1. MODELO DE PROCESO DE ATENCION EN
ENFERMERIA.
INDICE
INTRODUCCION

2. DEDICATORIA

3. CONTENIDO
1. ELECCIÓN DEL CASO
A. DATOS GENERALES
 DATOS DE FILIACIÓN:
NOMBRE Y APELLIDOS: Antonio
EDAD: 55 años
SEXO: Masculino
RAZA: Mestiza
ESTADO CIVIL: Conviviente
IDIOMA: Castellano
RELIGION: Católico
OCUPACION: Vendedor
LUGAR DE NACIMIENTO:
PROCEDENTE: Pichanaqui
DOMICILIO:
FECHA DE INGRESO:06/06/2013
 DATOS DE HOSPITALIZACIÓN:
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
 DATOS FISIOLOGICOS:

4. Número de hijos vivos: .......................
Periodo internatal (cada que tiempo tuvo un hijo):
................................................................
................................................................
................................................................
Usa algún método anticonceptivo: SI: .........
¿Cuáles? ................ No: ................ le gestaría
usar:
................................................................
...............................................................
 ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD:
 Enfermedades que ha tenido:
……………………………………………………………………………………………
Hospitalización: …………………………………………………………….
SI ( ) NO ( ) Accidentes u otros:
..................................................................
 Antecedentes familiares:
Enfermedad:
......................................................................
......................................................................
Muerte: SI ( ) NO ( )

5.  Causa:
........................................................
......................................................
 ANTECEDENTES FAMILIARES:
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
 ENFERMEDAD ACTUAL:
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………....
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
B. DATOS OBJETIVOS
 EXAMEN FISICO:
Examen Físico de la cabeza:
• INSPECCIÓN:
A. Forma: redondo
B. Tamaño: Normo cefálico
C. Implantación del pelo: distribución simétrica
• Estado de higiene:seco
•
Características: color negro, crespo, tamaño pequeño

6. PALPACIÓN:
A. Características del cabello: suave
B. Implantación: al jalón no hay desprendimiento
C. Sensibilidad: no hay dolor a la palpación
D. Masas de depresiones: no se observa
EXAMEN FÍSICO DE LA CARA:
INSPECCIÓN:
• Forma: redonda
• Volumen: proporcional al resto del cuerpo
• Simetría: igualdad en ambos lados de la cara
• Facies: tranquilo
• Piel: integra
PALPACIÓN:
• Temperatura: tibio
• Sensibilidad: presencia de dolor
EXAMEN FÍSICO DE LOS OJOS:
INSPECCIÓN:
• Párpados:
Oclusión: cierra los ojos
Posición de los bordes: no presenta ectropión
Integridad: no presenta lesiones

7. Pestañas:
• Implantación: No hay desprendimiento
• Aparato lacrimal: se observa
• Permeabilidad: humedad
• Conjuntiva parpebral:
o Superior:
Color: Transparente
Integridad: no presenta cuerpo
extraño
Humedad: lubricada
Escalera:
• Color: ictericia
• Integridad: sin lesiones
• Integridad: no presenta lesiones
Iris:
• Color: café oscuro
• Integridad: Sin lesiones
Pupilas: (inspección)
• Igualdad: Igualdad
• Forma: redonda
Palpación:
• Sensibilidad: no presenta dolor a la palpación
• Consistencia: blanda

8. EXAMEN FÍSICO DE LOS OJOS
INSPECCIÓN:
• Localización: unido a la región temporal, unidos a la
cabeza por un lado y el resto separado
• Integridad: in lesiones
• Simetría: ambos lados son iguales
• Tamaño.
Proporcional al resto del cuerpo
• Sensibilidad: no presenta dolor a la palpación
• forma: es de S
• Temperatura: tibio
• Características de la piel: integra con vellosidades
EXAMEN FÍSICO DE LA NARIZ Y SENOS
PARANASALES
• Observa la forma de nariz: alargada
• Observa el tamaño de la nariz: proporcional a la
cara
• Observa la posición del tabique: recto
• Observa la simetría de la nariz: ambas mitades
iguales.

