El documento discute la evidencia sobre la prevención cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2. Presenta tasas de incidencia de complicaciones cardiovasculares y preguntas sobre el riesgo cardiovascular comparado con otros pacientes, la selección de pacientes para tratamiento preventivo con fármacos y las tablas de riesgo cardiovascular recomendadas.

1. Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en: Macroangiopatía Diabética Prevención cardiovascular

2. Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en: * Insuficiencia Renal (según cifras de creatinina) Eventos cardiovasculares esperables en la población diabética de la CAPV Tasa de incidencia/x mil diabéticos/año Enfermedad coronaria 20 (14-29) ACV 7 (4-13) Amputaciones 1-2 (1-5) Nefropatía* 2 (1-5) Retinopatía Proliferativa 4 (2-9) Mortalidad 18 (12-26)

3. Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en: Preguntas para responder • ¿Es el riesgo cardiovascular de los pacientes diabéticos equiparable al riesgo de los que han sufrido un infarto agudo de miocardio? ¿Qué tabla de riesgo se recomienda en pacientes con DM 2? • ¿Hay que realizar cribado de cardiopatía isquémica en personas adultas con DM 2? ¿Cuál es el método para realizar el cribado de cardiopatía isquémica? • ¿Deben tratarse con ácido acetil salicílico las personas diabéticas? • ¿Cuáles son las cifras de PA objetivo en el tratamiento del paciente diabético hipertenso? • ¿Cuál es el tratamiento antihipertensivo de elección en pacientes con diabetes e hipertensión arterial? • ¿El tratamiento con estatinas disminuye las complicaciones cardiovasculares en la diabetes? ¿Cuándo está indicado el tratamiento con estatinas en pacientes con diabetes? ¿Cómo seleccionamos a los diabéticos que más se pueden beneficiar de las medidas farmacológicas para prevenir la morbimortalidad cardiovascular?

4. Prevención cardiovascular con fármacos en la DM 2 Quedarse corto, o pasarse ..... Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en:

5. Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en: ¿ Población? Todos los diabéticos Riesgo elevado Microalbuminuria Hipertensos Hipotensores Estatinas ¿? AAS +/- Control glucémico Evidencia Medida Selección de pacientes y medidas preventivas ¿? ¿?

6. Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en: Prevención cardiovascular Tabla de riesgo cardiovascular

7. Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en: 1-¿Es el riesgo cardiovascular de los pacientes diabéticos equiparable al riesgo de los que han sufrido un infarto agudo de miocardio? 2-¿Qué tabla de riesgo se recomienda en pacientes con DM 2? Prevención 1ª cardiovascular con fármacos en DM 2 ¿Todos los diabéticos?

8. Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en: Prevención 1ª cardiovascular con fármacos en DM 2 ¿Todos los diabéticos? Haffner “El culpable” 15 estudios de cohortes posteriores

9. Diabet. Med. 26, 142–148 (2009)

10. Huxley R, meta-analysis of 37 estudios de cohortes. BMJ 2006 Jan 14;332(7533): 73-8. Haffner SM; N Engl J Med 1998 Jul 23;339(4):229-34. Hu G, J Am Coll Cardiol 2005 May 3;45(9):1413-8. Las mujeres diabéticas tiene más riesgo que los hombres diabéticos (50%). Los pacientes con más de 15 años de evolución tienen un RCV mayor. La población de diabéticos es muy heterogenea y no todos tienen el mismo RCV Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en: 1-¿Es el riesgo cardiovascular de los pacientes diabéticos equiparable al riesgo de los que han sufrido un infarto agudo de miocardio?

11. Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en: La población diabética de más de 15 años de evolución (159;160;162;168) tiende a igualar su riesgo coronario con el de la población con una cardiopatía isquémica previa. El riesgo es mayor para las mujeres (155-159) . 2+ La población diabética general tiene mayor riesgo coronario que la población general (22;156-163;166), pero dicho riesgo es inferior al de población con antecedente de cardiopatía isquémica (156;158-169) . 2+ Resumen de la evidencia Recomendación En pacientes diabéticos de más de 15 años de evolución, especialmente si son mujeres, se recomienda que se considere su tratamiento con AAS y estatinas, debido a su alto RCV. C No se recomienda tratar a la población diabética general con las mismas medidas que a la población que ha sufrido un IAM. C 1-¿Es el riesgo cardiovascular de los pacientes diabéticos equiparable al de los que han sufrido un infarto agudo de miocardio?

