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- 1. H E M O R R A G I A O B S T E T R I C A
- 2. C A M B I O S H E M O D I N A M I C O S E N E L E M B A R A Z O • Expansión del Volumen plasmático • Aumento de la masa Eritrocitaria • Aumento del gasto cardiaco materno • Disminución de las resistencias vasculares sistémicas • Aumento de los factores sanguíneos procoagulantes • Útero con flujo sanguíneo 700 a 900 ml/min • Protección del Estado Hemodinámico Materno • Cambios que generan en la mujer embarazada una tolerancia a la hemorragia obstétrica Hernández-López y cols. Hemorragia obstétrica posparto. Rev Hosp Jua Mex 2013; 80(3): 183-191 PAUTAS DE LA FIGO. Prevención y tratamiento de la hemorragia postparto en entornos de bajos recursos. 117 (2022) 108-118 E. Guasch, F. Gilsanz. Hemorragia masiva obstétrica: enfoque terapéutico actual. Med Intensiva 2016
- 3. A D A P TA C I O N F I S I O L O G I A A L A H E M O R R A G I A • Volumen sanguíneo mayor al 10% • Vasoconstricción arterial y venosa • Disminuye la Tensión Arterial • Aumento del Gasto Cardiaco • Disminuye la Precarga • Aumenta la Frecuencia Cardiaca • Hipoperfusión • Choque Hernández-López y cols. Hemorragia obstétrica posparto. Rev Hosp Jua Mex 2013; 80(3): 183-191 PAUTAS DE LA FIGO. Prevención y tratamiento de la hemorragia postparto en entornos de bajos recursos. 117 (2022) 108-118 E. Guasch, F. Gilsanz. Hemorragia masiva obstétrica: enfoque terapéutico actual. Med Intensiva 2016
- 4. • Perdida de cualquier cantidad de sangre que cause signos de hipovolemia y/o inestabilidad hemodinámica en la paciente. • Perdida > 500ml de sangre por parto vaginal y • Perdida > 1000ml por cesárea • Disminución de un 10% en el hematocrito basal de la paciente. • Pérdida de sangre de 500ml o más en 24 horas después del parto Hernández-López y cols. Hemorragia obstétrica posparto. Rev Hosp Jua Mex 2013; 80(3): 183-191 PAUTAS DE LA FIGO. Prevención y tratamiento de la hemorragia postparto en entornos de bajos recursos. 117 (2022) 108-118 E. Guasch, F. Gilsanz. Hemorragia masiva obstétrica: enfoque terapéutico actual. Med Intensiva 2016
- 5. Hernández-López y cols. Hemorragia obstétrica posparto. Rev Hosp Jua Mex 2013; 80(3): 183-191 PAUTAS DE LA FIGO. Prevención y tratamiento de la hemorragia postparto en entornos de bajos recursos. 117 (2022) 108-118 E. Guasch, F. Gilsanz. Hemorragia masiva obstétrica: enfoque terapéutico actual. Med Intensiva 2016
- 6. D E F I N I C I Ó N • GPC-OMS hemorragia post parto • Parto: > 500 ml • Cesárea: > 1000 ml • PRIMARIA:<24 HORAS • SECUNDARIA > 24 HORAS Y 6 SEMANAS POSTPARTO • MENOR: 500 A 100 ML • MAYOR : > 1000 ML • Hemorragia obstétrica grave • Perdida del 25% de la volemia • Caída del hematocrito > 10% • Pérdida de más de 150 ml/min • Necesidad de transfusión de > 4 paquetes globulares • Disminución > de 4 gr hemoglobina Diagnóstico y tratamiento de la hemorragia obstetrica en la segunda mitad del embarazo y el puerperio inmediato, GPC IMSS-162-09 PAUTAS DE LA FIGO. Prevención y tratamiento de la hemorragia postparto en entornos de bajos recursos. 117 (2012) 108-118 E. Guasch, F. Gilsanz. Hemorragia masiva obstétrica: enfoque terapéutico actual. Med Intensiva 2016 PRIMARIA Y SECUNDARIA MENOR Y MAYOR
- 7. E P I D E M I O L O G I A Informe semanal de vigilancia epidemiologica 2023. Información relevante de Muerte Materna.
