Este documento es una solicitud para la autorización de funcionamiento de una piscina. Contiene secciones para los antecedentes del establecimiento como el nombre, dirección y datos de contacto del propietario. También enumera los documentos requeridos como certificados de instalaciones eléctricas y de calefacción, así como una declaración donde el solicitante acepta cumplir con la normativa sanitaria aplicable. Finalmente, hay espacios reservados para el uso interno de la autoridad sanitaria para registrar detalles de la solicitud.

1. Nombre del Establecimiento:
Dirección:
Sector o población Comuna:
Nombre del Propietario o Razón Social:_______________________________________________________________
RUT: Fono: email:
Nombre del Representante Legal:____________________________________________________________________
Dirección:___________________________________________________________________________________________
RUT: Fono: email:
Nombre del Administrador:___________________________________________________________________________
RUT: Fono: email:
Nombre del Administrador suplente:_____________________________________________________________________
RUT: Fono: email:
( ) Certificado de aprobación del proyecto de equipos de calefacción, cuando corresponda. (Decreto 209/03, Art.6 Nª5)
( ) Registro de equipo de generadores eléctricos para aquellos recintos que lo requieran. (Decreto209/03, Art.6 Nº6)
( ) Certificado de instalación eléctrica emitido por la Superintendencia de Electricidad y Combustible (S:E:C:)
( ) Identificación de los salvavidas y encargados de primeros auxilios. (Decreto 209/03, Art.6 Nº9)
( ) Documento que Indique Temporada y horario de funcionamiento. (Decreto 209/03, Art.6 Nº10 y 11)
DECLARO CONOCER Y/O ACEPTAR:
1. Normativa Sanitaria aplicable al establecimiento.
2. Los requisitos establecidos en el Instructivo General
Firma Propietario o Representante Legal
SOLICITUD DE AUTORIZACION DE FUNCIONAMIENTO DE PISCINAS
I- ANTECEDENTES
N°SOLICITUD:
( ) Libro de registro a ser visado por la Autoridad Sanitaria. (Decreto 209/03, Art.6 Nº12)
( ) Certificado de dotación de Agua Potable y Alcantarillado extendido por la Empresa de Obras Sanitarias. En caso de
disponerse de Servicios Particulares, resolución de autorización sanitaria del sistema (Decreto 209/03, Art.6 Nº3 y 4).
II DOCUMENTOS REQUERIDOS
( ) Copia de la resolución de aprobación del Proyecto de la piscina.(Decreto 209/03, Art.6 Nº2)
3. Que si los antecedentes entregados al momento de ingreso de la Solicitud no corresponden a la realidad, ésta será
rechazada. La aprobación posterior sólo será posible reigresando la solicitud, antecedentes requeridos y cancelación del
arancel nuevamente.
4. Que en caso de contemplar el establecimiento instalaciones anexas tales como establecimientos de alimentos, ellas
deberán contar con las autorizaciones sanitarias que correspondan y/o cumplir con la normativa vigente.
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III- DECLARACION

2. FECHA RECEPCION SOLICITUD:
FECHA PRIMERA VISITA (PLAZO MAXIMO) ARANCEL:
ESTABLECIMIENTO NUEVO
AMPLIACION TIMBRE DE CAJA:
CON VISITA
SIN VISITA
APROBADO: RECHAZADO:
PLANO DE UBICACIÓN
Norte
ANOTAR CLARAMENTE LAS CALLES PRINCIPALES DE UBICACIÓN EN CASO DE SER ZONA RURAL O DE DIFICIL ACCESO ESPECIFICAR
UBICACIÓN__________________________________________________________________________________________________________
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IV- USO INTERNO AUTORIDAD SANITARIA
FIRMA DE RECEPCION:_______________________
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