfagia, etc. que puedan orientar hacia benignidad o malignidad.
 5. Sospecha de hemorragia por hipertensión portal: en pacientes con hepatitis crónicas víricas,
consumo perjudicial de alcohol, trombosis del eje esplenomesentérico,
 6. Sintomatología respiratoria o del área otorrinolaringológica.
 7. Patologías concomitantes que, aunque no siempre van a orientar a establecer la etiología del
sangrado, sí van a ser determinantes en la morbimortalidad asociada al proceso.

7. Exploración física
 Signos vitales
 El tacto rectal: Es de utilidad para confirmar la presencia de hemorragia
digestiva y orientar acerca del origen de la misma dentro del tracto
gastrointestinal
 Los estigmas de hepatopatía crónica y complicaciones de la hipertensión
portal son: ascitis, ictericia, arañas vasculares, eritema palmar, etc

8. Pruebas complementarias
 hemograma, hemostasia y bioquímica, parámetros de función renal
(creatinina –Cr–, urea y nitrógeno ureico –BUN– ) y hepática
 (bilirrubina total, AST, ALT, GGT y fosfatasa alcalina).
 Rdiografía de tórax, electrocardiograma y determinación de marcadores de
lesión miocárdica.

9. MANEJO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA
 Estabilización clínica y resucitación
1. Canalización de dos accesos venosos periféricos (idealmente de 16 o 18 G).
2. Reposición de la volemia con cristaloides
3. Transfusión de concentrados de hematíes.
Los objetivos transfusionales van a depender de la situación clínica y de las comorbilidades del paciente:
Paciente estable sin patología cardiovascular ni hemorragia activa: se recomienda mantener cifras de
hemoglobina entre 7-9
Paciente con patología cardiovascular y/o hemorragia activa: se recomienda transfusión para mantener cifras
de hemoglobina en torno a 9-10 g/dl..
Paciente inestable con hemorragia grave:
por lo que se deberán administrar concentrados de hematíes de manera paralela a la de cristaloides.

10. Corrección de las alteraciones de la
coagulación
 Antagonistas de la vitamina K. Los pacientes que reciben
tratamiento anticoagulante y presentan niveles superiores de INR en el
momento de la endoscopia requieren una atención y manejo especial que
permita alcanzar niveles terapéuticos.
 Hemorragia activa e inestabilidad hemodinámica, esta reversión debe
hacerse de forma urgente mediante la administración de vitamina K
utilizándose como segunda opción plasma fresco congelado (PFC).(1 Uds./
10kg.peso).

11. TRATAMIENTO MEDICO
 Dieta absoluta
 Inhibidores de la bomba de protones por vía intravenosa. Se recomienda la
administración de un bolo de 80 mg intravenoso seguido de una perfusión a 8
mg/hora en suero salino fisiológico.
 Procinéticos. La administración de una dosis única de 250 mg de
eritromicina intravenosa 30-120 minutos antes de la realización de la
endoscopia está indicada en aquellos pacientes con hemorragia activa o
grave.

12.  Sospecha de hemorragia digestiva alta por hipertensión portal.
Estos pacientes requerirán, además de las medidas previamente mencionadas, de la
administración de un tratamiento médico específicos. Deberá administrarse un
vasodilatador esplácnico en bolo y perfusión continua durante 5 días que permita la
disminución de la presión portal, así como un tratamiento antibiótico profiláctico
que disminuya las complicaciones infecciosas (norfloxacino o ceftriaxona)
 Estratificación del riesgo preendoscópico:
Existen varias escalas que permiten la estratificación del riesgo en aquellos
pacientes que presentan una HDA que van a permitir la toma de decisiones médicas
en cuanto a la necesidad de realización de endoscopia y alta domiciliaria. La escala
de Glasgow-Blatchford.

13. Endoscopia Digestiva alta
El manejo de la HDA incluye la realización de EDA tras haber llevado a cabo las
medidas descritas de estabilización clínica y resucitación inicial. Estaría indicada
la realización de EDA precoz (en las primeras 24 horas) en aquellos pacientes que
no presenten contraindicaciones para la misma, ya que permite la estratificación
del riesgo de recidiva, la posibilidad de manejo ambulatorio en aquellos pacientes
en los que sea posible, así como el tratamiento endoscópico pertinente si fuera
necesario.
Se Recomienda la realización de EDA muy precoz (en las primeras 12 horas) en los
pacientes que presenten inestabilidad hemodinámica o puedan presentar un
sangrado de origen variceal

14. Indicación de tratamiento
endoscópico:
 La EDA permite el diagnóstico de la etiología en aproximadamente el 95% de los casos de HDA.
1. Inyección de sustancia: adrenalina
2. Agentes esclerosantes
3. Cianoacrilato
4. Pegamento de fibrina.
5 Termocoagulación.
6 Métodos mecánicos. Otro método mecánico ampliamente utilizado, especialmente en la HDA de origen
variceal,
7. Polvos hemostáticos.
8 Dispositivo de sutura.