9. EXAMEN FISICO DE OROFARINGE
Observa los labios:
• Simetría: ligeramente más prominente el lado
inferior que el lado superior
• Tamaño: proporcionales a la cara
• Humedad: está presente
• Integridad: no hay presencia de lesiones
Mucosa Bucal
• Color: rosado intenso
• Humedad: presente
• Observa dientes y encías: se observa la falta de
dientes (incisivos ubicados en la parte superior)
Observa lengua:
• Cara dorsal: al sacar se observa simétrica
• Tamaño: normal
• Integridad: rugosa, se aprecia las papilas
filiformes,
Lengua Ventral:
• Integridad: lisa, muestra grandes venas
• Frenillo: se observa el frenillo

10. EXAMEN FISICO DE CUELLO
INSPECCION
• En la integridad: nose observa lesiones
• Observa simetría del cuello: proporcional al resto
del cuerpo
• Observa: pulsaciones
• Observa presencia de masas :no se observa
lesiones
• Observa los movimientos activos y pasivos: realiza
correctamente la flexión, extensión, inclinación,
rotación del cuello.
PALPACION:
• Palpa el pulso carotideo
• Palpa la tráquea
EXAMEN FISICO ABDOMEN
INSPECCION
• Forma: redondeado.
• Simetría: en el cuadrante del hipocondrio izquierdo
y parte del franco izquierdo es más voluptuoso.
• Características de la piel. Igual al resto del
cuerpo.
• Se observa cicatrices a nivel del nasogástrio(post
operatorio)

11. • Movimientos: respiraciones
AUSCULTACION:
• Presencia de sonidos anormales
PALPACION
• Profunda: es dolorosa a la palpación
2. VALORACIÓN
A. ENTREVISTA(anexo 1)
B. ESQUEMA DE VALORACIÓN(Anexo 2)
3. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
4. PLANIFICACIÓN DE ENFERMERÍA
5. EJECUCIÓN
6. EVALUACIÓN
7. BIBLIOGRAFIAS
8. ANEXOS.

12. ANEXO 1
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA AL INGRESO
DATOS GENERALES:
Nombre del paciente: ...........................................................
Fecha de Nacimiento: …………………………………………………………………………………
Edad:…………………………………………………………………………………………………………………
Fecha de ingreso al servicio: …………………………………………………………………….
Hora:………………………………
Persona de referencia:………………………………………………………………………………..
Telf.:………………………………………………………………………
Procedencia:
Forma de Admisión: Emergencia
( )
Otro ( )
Forma de llegada: Ambulatorio () Silla de ruedas ( ) Camilla( )
Peso: ... .................... Estatura:........... ...
PA: 90/65mmhg .... FC: ..................... T°:………………….
Fuente de Información: Paciente( )
familiar/amigo ( ) Otro: ....... ( )
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRÚRGICAS:
HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros:
( )
Cirugías: Si ( ) No () Especifique: ....................... Fecha:.................
Alergia y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ()
Signos y síntomas:………………………………………………………………………………………
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIOS
Dominio 1: Promoción de la Salud
Clase 1: Toma de Conciencia
Ud. cuida su salud: Si ( ) No ( )
Realiza controles médicos periódicos: Si ( ) No ()
Frecuencia:…………………………………………………
Estilos de vida/ Hábitos:
USO DE TABACO USO DE ALCOHOL
Si ( )
No ( )
Cant/Frec
Cant/Frec
Comentarios:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

13. Consumo
de
Medicamentos
con
o
sin
indicación:
¿Qué toma actualmente? Dosis /Frec. Ultima dosis.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia y comunidad.
Estado de higiene:
Corporal:......................................................................................................................
Hogar:………………………………………………………………………………………………………………………
Comunidad :…………………………………………………………………………………………………………….
Estilo de alimentación:………………………………………………………………………………………..
Clase 2: Manejo de la Salud.
Esta en algún programa de atención integral :Si ( ) No ()
Cumple con sus citas: Si ( ) No ()
Cumple con el régimen indicado: Si ( ) No ()
Asiste a charlas educativas de salud: Si ( ) No ()
Pone en práctica los conocimientos recibidos Si ( ) No ()
Dominio 2: Nutrición
Clase 1: Ingestión; Clase 2: Digestión; Clase 3: Absorción; Clase 4:
Metabolismo
Cambio de peso durante los últimos 6 meses: Si () No ( )
Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ()
Dificultad para deglutir: Si ( ) No ( )
Nauseas: ( ) Pirosis ()
SNG: No ( ) Si (), Alimentación () Drenaje ( )
Abdomen: Normal ( ), Distendido ( ) Doloroso ()
Ruidos Hidroaéreos: Aumentado () Disminuido ( )Ausentes ( )
Drenaje: Si ( ) No ( )Características (………………………………………)
Comentarios Adicionales:……………………………………………………………..…………………..
Dentadura: completa ( ) Ausente () incompleta ( ) prótesis ( )
Mucosa Oral: intacta () lesiones ( )
Comentarios: ..............……………………………………………………………………….…………………
Piel: Normal ( ) enrojecida () Pálida con hematoma ( ) Icteria ( )
Clase 5: Hidratación
Piel: Seca ( ) Turgente ( ) Edema ( )
Signo del pliegue
Si () No ( )
Mucosas: Húmedas ( )
Secas ()

