Obstetricia - Williams - GINECO Y BSTETRICA - 26a.pdf
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Y HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA.pptx
1. 1
UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
HUMANA
HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA Y BAJA
ASIGNATURA: ATENCIÓN EN EMERGENCIA Y DESASTRES
DOCENTE: DR.HERLY BARRIGA CARDENAS
INTEGRANTES :
• BRENDA ARIELA HURTADO FLOREZ
• ERNESTO CHARCA FENANDEZ
• MARVIN MAMANI FERNANDEZ
CUSCO- PERU
2022
3. 3
La hemorragia digestiva
alta (HDA) se define
como cualquier
hemorragia del tubo
digestivo que se origine
proximal al ligamento
Treitz
DEFINICION
4. 4
EPIDEMIOLOGIA
Representa la emergencia medica
gastroenterológica mas frecuente con una
prevalencia de 150 por 100000 adultos por
año
Mortalidad entre 10 a 20% .Cifras
similares han sido reportadas en Peru
Es 2v + frecuente en hombres que en
mujeres y predomina en edades avanzadas
,siendo la tasa de mortalidad similar en
ambos sexos
7. • Ulceras pépticas
• Enfermedades erosivas de la mucuosa
• Síndrome de Mallory-Weiss,entre otras
condiciones menos frecuentes
• HDA de varices esofágicas
• HDA de varices gástrica
7
HDA
VARICEAL
HDA NO
VARICEAL
ETIOLOGIA
CLASIFICACION
8. HEMORRAGIA CRONICA
• Lenta ,paulatina e
intermitente y sus
manifestaciones ocurren
en un plazo mayor de
tiempo
• Condiciona anemia a
largo plazo
• El paciente acude
frecuentemente por
debilidad y palidez y en
sus exámenes se
encuentra sangre oculta
en heces
HEMORRAGIA AGUDA
Manifestaciones inmediatas
según la cantidad de sangre
perdida :
• Si pierde 500ml :
prácticamente no hay
manifestaciones
• Si la perdida esta en un rango
1000ml -1500 ml,sintomas de
choque palidez
,taquicardia,hipotensión,diafo
resis,hipotermia
• Cuando es de 2000 ml o mas
:cuadro de choque severo
,con pulso filiforme angustia
y alta posibilidad de muerta
8
CLASIFICACION SEGÚN EL TIEMPO
9. Hallazgo de sangrado
activo o hemorragia
reciente en la endoscopia
Altos requerimientos de
transfusión de GR
Presencia de varices
Antecedentes de melena o
hematoquecia
Edad mayor de 60 años
9
FACTORES ASOCIADOS A MAYOR MORBIMORTALIDAD
Inestabilidad hemodinámica
al ingreso
Enfermedad hepática
avanzada
12. EVALUACIÓN
01 04
05
02
03
EVALUACIÓN
Evaluación inicial y reanimación
hemodinámica
Tratar el trastorno causal
ORIGEN
Establecer el origen del
sangrado
PREVENCIÓN
ETIOLOGÍA
Prevenir recurrencias
DETENER
Detener la hemorragia activa si
es posible
13. • Tquicardia, hipotension
• Examen rectal (melena vs
hematoquesia vs marron )
• Sensibilidad abd + irritación
peritoneal---PERFORACIÓN
• Tipo y prueba cruzada para inestabilidad
hemodinámica, hemorragia grave o px de
alto riesgo
• Hg, plaquetas, coagulación, enz hepáticas,
albúmina, BUN, creatinina
• Lavado nasogástrico (si el origen no es claro)
13
MANEJO DE EMERGENCIA
HISTORIA CLÍNICA
• Uso de AINES, AAS, antiCO
• Alcohol, HDA previa, enf hepatica,
coagulopatia
• Clinica
EXAMEN FÍSICO
PRUEBAS DX
TRATAMIENTO
14. NADA por
VIA ORAL
(NPO)
TRANSFUSIÓN
H. Graves continuas: hemoderivadas (1:1:1 PRBS, plasma y plaquetas
Inestabilidad hemodinámica: cristaloides + 2-4 unId PRBS
Px ↑ riesgo + Hb < 8g/dL: 2-4unid GR
Px ↓ riesgo + Hb < 7g/dL: 2 unid GR
Coagulopatia o después de transfundir 4 unid de GR: plasma
Trompocitopenia, disfx Plaq o transfundir 4 unid GR: plaquetas < 50.000
Evitar transfucion excesiva con posible sangrado de várices
MONITOREAR
Vias respiratorias
Estado clínico
Signos vitales
Ritmo cardiaco y
orina
Proporcionar
OXÍGENO
SUPLEMENTARIO
(obj SatO2≥94% en
px sin EPOC)
14
1 2 3 4
TRATAMIETO
5
Tratar HIPOTENSIÓN
1° con infusiones
rápidas en bolo de
cristaloides isotónicos
(ej. 500 a 1000 ml por
bolo)
18. 18
DEFINICIÓN
• + Edad avanzada y a menudo con comorbilidades graves.