- 9. Retardar el diagnóstico y manejo apropiado puede resultar en graves complicaciones • Anemia • Estadio hospitalario prolongado • Alteraciones en la hipófisis • Transfusión sanguínea • Choque hemorrágico • Coagulopatia • Necrosis tubular aguda • Coma • Muerte Advanced Life Support in Obstetrics. México 2018
- 10. Randomized Trial of Early Detection and Treatment of Postpartum Hemorrhage NEJM 2023 DOI: 10.1056/NEJMoa2303966 Intervención tuvieron un mejor resultado compuesto respecto al grupo control 1.6% vs 4.3 (RR 0.4 95% IC 0.32-0.50 P<0.001) La hemorragia posparto fue detectada en 92.1% en el grupo intervención y 51.1% en el grupo control (RR 1.58, 95% IC 1.41 - 1.76%)
- 11. FA C T O R E S D E R I E S G O . Factores Preexistentes. Historia de HPP previa Cesáreas anteriores Edad materna avanzada Multiparidad Obesidad materna Anemia. Factores Antenatales Placenta previa / Acretismo Placentario Macrosomía Fetal Embarazo múltiple o Polidramnios Diabetes Gestacional Coriamnionitis Preeclampsia Factores Intraparto Cesárea Manejo espontáneo del alumbramiento Inducción del parto Inducción/ Conducción trabajo de parto Trabajo de parto prolongado CONSENSO Hemorragia Postparto (HPP), SOGIBA 2018
- 12. E T I O L O G I A Advanced Life Support in Obstetrics. México 2013 70% 20% 10% 1 %
- 13. Prevención y manejo de la hemorragia obstetrica en el primero, segundo y tercer niveles de atención, GPC. Actualización 2013 F. Morillas-Ramírez et al. Actualización del protocolo de tratamiento de la hemorragia obstétrica. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61(4):196---204 Hemorragia post parto. Anales Sis San Navarra vol.32 supl.1 Pamplona 2009
- 14. F I S I O PAT O L O G Í A : AT O N I A U T E R I N A ALUMBRAMIENT O CONTRACCIÓN MIOMETRIAL LIBERACIÓN DE FACTORES HEMOSTÁTICOS LIBERADOR POR LA DECIDUA COMPRESIÓN DE LOS VASOS ESPIRALES HEMOSTASIA MECÁNICA FACTOR TISULAR, INHIBIDOR DE ACTIVADOR DE PLAMINOGEN O Y FACTOR DE COAGULACIÓ N SISTÉMICA Hemorragia posparto primaria: diagnóstico y manejo oportuno Revista Médica Sinergia Vol.5 Num.6, Junio 2020,
- 15. F I S I O PAT O L O G Í A : AT O N I A U T E R I N A ALUMBRAMIENT O CONTRACCIÓN MIOMETRIAL LIBERACIÓN DE FACTORES HEMOSTÁTICOS LIBERADOR POR LA DECIDUA COMPRESIÓN DE LOS VASOS ESPIRALES HEMOSTASIA MECÁNICA FACTOR TISULAR, INHIBIDOR DE ACTIVADOR DE PLAMINOGEN O Y FACTOR DE COAGULACIÓ N SISTÉMICA Hemorragia posparto primaria: diagnóstico y manejo oportuno Revista Médica Sinergia Vol.5 Num.6, Junio 2020,
- 16. National Institute for Health and Care Excellence (UK) 2014, Dec, Intrapartum Care: Care of Healthy Women and Their Babies During Childbirth Active versus expectant management for womwn in the third stage of labour (Review). Copyright 2015 The Cochrane Collaboration. John Wiley & Sons Advanced Life Support in Obstetrics. México 2013 Prevención y manejo de la hemorragia obstetrica en el primero, segundo y tercer niveles de atención, GPC. Actualización 2013 TONO MATEP Inducción del trabajo de parto solo con indicaciones precisas Evitar parto prolongado con diagnóstico preciso Diagnóstico oportuno de procesos infecciosos y datos de sepsis
- 17. M A N E J O A C T I V O D E L A T E R C E R A E TA PA D E PA R T O 1. USO DE OXITOCINA 2. TRACCIÓN CONTROLADA DEL CORDÓN UMBILICAL 3. MASAJE UTERINO National Institute for Health and Care Excellence (UK) 2014, Dec, Intrapartum Care: Care of Healthy Women and Their Babies During Childbirth Active versus expectant management for womwn in the third stage of labour (Review). Copyright 2015 The Cochrane Collaboration. John Wiley & Sons Advanced Life Support in Obstetrics. México 2013 Prevención y manejo de la hemorragia obstetrica en el primero, segundo y tercer niveles de atención, GPC. Actualización 2013