14. Sed: aumentadas ()Disminuidas ( )
Comentarios: ........... ………………………………………………………………………..………………………
Dominio 3: Eliminación
Clase 1: Sistema Urinario
Habito, vesicales: frecuencia……………………………………………………………………………
Disuria ( ) Retención ()Incontinencia ( ) Polaquiurea ( )
Nicturia() Hematuria ( )
Pañal ( ) Sonda ( ) Fecha de colocación( )
Colector ( ) Fecha de colocación( )
Comentario:…………………………………………………………………………………………………………..
Clase 2: Sistema Gastrointestinal.
Hábitos intestinales: ………………………………………………………………………………………….
Incontinencia: ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Características…………………….
Estreñimiento ( ) Ostomia ( ) Vómitos ( ) Cantidad……………………………………
Comentarios:……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Clase 3: Sistema in tegumentario
Sudoración: Normal ( )
Diaforesis ( )
Clase 4: Sistema Pulmonar
Respiración: Oximetria de Pulso ( %)
Disnea ( ) Polipneá ( ) Ortopnea ( )
Aleteo nasal ( ) Tos: No ( ) Si ( ) Tipo:……………………………………………………….
Secreciones No ( ) Si ( ) Características...................................
Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal ( ) Roncantes ( )
Sibilantes ( ) Crepitos ( ) Estertores ( )
Tubo oro faríngeo ( ) Tubo endotraqueal ( )
Respirador ( ) Traqueotomía ( )
Dominio 4: Actividad y Reposo
Clase 1: Reposo y Sueño
Horas de sueño:………………………………………………………………………………………………………….
Se despierta temprano ( )
Sueño: Tranquilo ( ) Insomnio () pesadilla ( ) fraccionado (
Somnolencia diurna ( ) Usa algún medicamento para dormir (
Comentarios…………………………………………………………………………………………………………….
)
)

15. Clase
2:
Actividad
y
Capacidad
de
auto
0 = Independiente ( )
1= Ayuda de otros ( )
2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3= Dependiente incapaz ( )
ACTIVIDADES
0
1
ejercicio
cuidado
2
3
Movilización en la cama
Deambula
Ir al Baño / Bañarse
Tomar Alimentos
Vestirse
Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( )
Silla de Ruedas ( ) Bastón ( ) Otros ( )
Movilidad de miembros:
Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( )
Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( )
Comentarios adicionales:…………………………………………………………… ………………………….
Clase 3: Equilibrio de la Energía
Fiebre: Si ( ) No ( )
Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( ) Constantes ( )
Cambios Visuales: imagen ................ Color………………………
Alteración de! campo: Vació () Estático ( ) Espigado ( ) Protuberante ( )
Movimiento: Ondulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Denso ( ) Fluido ( )
Sonido: Tono...........................……....Palabras……………………………………..
Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio ( )
Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias
Pulso: Regular ( ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmia ( )
Pulso periférico:
Pedio ( ) Poplíteo ( ) Carotideo ( )
Comentario:……………………………………………………………………………………………..
Cambios en el EKG……………………………………………………………………..
Edema: Sí ( ) No ( ) Localización
Distensión yugular ( ) PVC ( ) Cartografía ( )
Piel: Fría ( ) Sudorosa ( ) Pálida ( ) Cianótica ( ) Llenado capilar…………….
Hipotensión ( ) Hipertensión Arterial ( ) Agitación ( )

