Este documento discute la hiperglucemia en pacientes críticos. Se asocia con peores resultados como mayor mortalidad e infecciones. No está claro cuál es el rango óptimo de glucosa, pero entre 140-180 mg/dL es el más aceptado. Minimizar la variabilidad glucémica y mantener el tiempo en el rango objetivo se asocia con mejores pronósticos. La hipoglucemia también empeora los resultados y debe evitarse.

1. Facultad de Medicina
KATERINE ALEJANDRA
ALVARADO SUGAHARA
Medico Residente 2do año
Segunda Especialidad : Medicina Oncológica
HIPERGLICEMIA EN
CRITICOS

2. Intervenciones para las que se ha demostrado
que menos se asocia con mejores resultados

3. Menos es mejores
resultados
• Volumen tidal más bajo y presiones meseta más bajas
• Menos sangre
• Monitoreo hemodinámico menos invasivo
• Menos fluidos
• Menos insulina y control glucémico menos intensivo
• Menos antibióticos; desescalada de la terapia empírica y curso más corto
• Menos sedación y menos benzodiazepinas
• Menos corticosteroides; 200 mg de hidrocortisona al día para sepsis y EPOC
• Menos CXR; sin CXR diaria
• Menos oxígeno; la hiperoxia mata (EPOC) y daña el cerebro y los pulmones
• Menos calorías y proteínas; los alimentos tróficos pueden ser seguros; menos
proteína = menos músculo desglose
• Menos antiarrítmicos; sin lidocaína profiláctica en IAM
• Menos profilaxis de úlceras por estrés (= menos C. diff. y menos HAP)
• Terapia de reemplazo renal menos intensa
• Menos control de la presión arterial (en el accidente cerebrovascular isquémico)
• SIN dopamina
• SIN objetivos hemodinámicos "supranormales"
• NO diuréticos para insuficiencia renal aguda
• SIN hetalmidón
• Proteína C activada NO
• NO detección de MRSA/MDRO y aislamiento
protector
• SIN hipotermia terapéutica

4. Menos insulina y control
glucémico menos
intensivo

5. Fuerte predictor pronóstico de malos
resultados
Hiperglicemia intrahospitalaria en
críticos con o sin DM

6. La hiperglucemia por estrés esta asociada con
malos resultados en múltiples estudios
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29624594/
Metanálisis 2018
3.063 artículos se incluyeron
536.476 pacientes
Conclusión:
- La hiperglicemia relacionada con estrés representa resultados
adversos para los pacientes CRITICOS
• Mortalidad
• Infecciones
• Terapia reemplazo renal
• Transfusiones
• VM
• Estancia hospitalaria
• Ingreso y estancia UCI
• Debilidad adquirida en UCI
• Carga trabajo enfermería
• Afectación calidad de vida y
mortalidad post UCI
Estas consecuencias pueden
reducirse mediante la prevención,
control y el tratamiento

7. Normalizarla glicemia en críticos
no ha tenido buenos resultados
Es una respuesta adaptativa al stress.
Interferir con esta respuesta es perjudicial
La hipoglucemia es perjudicial y
aumenta la mortalidad
HIPERGLICEMIA EN CRITICOS
• No está definido en qué rango puede convertirse en perjudicial
• Un control estricto se asocia con mayor hipoglucemia y mayor mortalidad
Respuesta protectora
Colegio Americano de Médicos recomiendan 140 a 200 mg/dl en UCI

8. • ECA 2009 estudio NICE-SUGAR
• 6.104 pacientes
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa0810625
March 26, 2009
N Engl J Med 2009; 360:1283-1297
DOI: 10.1056/NEJMoa0810625
Control intensivo glucosa
81-108 mg/dL
Control convencional
objetivo 180 mg/dL
Resultado: el control intensivo de la glucosa aumentó la
mortalidad
VS

9. HIPERGLICEMIA EN CRITICOS
Sobre todo si ha sido mal controlada antes de la
admisión UCI, la disminución rápida de glicemia
en la etapa aguda empeora los resultados
EN DIABÉTICOS:
Tienen un ajuste biológico a la
hiperglucemia preexistente

10. HIPERGLICEMIA POR STREES
DEFINICION
Complicación aguda en críticos
estado hiperglucémico no
cetósico no hiperosmolar
DIAGNOSTICO
• Tres o más tomas consecutivas >180 mg/dL
en ausencia de acidemia (pH ≤ 7.3), y con
osmolalidad normal (285 mOsm/kg ±10).
• No implica diagnostico previo DM