12. La ecuación utilizada tiene como único objetivo estimar el riesgo de padecer un evento en un tiempo determinado de la forma más precisa posible. Aporta información sobre el paciente para la toma de decisiones respecto a la intensidad de las intervenciones preventivas, en particular las farmacológicas Información básica para la indicación del tratamiento hipolipemiante Utilidad práctica del cálculo de riesgo Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en: 2-¿Qué tabla de riesgo se recomienda en pacientes con DM 2?

13. 100 personas Riesgo coronario del 10 % a 10 años          

14.           100 personas 10 eventos 90 no-eventos Riesgo coronario del 10 % a 10 años

15. Distribución de los resultados de la predicción de riesgo en personas que desarrollan y que no desarrollan CI Bajo RIESGO Alto (negativo) (positivo) Frecuencia poblacional Distribución de los que no enferman Distribución de los que desarrollan la enfermedad Dintel de riesgo escogido Verdaderos negativos Falsos negativos Falsos positivos Verdaderos positivos

16. Reglas de predicción clínica (RPC) Herramientas diseñadas para ayudar a los clínicos a tomar decisiones con sus pacientes. Requieren habitualmente de un análisis multivariante. Muestran la probilidad de una enfermedad o resultado o sugieren un determinado proceder diagnóstico o terapéutico Ecuaciones de riesgo cardiovascular Validez y aplicabilidad Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en:

17. Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en: Fases en el diseño de una RPC

18. SCORE REGICOR Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en: 2-¿Qué tabla de riesgo se recomienda en pacientes con DM 2?

19. Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en: Accuracy and impact of risk assesment in the primary prevention of Cardiovascular disease: a systematic review. Heart.2006;92:1752-1759

20. Los modelos de cálculo de RCV no son válidos fuera de su contexto 2.La eficacia del uso las tablas de RCV en términos de modificación de la práctica clínica y en resultados en salud está por demostar Accuracy and impact of risk assesment in the prmary prevention of Cardiovascular disease: a systematic review. Heart.2006;92:1752-1759 Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en:

21. Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en: Diabetologia (2009) 52:2001–2014 There is little evidence to suggest that risk scores developed in individuals with diabetes estimate cardiovascular risk more accurately than those developed in the general population. The inconsistency in the methods used in evaluation studies makes it difficult to compare and summarise the predictive ability of risk scores. Overall, CVD risk scores rank individuals reasonably accurately and are therefore useful in the management of diabetes with regard to targeting therapy to patients at highest risk. However, due to the uncertainty in estimation of true risk, care is needed when using scores to communicate absolute CVD risk to individuals. Evalúan 17 ecuaciones (2 en población china)

22. En su validación, el 68% de la muestra procedía de Cataluña. Sólo el 6% de la población era española, el resto pertenecía a países con un riesgo basal aproximadamente un 30% superior al de España. SCORE REGICOR Predice mortalidad vascular (muerte coronaria, cerebrovascular, arteriopatía periférica, insuficiencia cardíaca, aneurisma de aorta) Predice morbimortalidad coronaria (IAM fatal y no fatal, angina de pecho, muerte coronaria) Población de 40 a 65 años Población de 35-74 años Excluye a los diabéticos (los considera de prevención secundaria) Incluye a los diabéticos No tiene estudio de validad en población del Estado español Tiene un estudio de validación (VERIFICA) en nuestro medio

23. Calibración Validación Marrugat J, D'Agostino. An adaptation of the Framingham coronary risk function to European Mediterranean areas. J Epidemiol Com Health 2003. Validity of an adaptation of the Framingham cardiovascular risk function: the VERIFICA Study' Journal of Epidemiology and Community Health, 2007 Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en:

24. Estimación de la mortalidad coronaria con la fórmula de Framingham a la población de Gerona Marrugat J, D'Agostino R, Sullivan L, Elosua R, Wilson P, Ordovas J, Solanas P, Cordón F, Ramos R, Sala J, Kannel WB. An adaptation of the Framingham coronary risk function to European Mediterranean areas. J Epidemiol Com Health 2003.