16. Disnea de esfuerzo:Si ( ) No ( )
Desbalance toráxico abdominal: Si ( ) No ( )
Retracción intercostal: Si ( ) No ( )
Retracción xifoidea: Si ( ) No ( )
Respuesta disfuncional al destete del ventilador: Si ( ) No ( )
Dominio 5: Percepción y Cognición
Clase 1: Atención; Clase 2: Auscultación; Clase 3: Sensación y Percepción;
Clase 4: Cognición
Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) persona ( )
Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ()
Alteración del proceso del pensamiento: Si () No ( )
Confusiones: Agudas ( ) crónicas ( )
Alteraciones Cinestésicas: Si ( ) No ( )
Reacción frente a la enfermedad: ansiedad (
) Indiferencia ( )
Desesperanza ()
Alteraciones: Auditivas () Visuales ( ) Olfatoria ( ) táctiles ( ) Gustativas ( )
Defectos del lenguaje:…………………………………………………………………………………
¿Qué conoce Ud. Sobre su enfermedad?
Comentarios:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Clase 5: Comunicación
Alteración del habla: Afonía Si () No ( )
Dislalia: Si ( ) No ( )
Disartria: Si ( ) No ( )
Tartamudeo: Si () No ( )
Alteración para expresar pensamientos: Ataxia Si ( ) No ( )
Disfasia: Si ( ) No ()
Apraxia: Si ( ) No ( )
Dislexia: Si () No ( )
Diferencia cultural: ( )
Medicamentos: ( )
Comentarios:………………………………………………………………………………………………….
Dominio 6: Auto percepción

17. Clase 1: Auto concepto; Clase 2: Autoestima; Clase 3: imagen corporal
Participación en el auto cuidado: Si ( ) No ( )
Sentimiento de culpa: Si ( ) No ( )
Sentimiento de fracaso: Si ( ) No ( )
Resentimiento: Si () No ( )
Cólera: Si ( ) No ( )
Temor Si ( ) No ( )
Expresiones de duda: Si ( ) No ( )
Apatía: Si ( ) No ( )
Ansiedad: Si ( ) No ( )
Falta de iniciativa: Si ( ) No ( )
Acepta sus puntos fuertes: Si ( ) No ( )
Acepta sus limitaciones: Si ( ) No ()
Expresiones negativas sobre si mismo: Si ( ) No ( )
Resistencia al cambio: Si ( ) No ( )
Autoestima: Alta ( ) Baja ( )
Aceptación de la imagen corporal Si ( ) No ( )
Pérdida de una parte corporal: Si ( ) No ( )
Sentimientos negativos sobre su cuerpo: Si ( ) No ( )
Comentarios:……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Dominio 7: Rol / Relaciones
Clase 1: Rol de cuidados; Clase 2: relaciones familiares; Clase 3: Desempeño
del rol
Estado civil:………………………………………………………………………………………………………..
Profesión:……………………………………………………………………………………………………………..
Con
quien
vive:
solo
(
)
con
su
familia
()
otros
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños:
Desinterés()
Negligencia
()
Desconocimiento
()
cansancio ( ) Otros ( )
Composición Familiar:
Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )
Relación individual y de la familia frente a estos acontecimientos
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Rol que desempeña dentro de la familia: Efectivo ( ) Inefectivo ( )
Conflictos familiares: No ( ) Si ( )
Especifique:………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

18. Relaciones Intrafamiliares: ............................. ………………………………………………………..
Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( )
Dominio 8: Sexualidad
Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Función sexual; Clase 3: Reproducción.
Problemas sexuales: Si ( ) No () Especifique:…………………………………………….
Alteraciones en el logro del rol sexual: Si ( ) No ( )
Satisfacción Sexual: Inefectivo ( ) Efectivo ()
Última menstruación:……………………………………………………………………………………………
Problemas menstruales: Si ( ) No ( ) Especifique
:…………….………………………..
Secreciones anormales: Si ( ) No ( ) Especifique:………………………………………….
Motivo de disfunción sexual Enfermedad: Biológica ( ) Psicológica ( )
Usa algún medicamento: Si ( ) No ()
Especifique:………………………………………………………………………………………………………………
Utiliza algún método anticonceptivo: Si ( ) No ( )
Especifique:………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrés
Clase 1: Respuesta post Traumática, Clase 2: Respuestas de afrontamiento;
Clase 3: Stress NeuroComporíamental
Tristeza y negación a pérdida de familiares:
Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cónyuge ( ) Hijo. ( )
Tiempo de fallecimiento:…………………………………………………………………………………..
Violencia familiar Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( )
Especifique:………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Intento de suicidio: Si ( ) No ( )
Comentarios:………………………………………………………………..………………………………………….
Sistema nervioso simpático: Normal ( )
Problemas ( ) Signos: Palidez () Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) Hipertensión ( )
Paroxísca ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( ) Otros………………………………………….
Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( )
Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez ( )
Movimientos: Coordinados ( ) Incordiados ( )
Dominio 10: Principios Vitales
Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias; Clase 3: Congruencias de las acciones con
los valores y las creencias