- 18. M AT E P Hernández-López y cols. Hemorragia obstétrica posparto. Rev Hosp Jua Mex 2013; 80(3): 183-191 PAUTAS DE LA FIGO. Prevención y tratamiento de la hemorragia postparto en entornos de bajos recursos. 117 (2022) 108-118 E. Guasch, F. Gilsanz. Hemorragia masiva obstétrica: enfoque terapéutico actual. Med Intensiva 2016
- 19. M AT E P Prevención y manejo de la hemorragia obstetrica en el primero, segundo y tercer niveles de atención, GPC. Actualización 2013 USO DE OXITOCINA
- 20. M AT E P Tracción controlada del cordón (TCC) vs expectante: Riesgo de hemorragia severa RR 0.91 (IC 95% 0.77 a 1.08); Extracción manual de placenta RR 0.69 ( IC 95% 0.57 a 0.83). TRACCIÓN CONTROLADA DEL CORDÓN UMBILICAL Hernández-López y cols. Hemorragia obstétrica posparto. Rev Hosp Jua Mex 2013; 80(3): 183-191 PAUTAS DE LA FIGO. Prevención y tratamiento de la hemorragia postparto en entornos de bajos recursos. 117 (2022) 108-118 E. Guasch, F. Gilsanz. Hemorragia masiva obstétrica: enfoque terapéutico actual. Med Intensiva 2016
- 21. National Institute for Health and Care Excellence (UK) 2014, Dec, Intrapartum Care: Care of Healthy Women and Their Babies During Childbirth Advanced Life Support in Obstetrics. México 2013 Prevención y manejo de la hemorragia obstetrica en el primero, segundo y tercer niveles de atención, GPC. Actualización 2013 TRAUMA Evitar episiotomía Revisión metódica de canal vaginal post parto Indicaciones precisas de cesárea
- 22. T R A U M A • Laceraciones • Hematomas • Inversión o ruptura uterina 9/21/2023 Sample Footer Text 22
- 23. T R A U M A
- 24. National Institute for Health and Care Excellence (UK) 2014, Dec, Intrapartum Care: Care of Healthy Women and Their Babies During Childbirth Advanced Life Support in Obstetrics. México 2013 Prevención y manejo de la hemorragia obstetrica en el primero, segundo y tercer niveles de atención, GPC. Actualización 2013 TEJIDO Capacitación para adecuada tracción controlada de cordón umbilical Revisión adecuada de placenta y membranas amnióticas Protocolos de diagnóstico y manejo ante sospecha de acretismo placentario
- 25. T E J I D O • Retención de tejido placentario • Acretismo • Retención de coágulos • USG • Masa ecogénica o heterogénea en cavidad endometrial
- 26. National Institute for Health and Care Excellence (UK) 2014, Dec, Intrapartum Care: Care of Healthy Women and Their Babies During Childbirth Advanced Life Support in Obstetrics. México 2013 Prevención y manejo de la hemorragia obstetrica en el primero, segundo y tercer niveles de atención, GPC. Actualización 2013 TROMBINA Suspender terapia anticoagulante de manera oportuna Diagnóstico y tratamiento oportuno de trastornos de coagulación
- 27. MANEJO MULTIDISCIPLINARIO Camacho-Castro, Rubio Romero. International recommendations for medical treatment in postpartum hemorrhage. Rev. Fac. Med. 2016;64(1): 87-92 Advanced Life Support in Obstetrics. México 2013 E. Guasch, F. Gilsanz. Hemorragia masiva obstétrica: enfoque terapéutico actual. Med Intensiva 2016 Prevención y manejo de la hemorragia obstetrica en el primero, segundo y tercer niveles de atención, GPC. Actualización 2013 4 pilares fundamentales Ayuda CODIGO MATER Medidas generales Resucitación Control del sangrado Hernández-López y cols. Hemorragia obstétrica posparto. Rev Hosp Jua Mex 2013; 80(3): 183-191 PAUTAS DE LA FIGO. Prevención y tratamiento de la hemorragia postparto en entornos de bajos recursos. 117 (2022) 108-118 E. Guasch, F. Gilsanz. Hemorragia masiva obstétrica: enfoque terapéutico actual. Med Intensiva 2016