15.  Manejo hospitalario tras la endoscopia digestiva alta
1 Estratificación del riesgo posendoscópico
2 Repetición de la endoscopia digestiva alta (second look)
3 Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones
4 Recidiva de la hemorragia digestiva alta
5 Reintroducción de anticoagulantes y antiagregantes
 Manejo tras el alta hospitalario
Tratamiento de la úlcera
La duración y la dosis del tratamiento con IBP es diferente en función del tipo de lesión subyacente), En
general, en el tratamiento de las úlceras de origen péptico, se recomienda el tratamiento con IBP durante
4 semanas para las úlceras duodenales y durante 8 para las gástricas.
Estudio y erradicación de la infección por H. pylory:
Es necesario estudiar la infección por HP en aquellos pacientes que presentan HDA de origen ulceroso.

16. Hemorragia digestiva baja
Emisión de sangre procedente de puntos distales al ángulo de Treitz a través del ano, siendo el colon
su localización más habitual.

17. Etiología

18. Manifestaciones clínicas
 Se manifestarse como expulsión de sangre fresca por el ano en forma de
rectorragia (sangre fresca sin heces) o hematoquecia (sangre
fresca/parcialmente digerida con heces). Sin embargo, cuando el origen es el
colon derecho y la hemorragia no es de elevada cuantía puede expresarse
clínicamente en forma de melenas, obligando a realizar el diagnóstico
diferencial con la HDA.

19. Evaluación general y manejo
 La anamnesis detallada que incluya antecedentes personales de
enfermedades con afectación intestinal y toma de fármacos potencialmente
lesivos, así como una exploración física exhaustiva.
 Los principios de manejo inicial sobre estabilización hemodinámica e
indicaciones de transfusión sanguínea son los mismos que se han desarrollado
previamente en el apartado de HDA

20.  Divertículos de colon
Son zonas de debilidad de la pared del colon que generan la formación de bolsas o sáculos que se
proyectan hacia el exterior. Su incidencia aumenta con la edad, llegando a afectar al 60% de la población
mayor de 60 años. Es la causa más frecuente de HDB.
 Angiodisplasias
El término angiodisplasia se refiere a la presencia de vasos sanguíneos tortuosos dilatados que carecen de
pared muscular en su pared, por lo que tienen riesgo de ruptura espontánea y sangrado. Su frecuencia
aumenta con la edad y se ha encontrado asociación con la presencia de determinadas situaciones
patológicas (estenosis aórtica, enfermedad de Von Willebrand, enfermedad renal crónica).
 Hemorroides
Constituyen la causa más frecuente de HDB en pacientes menores de 50 años, habitualmente producen
HDB leve que se suele manifestar como rectorragia al final de la deposición, con emisión de sangre fresca
no mezclada con las heces (en ocasiones se presenta sangrado en goteo o al aseo).

21. Tratamiento endoscópico
 Colonoscopia
Aporta importantes ventajas en el manejo de estos pacientes. Permite examinar detalladamente la
superficie mucosa e identificar el origen de la hemorragia
Permite examinar detalladamente la superficie mucosa e identificar el origen de la hemorragia, la cuantía de
la hemorragia en un 45-90% de los pacientes.
 Momento de realización.
En pacientes con sangrado activo o con signos clínicos o analíticos de riesgo se recomienda realizar la
colonoscopia en las primeras 24 horas
 Preparación intestinal:
Si la situación clínica del paciente lo permite, se prefiere realizar la preparación intestinal con soluciones
evacuantes previamente a la colonoscopia, para mejorar su capacidad diagnóstico

22. Las causas de HDB más frecuentes que son
potencialmente tratables por vía endoscópica.
 1. Divertículo
 2. Lesiones vasculares (angiodisplasias):
 3. Hemorragia de escara pospolipectomía:
 4. Tumores colorrectales: