Este documento presenta la historia clínica de un paciente, incluyendo sus antecedentes médicos, motivo de consulta, exámen físico y revisión de problemas geriátricos. Proporciona detalles sobre los medicamentos que está tomando el paciente, sus síntomas y quejas principales, y los resultados de exámenes como peso, temperatura y presión arterial. Además, describe el estado de cada área del cuerpo y sistema y cualquier hallazgo patológico. Finalmente, revisa posibles problemas geriátricos presentes y necesidad de

1. HISTORIA CLINICA
Fecha_____________
Nombre _____________Apellidos____________________________________________
Edad__________ Sexo_________ Estado Civil____________
Dirección_____________________________________________Teléfono____________
Número de Record____________Registro de Geriatría_______________
Informado por: Paciente_______ Familiar _______ Ambos _______ Otro _________
ANTECEDENTES
Medicamentos que está usando o ha usado en las últimas semanas:
Medicamento Dosis Tiempo de uso Prescrito No Prescrito
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Motivo de Consulta
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Desarrollo del motivo de consulta
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Examen físico
Datos básicos
Peso __________ Talla _________ Temp. ___________ Pulso: ________
TA Acostado__________ Sentado ____________ De pie ____________
Frecuencia Respiratoria: ____________ Frecuencia cardiaca_____________
Perímetro abdominal (en cm) _________________

2. Condición general
Area del cuerpo Normal Patológico
Cabeza
Ojos
Fondo de ojo
Conjuntivas
Pupilas
Lagrimeo
Párpados
Nariz
Mucosa/septum
Boca
Labios
Lengua
Encías
Orofaringe
Dentadura
Oídos
Pabellón auricular
Cond. Auditivo Ext.
Cuello
Movs. Laterales
Pulso carotídeo
Tiroides
Injurgitación yugular
Reflujo H-Y
Tórax
Insp. Gral
Mamas
Ausc.Pulmonar
Percusión Pulmonar
Ruidos Cardiacos
Choque de la punta
Ritmo
Soplos
Abdomen
Insp. gral.
Palpación hígado
Palpación bazo
Latido aortico
Auscultación
Percusión
Hernias
Cicatrices
Ex. rectal
Genito Urinario
Gen. Externos

3. Area del cuerpo Normal Patológico
T. vaginal
T. rectal
Ex. Próstata
Musculoesquelético
Cuello
Hombros
Pelvis
Columna torácica
Columna lumbar
Rodillas
Tobillos
Manos
Pies
Sistema locomotor
Movilidad articular
Fuerza muscular
Forma articular
Marcha
Neurológico
Estado de conciencia
Sensibilidad
Motilidad
Fuerza
Pares craneales
Coordinación
Masa muscular
Tono muscular
Movimientos anormales
ROTs
Bicipital
Rotuliano
Aquiliano
Cutáneo plantar
Pulsos
Carótideo
Radial
Femoral
Poplíteo
Pedio
Adenopatías
Axilares
Inguinales

4. Revisión de Sd. Geriátricos Presente Intervención
Si No
Historia de caidas
Nutrición
Incontinencia fecal
Estreñimiento
Visión
Audición
Depresión
Demencia
Sd. Confusional agudo
Problemas funcionales
Problemas socio-familiares
Inmovilismo
Incontinencia urinaria
Ulceras por presión
Iatrogenia/Polifarmacia
Comentario
Dr/a. Que ha realizado la Historia Clínica _______________________________