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¿En qué contexto aparece el grupo?




              Los antecedentes



                                     Equivocarse es humano. Ocultar los errores es una estupidez.
                                                              No aprender de ellos, imperdonable.
                                       L. Donalson. Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente   2/15
¿En qué contexto aparece el grupo?




                  Seguridad del paciente
                    Atención Primaria




                                           3/15
¿En qué contexto aparece el grupo?




        APEAS
        Seguridad
   del paciente en
Atención Primaria




                                La vergüenza de confesar el primer error, hace cometer muchos otros”
                                                                                  Jean de La Fontaine
                                                                                                        4/15
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¿Qué hemos hecho en estos dos años?




                                                                    Información
                                                                  y comunicación
    mayo 2009
    CONSEJOS A LOS PACIENTES PARA
    MEJORAR LA
    SEGURIDAD EN SU ATENCION EN LAS
    CONSULTAS
    DE ATENCIÓN PRIMARIA




                                      Todos podemos caer en el error, pero sólo los necios perseveran en él.
                                                                                         Marco Tulio Cicerón
                                                                                                               6/15
¿Qué hemos hecho en estos dos años?



                                             Formación y
                                      difusión del conocimiento




                                                          7/15
¿Qué hemos hecho en estos dos años?



                                                                                                                   Formación y
                                                                                                            difusión del conocimiento
                                      La seguridad del paciente es un problema
                           en el que todo el Sistema Sanitario esta involucrado.
                                   Desde nuestra posición, al lado del paciente,
                                             debemos darle respuestas efectivas
     El modelo de Reason




    El modelo de Reason muestra todos los elementos
    que se involucran en un efecto adverso




                                                                                                          INFORMES

                                                                                                          El panorama de la seguridad
                                                                                                          clínica en Atención Primaria




                                                                                   Quien ha cometido un error y no lo corrige comete otro error mayor
                                                                                                                                            Confucio
                                                                                                                                                        8/15
¿Qué hemos hecho en estos dos años?



                                                       Formación y
                                                difusión del conocimiento


                              . Cultura de Seguridad del Paciente
                              . Seguridad del Paciente para gestores
    Seguridad del Paciente    . Donde están los pacientes
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                              . Análisis de problemas. AMFE
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                              . Investigación en Seguridad del Paciente




                                                                    9/15
¿Qué hemos hecho en estos dos años?



                                                             Herramientas




                                      Hay algunos pacientes a los que no podemos ayudar,
                                             pero no hay ninguno al que no podamos dañar
                                                                    Arthur Bloomfield      10/15
Bien, queridos amigos,
no hemos llegado
hasta aquí para
detenernos




                         11/15
¿Qué hemos mejorado?




                       Si no te equivocas de vez en cuando, es que no lo intentas.
                                                          Woody Allen. Cineasta
                                                                                     12/15
¿Qué tenemos consolidado?




                            13/15
¿Qué nos queda pendiente?




                                                  Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo,
                            en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia
                                                                                   Santiago Ramon y Cajal        14/15
Y MUCHAS GRACIAS
                                                                      EN NOMBRE DE

                                                                Carlos Aibar    Pilar Marco
                                                                 Pilar Astier   Mª Dolores Martin
                                                                 Rafa Bravo     Sergio Minue
                                                             Mª.José Gomez      Guadalupe Olivera
                                                              Juan J Jurado     Jesus Palacio
                                                         Marian Lopez Orive     Fernando Palacio
                                                          Jose A. Maderuelo     Mª Luisa Torijano
                                                                                Jose Saura




Investigar sobre seguridad es como cortar una cebolla, cuanto más miras más capas
                                            encuentras y más te hace llorar. Haig K. 15/15
Santiago Ramón y Cajal

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  • 2. ¿En qué contexto aparece el grupo? Los antecedentes Equivocarse es humano. Ocultar los errores es una estupidez. No aprender de ellos, imperdonable. L. Donalson. Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente 2/15
  • 3. ¿En qué contexto aparece el grupo? Seguridad del paciente Atención Primaria 3/15
  • 4. ¿En qué contexto aparece el grupo? APEAS Seguridad del paciente en Atención Primaria La vergüenza de confesar el primer error, hace cometer muchos otros” Jean de La Fontaine 4/15
  • 6. ¿Qué hemos hecho en estos dos años? Información y comunicación mayo 2009 CONSEJOS A LOS PACIENTES PARA MEJORAR LA SEGURIDAD EN SU ATENCION EN LAS CONSULTAS DE ATENCIÓN PRIMARIA Todos podemos caer en el error, pero sólo los necios perseveran en él. Marco Tulio Cicerón 6/15
  • 7. ¿Qué hemos hecho en estos dos años? Formación y difusión del conocimiento 7/15
  • 8. ¿Qué hemos hecho en estos dos años? Formación y difusión del conocimiento La seguridad del paciente es un problema en el que todo el Sistema Sanitario esta involucrado. Desde nuestra posición, al lado del paciente, debemos darle respuestas efectivas El modelo de Reason El modelo de Reason muestra todos los elementos que se involucran en un efecto adverso INFORMES El panorama de la seguridad clínica en Atención Primaria Quien ha cometido un error y no lo corrige comete otro error mayor Confucio 8/15
  • 9. ¿Qué hemos hecho en estos dos años? Formación y difusión del conocimiento . Cultura de Seguridad del Paciente . Seguridad del Paciente para gestores Seguridad del Paciente . Donde están los pacientes en Atención Primaria Grupo de trabajo y las prácticas de riesgo Seguridad del paciente . Análisis de problemas. AMFE . Análisis de problemas. ACR . Investigación en Seguridad del Paciente 9/15
  • 10. ¿Qué hemos hecho en estos dos años? Herramientas Hay algunos pacientes a los que no podemos ayudar, pero no hay ninguno al que no podamos dañar Arthur Bloomfield 10/15
  • 11. Bien, queridos amigos, no hemos llegado hasta aquí para detenernos 11/15
  • 12. ¿Qué hemos mejorado? Si no te equivocas de vez en cuando, es que no lo intentas. Woody Allen. Cineasta 12/15
  • 14. ¿Qué nos queda pendiente? Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia Santiago Ramon y Cajal 14/15
  • 15. Y MUCHAS GRACIAS EN NOMBRE DE Carlos Aibar Pilar Marco Pilar Astier Mª Dolores Martin Rafa Bravo Sergio Minue Mª.José Gomez Guadalupe Olivera Juan J Jurado Jesus Palacio Marian Lopez Orive Fernando Palacio Jose A. Maderuelo Mª Luisa Torijano Jose Saura Investigar sobre seguridad es como cortar una cebolla, cuanto más miras más capas encuentras y más te hace llorar. Haig K. 15/15