La paciente de 39 años presenta tos y dolor lumbar desde hace 45 días. Tiene antecedentes de derrame pleural izquierdo y tuberculosis pleural diagnosticada el año pasado. La evaluación encuentra signos de condensación pulmonar y los exámenes confirman tuberculosis pulmonar. El diagnóstico es pleuresía tuberculosa.

1. DATOS DE FILIACIÓN
• Paciente femenina
• Edad: 39 años
• Nacionalidad : ecuatoriano
• Lugar de nacimiento: Píllaro
• Residencia actual: Parroquia San Miguelito Barrio San
José de Cruzñan
• Estado civil: casada.
• Raza: mestiza
• Religión: Católico
• Instrucción: Bachillerato
• Ocupación: Ganadera -agricultora
• Lateralidad: Diestra

2. MOTIVO DE CONSULTA
tos y dolor
lumbar

3. ENFERMEDAD ACTUAL
la paciente refiere que hace 45 días, presenta lumbalgia de predominio
izquierdo,que se acompaña de malestar general y astenia; por lo que
acude. Dolor lumbar tipo lancinante de predominio en región izquierda,
sin causa aparente, no se irradia, no tiene relación con el cambio de
posición, aumenta con el esfuerzo físico y se mantiene durante el día.
Menciona cuadro de tos productiva con secreciones de color amarillento en
moderada cantidad del mismo tiempo de evolución, de predominio
matutino, con alzas térmicas no cuantificadas, que persiste a pesar de
automedicarse paracetamol

4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
PERSONALES
Antecedentes patológicos personales:
Clínicos:
 Hospitalización 11-10-2020 al 20-10-2020, por Derrame
Pleural izquierdo.
 Diagnóstico: Tuberculosis Pleural 12-11-2020 (Hospital
General Latacunga)
Quirúrgicos:
 Colescistectomía hace 5 años
 Cesárea hace 11 años
Alergias:
Ninguna

5. Antecedentes Gineco-obstétricos:
Gestas: 2
Abortos:0
Partos : 1
Césarea:1
Hijos vivos:2
Hijos muertos:0
FUM: 15-10-2020
Ciclos Menstrusles: Regulares , duración 7 días
Planificación Familiar: no

6. • Madre: Cáncer de páncreas
• Tía fallece por ascitis (posible Tb
extrapulmonar)
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
FAMILIARES

7. HÁBITOS
• Alimentación: 3 comidas al día. Dieta
equilabrada.
• Micción: 4 veces en 24h
• Defecación: cada 24h
• Sueño: 8 horas

8. HÁBITOS
• Alcohol: Ocasional 1 vez al mes antes del
embarazo; durante I°,II° y III° trimestre (No
Refiere)
• Tabaco: negativo, durante I°,II° y III° trimestre
(No Refiere)
• Drogas: Negativo
MEDICAMENTOS
• Niega Medicación

9. REVISIÓN ACTUAL DE SISTEMAS
•Pérdida de apetito: Desde hace varias
semanas acompañada de náuseas que no
llegan al vómito.
•Sudoración nocturna: hace
aproximadamente 1 mes.

10. EXAMEN FÍSICO
PESO TALL
A
IMC TA FC FR T° SO2%
52.85k
g
1.56mt
s
21.72 115/63 67xmi
n
12xmi
n
36,5°
C
93%

11. EXAMEN FÍSICO
Paciente vigil orientado en tiempo espacio y persona,
fascies caquécticas, presencia de hiperpigmentación en región
malar, ojos pupilas isocóricas,normoreactivas, conjuntivas
rosadas anictéricas, Presencia de Pterigeon en ojo izquierdo.
Nariz: Fosas nasales permeables, no existe desviación de tabique
nasal.
Boca: Mucosas húmedas, ORF: no eritematosa, no congestiva.
Piezas dentales completas en regular estado.
Cuello: Simétrico, Tiroides OA, no se palpa masas, ni nódulos.
Tórax:
Inspección expansibilidad conservada. Aspecto normal.

12. Mamas simétricas, de aspecto normal, pezones no invertidos, a
la palpación no masas.
Corazón: Ruidos Cardiacos rítmicos no presencia de soplos.
Pulmones: Murmullo vesicular disminuido,sin ruidos
sobreañadidos.
Abdomen: Suave depresible no doloroso a la palpación,
superficial ni profunda. RHA conservados, no
visceromegalias.
Extremidades: Inferiores simétricas, no edemas, no
varices,pulsos distales presentes, ROTS 5/5.
RIG: Genitales de multípara, No sangrado, no secreciones
vaginales.

13. SIGNOS Y SÍNTOMAS
• LUMBALGIA
• MALESTAR GENERAL
• ASTENIA
• PERDIDA DE PESO
• MV DISMINUIDO
• PTERIGEON OJO IZQUIERDO
• MELASMA
• PERDIDA DE APETITO.
• SUDORACIÓN NOCTURNA

14. PLANTEAMIENTO DIAGNÓSTICO
SINDRÓMICO
•Síndrome de condensación

15. Se realiza una serie de estudios detallados a continuación:
 19-10-2020: Quantiferón Tb (positivo)
 29-10-2020:
 Líquido Pleural 7.5cc de característica amarillenta y turbia,
 Linfocitos e histiocitos con células mesoteliales reactivas: 39.8
UI/L
 AFP:2.04
 CEA:0.55
 CA-125: 68.09
 CA-199:4.28
 Mycobacterium Tuberculosis: Positivo
Por esta razón es valorada por Neumología, quien realiza la
contrareferencia a esta casa de salud.

16. TUBERCULOSIS DE
PULMÓN CONFIRMADA
HISTOLÓGICAMENTE
PLANTEAMIENTO DIAGNÓSTICO

17. EXAMENES SOLICITADOS

21. RESULTADO
DENTRO DE LOS
PARÁMETROS
NORMALES

22. HEMOGRAMA:
MONOCITOPENÍA
(1%)

23. BIOQUÍMICA
HIPOAZOEMIA (12,39
mg/dl)
HIPERBILIRRUBINEMIA
(2,13 mg/dl)
HIPOURICEMIA
(2,44 mg/dl)
HIPERTRIGLICERIDEMIA
(189,08 mg/dl)

25. DIAGNÓSTICO:
1. PLEURESÍA TUBERCULOSA
CONFIRMADA BACTERIOLÓGICA
E HISTOLÓGICAMENTE
CIE 10: A156