• Cede espontáneamente en la mayoría de los casos (80-
90%)
• Mortalidad baja (2-4%)
Pérdida de sangre por el tubo digestivo de origen distal
al ángulo de Treitz.
Causas + frecuentes: fisura anal y el sangrado
hemorroidal. Formas graves: origen diverticular,
lesiones vasculares, tumores o isquemia intestinal.
Jóvenes: Enfermedad inflamatoria intestinal y Colitis
infecciosas
19. 19
EPIDEMIOLOGÍA
• Causa frecuente de consulta en urgencias y
ambulatoria
• Incidencia estimada de 20/100.000 pacientes al año.
• 25% de todas las hemorragias gastrointestinales
• Edad avanzada,
• Tratamiento antiinflamatorio,
anticoagulante o antiagregante
• Sexo masculino
FACTORES DE RIESGO
20. 2
0
ETIOLOGÍA
• Enfermedad diverticular (ED)
• Malformación arteriovenosa o
angiodisplasia
• Colitis isquémica (CI)
• Hemorroides
• Pólipos y cáncer de colon
• Enfermedad inflamatoria intestinal (EII).
22. 2
2
EVALUACIÓN INICIAL
• Determinar la gravedad Y el pronóstico de la hemorragia
• Orientar sobre la localización de la lesión
Objetivos principales
ANAMNESIS
• Forma de presentación
• Color y características de
la hemorragia
Estimación clínica de la
zona de origen y del
volumen de la pérdida de
sangre
Deberán considerarse
• Edad
• Presencia de coagulopatía
• Enfermedad o factores de riesgo
cardiovascular
• Uso de fármacos (AINE, antiagregantes o
anticoagulantes) cirugía previa
• Fiebre
• Dolor abdominal
23. 23
EXPLORACIÓN
EXPLORACIÓN
FÍSICA COMPLETA:
Cardiorrespiratoria,
nivel de conciencia
y exploración
abdominal.
EVALUAR EL ESTADO
HEMODINÁMICO:
presión arterial sistólica
(PAS), frecuencia
cardíaca (FC), signos de
hipoperfusión periférica
y ortostatismo
CONFIRMAR
LA HDB:
•Realizar tacto
rectal y
exploración
anal.
COLOCAR SONDA
NASOGÁSTRICA
(SNG): en pacientes
con hemorragia
grave y con
sospecha de HDA.
24. Evaluación pronostica inicial
Se realiza mediante una preendoscopia
Gravedad hemodinamia
depende
La HDB grave
• Inestabilidad hemodinamica
• Rectorragia
• PAS < 100mmHg
• FC > 100 lpm
• Sincope
• Hb < 9gr/dl en ausencia de anemia o
descenso de Hb > a 2gr/dl
25. Manejo inicial
Paciente sin HDB grave
Rectorragia leve sin inestabilidad hemodinámica
Alta
Tratamiento tópico
Colonoscopia diferida
Seguimiento ambulatorio
• Canalizar vena periférica para analitica y un
cateter que permita infusion de liquido o sangre
si precisa
• Hemograma, coagulación, función renal y
hepática.
• Reserva de concentrado de hematíes
• Medidas preventivas para posible colonoscopia
26. PACIENTE HDB GRAVE
Colocación de 2 vías periféricas de grueso
calibre
Analítica
Sangre de reserva – 2 concentrados de
hematíes
Reposición de la volemia, Se utilizarán
cristaloides (suero fisiológico) 1.000 a 2.000
ml en presencia de signos de hipovolemia
Oxigenoterapia, vía central, sonda urinaria,
fármacos vasoactivos, en casos de
inestabilidad hemodinámica persistente
Hemorragia masiva
En hemorragia masiva (>4 CdH en 1h), la reposición de
factores de la coagulación se realizará en función de
los valores de fibrinógeno y plaquetas.