19. Conexiones con: Arte Literatura
Retraso en toma de decisiones:Si( ) No ( )
Cuestionamiento de valores:Si( ) No ( )
Religión:……………………………………..
Confía en su líder espiritual: Si ( ) No ( )
Dominio 11: Seguridad y protección
Clase 1: Infección; Clase 2: Lesión física, Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros
Ambientales
Integridad cutánea: Sí () No ( ) Lesiones: Si ( ) No ( )
Zonas de presión: Si ( ) No ( ); Catéteres: Periférico Si ( ) No ( )
Procedimientos invasivos: Si ( ) No ( )
Especificar transfusión sanguínea y viapereferica de ClNa 9%.
Sujeciones: Sí ( ) No ( ) barandas Si ( ) No( ) ;
Nivel
de
conciencia:
Escala
Glasgow:…………………………………………………………………………………………………………
Apertura
ocular
Respuesta: verbal
Respuesta Motora
(x) 4
Espontánea
(x) 5 Orientado (x)
6
mantienen
ordenes
conversación
( ) 3 A la voz
( ) 4 Confuso
( ) 2 Al dolor
()1
No responde
Obedece
( ) 5 Localiza el
dolor
( ) 3 Palabras ( ) 4 Se retira
inapropiadas.
(
)
2
Sonidos (
)
3
incomprensibles
anormal.
( ) 1 No responde
Flexión
( ) 2 Ext Anormal
( ) 1 No responde
Dominio 12: Confort.
Clase 1: Confort físico; Clase 2: Confort ambiental; Clase 3: Confort Social
de

20. Dolor/Molestias: Si () No ( )
Especificar Intensidad:…………………………………………………………………………………….
Tiempo y frecuencia:..... ................................... ……………………………………………….
Nauseas: Si ( ) No ( )
Aceptación del grupo: Si ( ) No ( )
Retraimiento: Si ( ) No ()
Actividades recreativas: Si ( ) No ( )
Relación Social y familiar:………………………………………………………………………............
Dominio 13: Crecimiento y desarrollo
Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo.
Actividades Psicomotrices en relación con edad:
Diagnósticos Nutricionales:
Severa ( ) desnutrición global. Leve () moderada ( ) crónica reaguda ( )
Riesgos nutricionales: Obesidad ( )
Diagnóstico de desarrollo: Normal ( )
Riesgo () Retraso ( ) en motor grueso ( ) Fino ( )
Lenguaje normal: Si ( ) No ( ) Comentarios:…………………………………………………...
Coordinación: Si () No ( ) Comentarios: ........ ……………………………………………………………
Social-normal: Si ( ) No () Comentarios:…………………………………………………………..
Factores de Riesgo: Nutricional () Ceguera ( )
Pobreza ( ), lesión cerebral ( ) Enfermedad Mental ( )
Adulto: Nutrición: índice de masa corporal:
Normal ( ) Desnutrido ( ) Obeso ( )
Desarrollo:
Signos de incapacidad para mantener su desarrollo
Anorexia ( ) Fatiga () Deshidratación ( )
1. ORGANIZACIÓN DE DATOS POR DOMINIOS (DATOS
PROBLEMA)

21. 2. Dominio 2: Nutrición
Clase 1 Ingestión, Clase 2 Digestión, Clase 3 Absorción, Clase 4
Metabolismo.
-
Cambio de peso durante los últimos 6 meses
(Disminuido)
-
Mucosa oral semihidratada.
-
Mucosa oral pálida.
-
Piel pálida.
ESQUEMADE VALORACIÓN (ANEXO 2)
Dominio
Datos
Relevantes
II.
/
Problema
Base Teórica
/ Código
Clase
Factor
relaciona
do
FASE DE DIAGNÓSTICO
DATOS
DOMIN
RELEVAN
IO/
TES
CLASE
FACTOR
DEDUCC
IÓN
PROBLEMA
RELACIONADO
RE
POTENC
DETERMIN
CONDICI
AL
IAL
ANTE
ONAL
III. FASE DE PLANEACION
 PRIORIZACION
DE
DIAGNOSTICOS
MASLOW Y KALISH
PLAN DE CUIDADOS DIARIO.
SEGÚN

22. IV. EJECUCIÓN:
FECHA /
HORA
V.
INTERVENCIÓN DE
ENFERMERÍA
FASE DE EVALUACION
EVALUACION DEL LOGRO DE OBJETIVOS.
VI.
ANEXOS
OBSERVACIONES