11. Causas hiperglucemia por stress
STRESS Exceso gluconeogénesis y
glucogenólisis (sobre todo
hepática)
> Gluconeogénesis
> Glucogenólisis
Hiperglicemia
Resistencia a la
insulina.
1
2

12. Contribuyen a la hiperglucemia
Medicamentos (esteroides, catecolaminas) NPT y diluidos en
dextrosa
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35365557/
Causas hiperglucemia
por stress
Disminución captación
glucosa musculo
esquelético
Liberación de citocinas
Exceso de hormonas
contrarreguladoras
Corticosteroides, glucagón, hormona
del crecimiento, catecolaminas
Factor de necrosis tumoral
(TNF) e interleucina (IL)-1.
1
2
Estado transitorio
de resistencia a la
insulina
Disminución de la
supresión de la
gluconeogénesis

13. • Altera quimiotaxis y actividad bactericida de los
neutrófilos
• Aumenta la actividad procoagulante
Induce la producción de citocinas
inflamatorias (IL-6, IL-8 y TNF-alfa) y
especies reactivas de oxígeno
Efectos hiperglucemia
Los resultados adversos se asocian a los efectos
proinflamatorios, protrombóticos y prooxidantes
Actividad
procoagulante
Altera quimiotaxis y
actividad bactericida
Radicales libres
Liberación de citocinas

14. HIPERGLICEMIA EN CRITICOS
Se asocia con peores resultados
•Trauma: mayor mortalidad, mayor estancia hospitalaria - UCI y mas infección
nosocomial
•TEC: peores resultados neurológicos, mayor presión intracraneal y peores puntuaciones
de Glasgow
•Hiperglicemia predictor mayor morbilidad infecciosa
•Diabetes previa
•Hiperglucemia temprana (día 1
o 2 al ingreso)
•El empeoramiento de las
glicemias
•Hiperglucemia muy variable
Factores
agravantes
La duración y el grado de hiperglucemia
determinan si es protectora o dañino.

15. • Mayor reducción mortalidad sin
DM
• Con DM, este beneficio tuvo mala
correlación sobre todo en
diabetes mal controlada
La
hiperglicemia y
la mortalidad
en UCI esta
modulada por
el estado de
diabetes
• Mayor mortalidad a corto y largo plazo
• Mayor estancia hospitalaria
• Aumento bacteriemias e infecciones
nosocomiales
La alta variabilidad
glicémica se asocia
con:
HIPERGLICEMIA EN CRITICOS
Tiempo en el rango objetivo de glucosa TIR
• TIR superior al 50 % para 140 a 180 mg/dl mayor
supervivencia y reducción del SOFA
• TIR superior al 80 % mayor supervivencia en críticos sin
diabetes pero no en críticos con diabetes.

16. HIPOGLICEMIA
Menos de 70 mg/dL
• Nivel 1: 70 a ≥ 54 mg/dL
• Nivel 2: < 54 mg/dL
• Nivel 3: alteración del estado mental o
físico que requiere asistencia
Factor de riesgo de
mortalidad
independiente de causa, gravedad ,
presencia DM y condición (medico,
quirúrgico o traumatológico)
Mayor mortalidad en
críticos si es
•Temprana (dentro de las 24
horas)
•Mas grave
•Cuanto mas episodios tenga

17. ALGUNAS
RECOMENDACIONES
• No se obsesione con el control de la glucemias
• Objetivo de GS entre 140 y 180 mg/dLs
• Diabéticos 160 y 220 mg/dL
• Evite la glucosa IV
• Use fórmula enteral con una proporción más alta
de grasa (omega-3) a CHO y no sobrealimentar
• Corticosteroides administrar como infusión
continua
• Suspender hipoglucemiantes orales en diabéticos

18. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35365557/
La hiperglucemia se asocia con mayor morbilidad y mortalidad en
críticos y debe tratarse.
La hipoglucemia se ha asocia con un mayor riesgo de muerte en
críticos.
No se conoce el nivel óptimo de glucosa en UCI, objetivo de 140
a 180 mg/dL es el más aceptado
Mejorar el tiempo en el rango objetivo y minimizar la variabilidad
glucémica se han asociado con mejores resultados en críticos
1
2
3
4
La hiperglucemia y la mortalidad en UCI está modulada por el
estado de diabetes
5
Recomendaciones:
• Tener diagnóstico previo de diabetes y control glucémico premórbido
• Utilice métodos de control de glucosa precisos con un algoritmo de insulina validado y
estandarizado