Este documento es una solicitud de historia clínica que requiere información del paciente, solicitante e IPS donde fue atendido. Explica que la historia clínica es un documento privado y confidencial que solo puede ser conocido por terceros con autorización o por ley. Detalla los documentos requeridos para solicitar la historia clínica de un paciente, sus familiares o en caso de incapacidad/fallecimiento.

1. SOLICITUD HISTORIA CLINICA
(FAVOR DILIGENCIARLA COMPLETAMENTE PARA FACILITAR LA RESPUESTA Y LEER INDICACIONES
AL RESPALDO)
SECCIONAL _____________________________ Consecutivo Solicitud ___________
CIUDAD __________________________ FECHA _________ / ________ / _______
(Día) (Mes) (Año)
Yo ____________________________________________________________
(Nombres y Apellidos)
Identificado(a) con : C.C. _____ C.E. ____ No. _______________
Dirección: ___________________________________ Barrio: ________________________
Ciudad: _______________________ Teléfonos: _____________________
Historia Clínica solicitada por:
Paciente _______ Familiar (Parentesco) _______________ Derecho de Petición ______
Juzgado _______ Otros _______________________________________________
NOMBRE DEL PACIENTE: ____________________________________________________
(Nombres y apellidos)
Identificado(a) con: C.C. ___ C.E. ___ Tarjeta de Identidad ___ Registro Civil: ____
No. _____________
Nombres y Apellidos del (Cotizante)______________________________________
Identificado(a) con: C.C. ___ C.E. ___ No. ________________
Nota: Es indispensable para pacientes que fueron atendidos como menores de edad informar, No. de
Registro Civil y/o Tarjeta de Identidad. Nombres y apellidos de quién lo tenia afiliado y número de cédula.
FECHA APROX. PERIODO
Ordinal IPS DONDE FUE ATENDIDO
DE ATENCIÓN
DOCUMENTOS ADJUNTADOS:
Copia Documento
Copia Documento Autorizado Poder Autenticado
Paciente
Copia Registro Civil o Copia Registro Matrimonio o Copia Acta de
Tarjeta de identidad Defunción Defunción
No. Documentos que
Acreditar Parentesco Otros
anexa
Observaciones:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Firma del Solicitante Firma de quién recibe la solicitud - ISS
c.c. Cargo: _______________________________

2. (RESPALDO)
“Normas para el Manejo de Historias Clínicas “Resolución 1995 de 1999 (Art. 1)
La historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran
cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y demás procedimientos
ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente
puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley"
a) AUTORIZACIÓN HISTORIA CLÍNICA PARA TERCEROS
Acepto que para obtener mi historia clínica la(s) persona(s) mencionadas deben presentar copia de
mi documento de identidad y su correspondiente cedula de ciudadanía, con la cual se verificará que
sea la persona autorizada.
Firma del titular de la historia clínica: __________________________________________________________
b) AUTORIZACIÓN HISTORIA CLÍNICA MENOR DE EDAD
Acepto que para obtener la historia clínica de mi hijo (a) en mención, ajunto:
 Copia de Registro Civil de Nacimiento o Tarjeta de Identidad No. ____________________
 Copia del documento de identidad del padre, madre o representante legal.
Firma del representante y/o acudiente ________________________________________________________
c) SOLICITUD HISTORIA CLÍNICA PACIENTE FALLECIDO
 Copia del registro civil de _________________ (nacimiento, matrimonio ó declaración de unión
marital de hecho según el caso) con el fin de acreditar la relación de parentesco con el titular de
la historia clínica.
 Copia del registro civil de defunción, para demostrar que el paciente se halla fallecido.
 Cédula de ciudadanía del solicitante, para acreditarse como interesado.
Firma de quien solicita: __________________________________________________________________
d) SOLICITUD DE HISTORIA CLINICA PACIENTE INCAPAZ
Me comprometo a utilizar la información solicitada solo para satisfacer las razones en mención,
manteniendo su confidencialidad y reserva.
Documentos Anexos: (De acuerdo a lo establecido en la sentencia T-158 A de 2008 y reiterado por las
sentencias T-303 de2008, T- 343 de 2008 y T837 de 2008)
 Copia del registro civil de ________________________ (nacimiento, matrimonio ó declaración de
unión marital de hecho según el caso) con el fin de acreditar la relación de parentesco con el
titular de la historia clínica.
 Copia de Certificado médico que evidencie el estado de salud físico o mental del paciente.
 Copia de Cédula de ciudadanía del solicitante, para acreditarse como interesado.
Firma de quien solicita: __________________________________________________________________