25. Distribution of participants, by sex, in four groups of coronary heart disease risk according to the 5-year Framingham function, showing the observed event rate and the rate expected by the REGICOR-adapted and original Framingham functions. Reliability in DIABETIC PARTICIPANTS  2 p-value Framingham 54.2 < 0.001 Adapted 1.4 0.499 n=87 n= 155 n=158 n=541

26. Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en: Recomendación Se recomienda que se considere el tratamiento con estatinas y aspirina en los diabéticos con un riesgo coronario por encima de un 10% según la tabla de Regicor. B Cuando sea necesario utilizar una tabla de riesgo para el cálculo del riesgo coronario en pacientes diabéticos, se recomienda utilizar las tablas del proyecto REGICOR. C

27. Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en: Recomendación Cuando sea necesario utilizar una tabla de riesgo para el cálculo del riesgo coronario en pacientes diabéticos, se recomienda utilizar las tablas del proyecto REGICOR. C La ecuación de Regicor es la tabla de riesgo con mayor validación en la población general y diabética española (173) . 2+ Resumen de la evidencia 2-¿Qué tabla de riesgo se recomienda en pacientes con DM 2?

28. ASS y Estatinas

29. Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en: • ¿Cuáles son las cifras de PA objetivo en el tratamiento del paciente diabético hipertenso? • ¿Cuál es el tratamiento antihipertensivo de elección en pacientes con diabetes e hipertensión arterial?

30. Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en: Estudios HOT y UKPDS ABCD En el UKPDS 38 los pacientes asignados a un control estricto de la PA (objetivo: <150/85; alcanzado: 144/82) presentan menos riesgo de padecer cualquier evento relacionado con la diabetes [RR 0,76 (IC 95 % 0,62-0,92)] y una menor mortalidad relacionada con la diabetes RR [0,68 (IC IC 95 % 0,49-0,94)] que los pacientes asignados a un control menos estricto de la PA <180/105 (alcanzado: 154/87 mm Hg). HOT hay diferencias en el subgrupo asignado a una PA diastólica objetivo de < 80 mmHg (valor alcanzado 81 mmHg en la población general) frente al subgrupo asignado a una PA diastólica objetivo < 90 mmHg. No en la mortalidad total, los pacientes con un objetivo de control menos estricto de la PA tienen un riesgo aumentado de mortalidad cardiovascular, [ RR 3,0 (IC 95%: 1,28-7,08)]. Cifras objetivo

31. Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en: Los pacientes con HTA esencial y DM tipo 2 sin nefropatía deberían recibir tratamiento para bajar su PA hasta conseguir una PAD  80 mmHg (B) y una PAS 140 mmHg (D). B/D Recomendación Cifras objetivo

32. Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en: Lancet 2005:366:2026-33 Ach Intern Med 2005:165:1410-1419 2008/2 Elección de antihipertensivo

33. Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en: Diferencias entre antihipertensivos Variables principales (ACV;Cisq;IC) Ach Intern Med 2005:165:1410-1419 ACV Enf coronaria

34. Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en: Diferencias entre antihipertensivos Variables principales Ach Intern Med 2005:165:1410-1419

35. Resultados renales Lancet 2005:366:2026-33 1- 2- 3- 4-

36. Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en: ¿Cuáles son las cifras de PA objetivo en el tratamiento del paciente diabético HTA? ¿Cuál es el tratamiento antihipertensivo de elección en pacientes con diabetes e HTA? Recomendación No se recomiendan los betabloqueantes a no ser que haya otra indicación firme para su uso, como la cardiopatía isquémica o insuficiencia cardiaca. BGPC Los pacientes hipertensos con DM 2 sin nefropatía deberían ser tratados en primer lugar con un IECA o una tiazida. Los alcioantagonistas DHP son el tratamiento alternativo. A

37. Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en: Diabetes y microalbuminuria Preguntas a responder: ¿Hay que realizar cribado de la nefropatía diabética? ¿Cuál es la periodicidad del cribado? ¿Qué métodos deben usarse? ¿Cuál es el tratamiento de pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminuria?

38. Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en: En caso de no disponer de este método pueden ser útiles la determinación de microalbuminuria durante períodos de tiempo de 12 ó 24 horas o la utilización de tiras reactivas en orina aislada matinal. DGPC El método recomendado es el cociente albúmina-creatinina matinal. DGPC Se recomienda el cribado de a microalbuminuria en el momento del diagnóstico inicial de los pacientes diabéticos tipo 2 y posteriormente con una periodicidad anual. C Recomendación La GPC de NICE recomienda el cribado anual de la microalbuminuria, medida en muestra de orina matinal mediante el cociente albúmina-creatinina (221) . GPC La presencia de microalbuminuria en los pacientes con diabetes se acompaña de un aumento de la mortalidad general RR 1,9 (1,7 a 2,1) y cardiovascular RR 2 (1,7 a 2,3) (222) . 2+ Resumen de la evidencia

39. Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en: Diabetes y microalbuminuria

40. Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en: 1 2 Mortalidad por todas las causas

41. Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en: AJH:2008;21 (8):922-929 IECA ARA 2

42. No hubo diferencias significativas en el riesgo de mortalidad por todas las causas para los IECA versus placebo (RR 0,91; IC del 95%: 0,71 a 1,17) y para los ARAII versus placebo (RR 0,99; IC del 95%: 0,85 a 1,17). Análisis de subgrupos una dosis completa de IECA, versus estudios que utilizaron la mitad o menos de la mitad de la dosis máxima tolerada de IECA RR 0,78; IC del 95%: 0,61 a 0,98). Los efectos de los IECA y los ARAII en las medidas de resultado renales (IRT, duplicación de la creatinina, prevención de la progresión de la micro y macroalbuminuria, remisión de la micro y normoalbuminuria) fueron igualmente beneficiosos. No pudieron obtenerse estimaciones confiables del efecto de los IECA versus los ARAII a partir de los tres estudios que realizaron una comparación directa, debido al pequeño tamaño de la muestra. Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en:

43. Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en: Diabetes y microalbuminuria Estudio Steno

44. Intervención intensiva en la microalbuminuria

45. Intervención intensiva en la microalbuminuria Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en:

46. Intervención intensiva en la microalbuminuria Steno 2 /seguimiento 7,8 y 13,3 años HR=0,47 (0,24-0,73)

47. Intervención intensiva en la microalbuminuria Steno 2 /seguimiento 7,8 y 13,3 años Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en:

48. Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358:580-91 Intervención intensiva en la microalbuminuria Steno 2 /seguimiento 7,8 y 13,3 años Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en:

49. Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358:580-91 Intervención intensiva en la microalbuminuria Steno 2 /seguimiento 7,8 y 13,3 años Resultado Intensivo % Habitual % RRR (IC 95 %) NNT (IC 95 %) Mortalidad Total 30 50 38 (8-60) 6 4 a 26 Mortalidad CV 11 24 54 (5-79) 8 6 a 80 Variable principal 31 60 48 (24-66) 4 3 a 8 Nefropatía 25 46 56 (23-75) 4 3 a 10 Retinopatía 51 68 43 (12-63) 4 3 a 13

50. Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en: En pacientes hipertensos con nefropatía diabética, el tratamiento con IECA o ARA-II (frente a placebo) reduce el riesgo de progresión a fallo renal (223) . 1++ En pacientes hipertensos con nefropatía diabética, el tratamiento con IECA a dosis plenas disminuye la mortalidad (223) . 1++ La combinación de IECAS/ARA-II sólo ha demostrado la reducción de la proteinuria y la mejora del filtrado glomerular a corto plazo (12 semanas) en pacientes con nefropatía y creatinina inferior a costa de producir un ligero aumento de los niveles de potasio (227) . 1+ Una intervención multidisciplinar y multifactorial sobre diferentes factores de riesgo cardiovascular (HbA1c < 6,5%, PA < 130 mmHg, colesterol <175 mg/dl, AAS, abandono del tabaco, dieta y ejercicio) disminuye la morbimortalidad asociada a la diabetes (108) . 1++ Resumen de la evidencia

