El documento presenta el caso clínico de una paciente femenina de 15 años que consulta por lesiones en el cuero cabelludo, región nasal y fiebre. Tras exámenes físicos y complementarios, se sospecha de lupus eritematoso sistémico dado que presenta eritema malar, aftas orales, petequias, anticuerpos antinucleares y antifosfolípidos positivos.

2. CASO CLÍNICO
ALEX BALSECA
LIZBETH PEÑA
IVAN LÓPEZ

3. DATOS DE FILIACION
Nombre: NN
Edad: 15 AÑOS
Sexo: FEMENINO
Raza: MESTIZA
Estado civil: SOLTERA
Ocupación: ESTUDIANTE
Lugar de nacimiento:
PILLARO
Residencia habitual:
PILLARO
Instrucción:
SECUNDARIA
Grupo Sanguíneo y
Factor Rh: ORh+
Lateralidad: Diestra
Religión: Católica
MOTIVO DE CONSULTA
LESIONES EN CUERO CABELLUDO, REGIÓN NASAL y
ALZA TÉRMICA

4. ENFERMEDAD ACTUAL
• P1: Paciente refiere que hace aproximadamente dos
meses meses presenta lesiones en el cuero cabelludo,
posteriormente en la nariz, luego en la cara y después
en la boca. Es valorada por el dermatólogo, el
odontólogo y el otorrinolaringólogo; se realiza
tratamiento por sospecha de impétigo, con
medicación que no especifica sin observar mejoría; en
las dos semanas siguientes, presenta lesiones
eritematosas en los dedos de las manos y se asocia
con proceso viral. Sigue sin presentar mejoría, se
observan también dichas lesiones en los dedos de
ambos pies, asociando abdominalgias y vómitos
ocasionales. Siempre afebril, la madre refiere observar
"caída del cabello", sin otros signos clínicos asociados.

5. • P2: a su ingreso se encuentra febril (38 oC), con buen aspecto general,
sin causa aparente de 2 horas de evolución, no se automedica.
• En la exploración física se observa eritema malar que respeta el
pliegue nasolabial; eritema y leve tumefacción en el área del lacrimal
izquierdo. Lesiones purpúricas en los pulpejos de las manos, en los
pies y en los talones. Presenta en la orofaringe aftas, estomatitis y
enantema. No tiene adenopatías. Las exploraciones osteoarticular y
neurológica, y la auscultación cardiopulmonar, fueron normales.

6. HISTORIA PASADA NO PATOLÓGICA
ALIMENTARIOS: 3 veces al día
MICCIONAL: 3 veces al día
DEFECATORIO: 1 vez al día.
ALCOHOL: NO refiere
TABACO: No refiere
DROGAS: Niega
HORAS DE SUEÑO: 7
horas diarias
EJERCICIO: No realiza
EXPOSICIÓN A BIOMASA:
no refiere
APP:
- No refiere
APQ: No refiere
Alergias: No refiere
APF: PADRE DIAGNOSTICADO DE COLON IRRITABLE, SIN CASOS REUMATOLÓGICOS NI CLÍNICA SIMILAR A LA DE LA NIÑA
HISTORIA PASADA PATOLÓGICA

7. • Antecedentes gineco- obstétricos:
• Telarquia: 12 años
• Menarca: 13 años
• Ciclos menstruales: regulares 30x5 días
• Parejas sexuales: 0
• G: 0 P:0 C:0 A:0
• Método de planificación familiar: no refiere

8. HISTORIA FAMILIAR
Vive con sus padres en casa propia de 1 piso, relación intrafamiliar regular,, cuenta con todos los servicios básicos.
Tiene 2 perros
REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS
PREGUNTAS GENERALES
•Dolor: No refiere
•Fiebre: 38.0°C
•Astenia: No refiere
•Anorexia/apetito: no refiere.
•Peso: pérdida de peso en los
últimos 2 meses
APARATO CIRCULATORIO
•Palpitaciones: no refiere
•Edema-Ascitis: no refiere
•Síncopes y lipotimias: no refiere
•Palidez o rubicundez segmentarias : refiere
enrojecimiento a nivel de carrillos
•Dolor de esfuerzo en las piernas: no refiere