Deben corregirse
• valores de fibrinógeno <1,5g/l con PFC
• trombocitopenia <50.000
plaquetas/mm3 con transfusión de
plaquetas
27. POLÍTICA TRANSFUSIONAL
• Se utiliza concentrado de hematíes (CdH) en
corrección de anemia
• Cuando la Hb sea < 7-8 g/dl es restrictiva
• Un CdH aumenta el hematocrito un 3% y la
Hb en 1g/dl, aproximadamente
Factores que se deben considerar:
• Comorbilidad
• Síntomas asociados a isquemia
• Riesgos de recidiva
• Velocidad de hemorragia
Solo excepcionalmente se transfundirá con Hb>10g/dl.
Se transfundirá en pacientes estables si la Hb<6-7g/dl.
Se transfundirá con Hb>8g/dl en pacientes postoperados
28. MANEJO DE LA ANTICOAGULACIÓN Y LA ANTIAGREGACIÓN
La mortalidad causada por el sangrado es muy baja / la
mayoría de los pacientes que fallecen lo hacen por
complicaciones trombóticas.
29. Manejo de la anticoagulación con dicumarínicos
Pacientes con hemorragia digestiva baja grave
Pacientes sin hemorragia digestiva baja grave
Se considera de elección la enoxaparina
(1mg/kg cada 12h por vía subcutánea).
En pacientes con alto riesgo de recidiva
hemorrágica se puede considerar el uso de
heparina sódica en perfusión
Vitamina K intravenosa hasta
corrección de INR a niveles
terapéuticos.
30. DIAGNOSTICO
La estrategia diagnóstica variará en
función de la gravedad de la
hemorragia, definida por la presencia
de HDBgrave.
Endoscopia digestiva alta.-
En pacientes con rectorragia e
inestabilidad hemodinámica
Angiotomografia
computarizada.-
Elección en HDB activa
Colonoscopia como primera
exploración diagnóstica en paciente
sin hemorragia digestiva baja grave
31. TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
NUTRICION
El ayuno solo como
preparación para
intervención diagnostica o
terapéutica
Se recomienda reiniciar
dieta en menos de 24 hr.
MOVILIZACION
La inmovilización incrementa
el riesgo de TVP o TEP.
La profilaxis de enfermedad
venosa tromboembolica con
heparina de bajo peso
molecular desde el inicio y
movilización precoz.
ENF. DE BASE
Manejo y control
estricto de las
comorbilidades.
FARMACO
Octriotide y somatostatina
32. Radiología intervencionista • La Arteriografía es el tratamiento de elección en pacientes con
HDB con inestabilidad hemodinámica cuando la angioTC observa
extravasación de contraste a la luz intestinal
• La técnica de elección es la embolización super selectiva
• Tiene un efecto inmediato en el control de la hemorragia
TTO Endoscópico
Inyección de adrenalina (1/10.000-
1/20.000)
La coagulación con argón plasma y
las mecánicas (clips, bandas elásticas
y endoloops)
Hemorragia diverticular
Se recomienda la colocación de un clip. Puede
asociarse, a la inyección de adrenalina alrededor y
sobre el punto sangrante.
Lesiones vasculares
Se recomienda uso de técnicas de coagulación.
33. TTO Quirúrgico de la hemorragia
digestiva baja
Hemorragia digestiva baja de origen conocido
Hemorragia digestiva baja de origen desconocido
Se utiliza exclusivamente como terapia de rescate
Depende del estado del paciente y el lugar del sangrado
La técnica de elección será la resección segmentaria del área donde se
localiza el sangrado.
La colectomía subtotal es el último recurso en pacientes con hemorragia
persistente
Descarte de HDA mediante: endoscopia, arteriografía, la colonoscopia y la
cápsula endoscópica
34. 3
4
BIBLIOGRAFIA
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2. Vásquez-Quiroga J, Taype-Rondan A, Zafra-Tanaka JH, Arcana-López E, Cervera-Caballero L,
Contreras-Turin J, et al. Guía de práctica clínica para la evaluación y el manejo de la hemorragia
digestiva alta en el Seguro Social del Perú (EsSalud). Revista de Gastroenterología del Perú
[Internet]. 2018 Jan 1;38(1):89–102. Available from:
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hemorragia digestiva de origen oscuro. Medicine - Programa de Formación Médica Continuada
Acreditado. 2016 Mar;12(6):308–15.