51. Los pacientes con DM y nefropatía (hipertensos y normotensos) deberían ser tratados con un IECA. El ARA II es el tratamiento alternativo los IECA no se toleran. A Hasta que no se disponga de estudios a largo plazo con evaluación de variables apropiadas no se recomienda el uso generalizado de la combinación de IECAs-ARA II. A Los IECAS/ARA II deben utilizarse con precaución en los pacientes con sospecha de estenosis de la arteria renal. Se recomienda la monitorización de la creatinina plasmática y el potasio a las 2 semanas del inicio de un tratamiento. DGPC En pacientes con DM2 y nefropatía se recomienda una intervención multifactorial (medidas sobre estilos de vida y terapia farmacológica) por un equipo multidisciplinar con una preparación adecuada. A Recomendación

52. Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en: ¿ Población? Todos los diabéticos Riesgo elevado Microalbuminuria Hipertensos ++ Hipotensores ++ Estatinas +/- AAS +/- Control glucémico Evidencia Medida Selección de pacientes y medidas preventivas

53. RCV >10 % Tras 3- 6 m Modific estilos de vida PA >140 PAD > 80 Microalbuminuria 30-300 Dieta, ejercicio ,terapia antitabaco, IECA, AAS 100 mg, OBJETIVOS TERAPEUTICOS: PAS ≤ 130 mmHg, HbA1c < 6,5% y colesterol < 175 mg/dl Estatinas ¿valorar AAS? IECA o Diurético Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en: Prevención primaria cardiovascular en la DM 2 Resumen Evaluación inicial macro/microangiopatía PA,Col,TGC,HDL,HbA1c,Tabaco,CocienteAlb/creatinina

54. FO2 Monofilamento,Indice TB1, Inspección y síntomas Cociente Alb/creatinina PA,Col,TGC,HDL, HbA1cTabaco Evaluación inicial macro/microangiopatía IECA o Diurético Valorar AAS Estatinas Intervención enérgica multifactorial4 -RCV3 >10 % Evolución diabetes > 15 años PA >140 PAD > 80 RCV 3 >10 % Tras 3- 6 m Modific estilos de vida PA >140 PAD > 80 Individual Ulcerado5 1-3 m Alto5 3-6 m Aumentado Anual Bajo Control Riesgo 30-300 Evaluación anual macro/microangiopatía FO** Monofilamento,Indice TB*, Inspección y síntomas Cociente Alb/creatinina PA,Col,TGC,HDL HbA1c,Tabaco 1:en caso de expl física anormal u otra afectación macro/micro 2:cámara no midriática o consulta oftalmológica en caso de no disponer de la 1ª 3:Calculada según tabla REGICOR 4:Dieta, ejercicio ,terapia antitabaco, IECA, AAS 100 mg, OBJETIVOS TERAPEUTICOS: PAS ≤ 130 mmHg, HbA1c < 6,5% y colesterol < 175 mg/dl 5:Requiere valoración por unidad del pie o atención especializada 30-300 Educación Cuidados generales Individual Prolif 2 años No proli 3 años No Control Rpatía Educación Cuidados generales Diagnóstico Seguimient o

55. Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en: Mujer de 68 años: -Antecedentes familiares de Diabetes -Peso 68 kg y talla 156 cm) -Diagnóstico de diabetes desde los 58 años en tratamiento con Metformina -265 mg/dl, HDL.35 mg/dl y TGC de 220 ¿Intervenciones? Desde hace 18 meses su HbA1c se mantiene entre 7%-7,8%, sus cifras de PA están entre 155-160 y 85-95 mmHg y en los últimos 6 meses tiene un cociente de albúmina/creatinina de 80 mcg/gr. Caso 3

56. Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en:

57. Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en: Mujer de 68 años: -Antecedentes familiares de Diabetes -Peso 68 kg y talla 156 cm) -Diagnóstico de diabetes desde los 58 años en tratamiento con Metformina -265 mg/dl, HDL.35 mg/dl y TGC de 220 -Regicor 13 % ¿Intervenciones? Desde hace 18 meses su HbA1c se mantiene entre 7%-7,8%, sus cifras de PA están entre 155-160 y 85-95 mmHg y en los últimos 6 meses tiene un cociente de albúmina/creatinina de 80 mcg/gr. Caso 3

58. Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en: ¿Intervenciones? Dieta y ejercicio Antihipertensivos Antidiabéticos AAS Estatinas