9. APARATO RESPIRATORIO
•Disnea:
•Cianosis: no refiere
•Tos: no refiere
•Expectoración: no refiere
•Hemoptisis: no refiere
APARATO DIGESTIVO
BOCA
•Trastornos de la masticación:
no refiere
•Secreción salival: xerostomia
•Halitosis: no refiere
ESÓFAGO
•Disfagia: relacionado con
lesiones bucales
•Odinofagia: no refiere
•Pirosis: no refiere
•Regurgitación: no refiere
APARATO DIGESTIVO
ESTÓMAGO Y DUODENO
•Náusea: no refiere
•Vómito: no refiere
•Hematemesis: no refiere
•Acidismo no refiere
•Aerofagia: no refiere
•Eructos: no refiere
•Hipo: no refeire
•YEYUNO, ÍLEON Y COLON
•Diarrea: no refiere
•Estreñimiento: no refiere
•Melenas: no refiere
•Meteorismo: no refiere

10. APARATO URINARIO
•Volumen urinario: no refiere
•Ritmo y frecuencia urinarios:
no refiere.
•Disuria: No refiere.
•Tenesmo vesical: No refiere
•Incontinencia: No refiere
•Enuresis: No refiere
•Características del chorro: No
refiere
•Características físicas de la
orina: No refiere
SISTEMA ENDOCRINO
•Cambios en el aspecto de la
cara y cuerpo:no refiere.
•Cambios en el color de la piel y
mucosas: no refiere
•Pelo: Cantidad y disposición:
CAÍDA DE CABELLO
•Sudor: No refiere
•Percepción de la temperatura
ambiental: no refiere
•Temblores: no refiere
•Contracturas musculares: no
refiere
•Fuerza muscular: no refiere
•Sed: no refiere
SISTEMA NERVIOSO
•Convulsiones: no refiere
•Paresias: no refiere
•Trastornos de la conciencia: no
refiere
•Sueño: no refiere
•Memoria: no refiere
•Cambios de carácter: no
refiere

11. SISTEMA LOCOMOTOR
•Tumefacción articular:
no refiere
•Motilidad articular: no
refiere
•Ruidos articulares: no
refiere
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
APARATO OCULAR
•Acuidad visual: No refiere
•Escotomas: no refiere
•Visión de colores: no refiere
•Nictalopía: No refiere
•Ardor ocular: no refiere
•Lagrimeo: no refiere
FARINGE
•Ardor: no refiere
•Respiración bucal: no refiere
•Cambios de la voz: no refiere
•Carraspeo: no refiere
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
FOSAS NASALES Y SENOS
PARANASALES
•Obstrucción: no refiere
•Secreciones: no refiere
•Epistaxis: no refiere
•Olfación: no refiere
APARATO AUDITIVO
•Secreciones: no refiere
•Audición: no refiere
•Acúfenos: no refiere
•Vértigo: no refiere

12. EXAMEN FISICO
•Signos Vitales
•-TA: 110/70 mmHg
•-FC: 110 lpm
•-FR: 20 rpm
•-Sat. O2: 95%
•-Temperatura axilar: 38.0°C
•Medidas antropométricas
•-Peso: 53 kg
•-Talla: 150 cm
•-IMC: 23.5 normal
Estado de conciencia -
Glasgow: 15/15Ocular: 4Verbal:
5Motora: 6

13. • Piel: eritema malar que respeta el pliegue nasolabial; eritema y leve tumefacción en el área del
lacrimal izquierdo. Lesiones purpúricas en los pulpejos de las manos, en los pies y en los talones.
•Cabeza: Normocefálica, de posición normal, con movimientos activos y pasivos conservados, cabello de
implantación acorde con la edad y el género. En cuero cabelludo multiples lesions con formación de
costras no secreciones
•Ojos: Conjuntivas rosadas, pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz y acomodación, leve tumefacción
en el área del lacrimal izquierda.
•Nariz: Simétrica, tabique nasal sin desviaciones. Fosas nasales permeables, no se evidencia secreción, se
observan lesions a nivel de mucosa, bilaterales.
•Oídos: Simétricos, de implantación normal, presencia de leve cantidad de cerumen en conducto auditivo
externo de ambos oídos, no se evidencian secreciones.
•Boca: Mucosa oral semihúmeda, se observan lesiones ulcerativas a nivel de labios, paladar y mucosa de
los carrillos. piezas dentales en buen estado. Orofaringe presencia de aftas eritematosas en numero de
tres
Cuello: Simétrico, cilíndrico, con movimientos conservados, no adenopatías evidentes, no ingurgitación
yugular, no se evidencia acantosis nigricans, pulso carotideo palpable, tiroides OA (Normal).

15. •Tórax:
Respiratorio:
• Inspección: Tórax simétrico y de tamaño normal;
• Palpación: Ausencia de puntos dolorosos a la digitopresion , atrofia, adenopatías,
enfisema o edema, fremito conservado
• Percusión: Sonoridad pulmonar conservada
• Auscultación: Murmullo vesicular conservado, no se auscultan ruidos sobreañadidos
Cardiaco:
• Inspección: Piel de coloración normal, sin presencia de lesiones ni cicatrices. Choque
apexiano no visible.
• Palpación: no presencia de latido apexiano
• Percusión: Matidez en área cardiaca.
• Auscultación: No se auscultan soplos Ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos,
normofoneticos.
•Abdomen: suave, depresible, no doloroso a la palpación, RHA (+).
•Región lumbar: conservado.
•Region inguinogenital: Genitales femeninos.
•Extremidades: Tono, fuerza y movilidad conservada, no edemas. Lesiones purpúricas en
los pulpejos de las manos, en los pies y en los talones.

17. LISTADO DE PROBLEMAS
PROBLEMAS ACTIVOS
• Eritema malar
• Aftas orofaringeas
• Lesiones ulcerativas en
labios y mucosa de carrillos
• Fiebre
• Disfagia
• Petequias en manos y
tobillos
• Xerostomia
• Edema lagrimal izquierdo
• Caída de cabello
PROBLEMAS PASIVOS
• NINGUNO

18. Agrupación sindrómica
Síntomas Sindrome de
behcet
Vasculitis Lupus
eritematoso
sistémico
Enfermedad
infecciosa
Eritema malar X
Fiebre X
Aftas en
paladar y
mucosa oral
X X X X
Petequias en
manos y
tobillos
X X
Disfagia X
Edema lagrimal
Xerostomia X

19. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
BIOMETRÍA HEMÁTICA RESULTADOS
VALORES
NORMALES
Leucocitos 3 500 k/ul 4.800 – 10.800 K/uL
Hematíes 3. 92M/ul 3.90 – 5.20 M/uL
Hemoglobina* 10.6 g/dl 12.10 – 16.20 g/dl
Hematocrito* 38.2 % 38.0 - 48.0 %
Volumen corpuscular medio (VCM) 93.7 fl 80.0 - 100.0 fl
Hemoglobina corpuscular media
(HCM)
32.1 pg 27.0 - 31.0 pg
Concentración de Hemoglobina
corpuscular media (MCHC)
34.50 g/dl 32.0 - 36.0 g/dl
Plaquetas 120 000 150 - 450 K/uL
Neutrófilos% 63 % 43.0 – 65.00%
Linfocitos% 29 % 20.5 – 45.5%
Monocitos% 3.1 % 1.9 – 9.0%
Eosinófilos% 2.5 % 1- 5%
Basófilos% 1.2 % 0.2 – 1.0%
QUÍMICA
SANGUÍNEA
RESULTADO VALOR DE REFERENCIA
Glucosa 82 70-100mg/dl
Urea 28,2 mg/dl 10 – 50.0 mg/dl
Creatinina 0.70 mg/dl 0.7 - 1.3 mg/dl
TP 10.9 11-13,5
TTP 33,3 25-35
INR 1.04

20. • Frotis sanguíneo sin alteraciones morfológicas.
• Velocidad de sedimentación 44 mm/hora.
• Reactantes fase aguda: proteína C reactiva 0,18 mg/dl, procalcitonina
0,06 ng/ml.
• Autoinmunidad: anticuerpos antinucleares (ANA) + 1/1280, anti-SM
positivo, anti-ADN fuertemente positivo.
• Uroanalisis: 150-250 eritrocitos/campo.
• Hemocultivo y frotis faríngeo, bucal, conjuntiva negativos.
• Radiografía de tórax y ecografía abdominal, sin hallazgos patológicos.

22. • Con la clínica y los datos complementarios referidos, ante la sospecha
de lupus eritematoso sistémico (LES), se solicitan anticuerpos
antifosfolípidos (AAF), antilúpicos positivos y anticardiolipina positiva
(IgG,IgM)
• Complementos C3 23,7 mg/dl y C4 4,2 mg/dl.
• una ecocardiografía (función y estructura cardiacas normales)

23. LUPUS ERITEMATOSO
SISTÉMICO