- 28. AYUD A ACTIVAR CÓDIGO MATER 3 PARTICIPANTES (CABEZA, BRAZOS, ÚTERO) Hernández-López y cols. Hemorragia obstétrica posparto. Rev Hosp Jua Mex 2013; 80(3): 183-191 PAUTAS DE LA FIGO. Prevención y tratamiento de la hemorragia postparto en entornos de bajos recursos. 117 (2022) 108-118 E. Guasch, F. Gilsanz. Hemorragia masiva obstétrica: enfoque terapéutico actual. Med Intensiva 2016
- 29. MEDIDAS GENERALES Brindar apoyo RESPIRATORIO Oxigeno a 10 litros por minuto • Puntas nasales: 23-30% fio2 • Mascarilla sin reservorio 40-60% fio2 • Mascarilla con reservorio: 80-100% fio2 Hernández-López y cols. Hemorragia obstétrica posparto. Rev Hosp Jua Mex 2013; 80(3): 183-191 PAUTAS DE LA FIGO. Prevención y tratamiento de la hemorragia postparto en entornos de bajos recursos. 117 (2022) 108-118 E. Guasch, F. Gilsanz. Hemorragia masiva obstétrica: enfoque terapéutico actual. Med Intensiva 2016
- 30. M E D I D A S G E N E R A L E S • Sonda Foley 16 fr • Monitoreo de presión arterial • Monitoreo de saturación de oxigeno • Monitoreo invasivo en pacientes hemodinamicamente inestables Hernández-López y cols. Hemorragia obstétrica posparto. Rev Hosp Jua Mex 2013; 80(3): 183-191 PAUTAS DE LA FIGO. Prevención y tratamiento de la hemorragia postparto en entornos de bajos recursos. 117 (2022) 108-118 E. Guasch, F. Gilsanz. Hemorragia masiva obstétrica: enfoque terapéutico actual. Med Intensiva 2016
- 31. M E D I D A S G E N E R A L E S • Sonda Foley 16 fr • Monitoreo de presión arterial • Monitoreo de saturación de oxigeno • Monitoreo invasivo en pacientes hemodinamicamente inestables Hernández-López y cols. Hemorragia obstétrica posparto. Rev Hosp Jua Mex 2013; 80(3): 183-191 PAUTAS DE LA FIGO. Prevención y tratamiento de la hemorragia postparto en entornos de bajos recursos. 117 (2022) 108-118 E. Guasch, F. Gilsanz. Hemorragia masiva obstétrica: enfoque terapéutico actual. Med Intensiva 2016
- 32. RESUCITACI ÓN Circulación 400 – 800 ml/min al final del embarazo • Canalizar 2 vías (catéteres de alto flujo 14 o 16 fr) • Reposición de 3 ml por cada ml de pérdida de sangre estimada 1500 – 2000 ml solución Hernández-López y cols. Hemorragia obstétrica posparto. Rev Hosp Jua Mex 2013; 80(3): 183-191 PAUTAS DE LA FIGO. Prevención y tratamiento de la hemorragia postparto en entornos de bajos recursos. 117 (2022) 108-118 E. Guasch, F. Gilsanz. Hemorragia masiva obstétrica: enfoque terapéutico actual. Med Intensiva 2016
- 33. R E S U C I TA C I Ó N Índice de choque Se define como el cociente de la frecuencia cardiaca entre la presión arterial sistólica Hernández-López y cols. Hemorragia obstétrica posparto. Rev Hosp Jua Mex 2013; 80(3): 183-191 PAUTAS DE LA FIGO. Prevención y tratamiento de la hemorragia postparto en entornos de bajos recursos. 117 (2022) 108-118 E. Guasch, F. Gilsanz. Hemorragia masiva obstétrica: enfoque terapéutico actual. Med Intensiva 2016 Inestabilidad hemodinámica mayor 0.9
- 34. RESUCITACI ÓN Índice de choque vs frecuencia cardiaca • Grado II: reposición de líquidos 3:1, usando solución salina. • Grado III y IV: transfusión masiva (1:1:1) Hernández-López y cols. Hemorragia obstétrica posparto. Rev Hosp Jua Mex 2013; 80(3): 183-191 PAUTAS DE LA FIGO. Prevención y tratamiento de la hemorragia postparto en entornos de bajos recursos. 117 (2022) 108-118 E. Guasch, F. Gilsanz. Hemorragia masiva obstétrica: enfoque terapéutico actual. Med Intensiva 2016
- 35. RESUCITACI ÓN Índice de choque vs frecuencia cardiaca • Grado II: reposición de líquidos 3:1, usando solución salina. • Grado III y IV: transfusión masiva (1:1) Hernández-López y cols. Hemorragia obstétrica posparto. Rev Hosp Jua Mex 2013; 80(3): 183-191 PAUTAS DE LA FIGO. Prevención y tratamiento de la hemorragia postparto en entornos de bajos recursos. 117 (2022) 108-118 E. Guasch, F. Gilsanz. Hemorragia masiva obstétrica: enfoque terapéutico actual. Med Intensiva 2016
- 36. R E S U C I TA C I Ó N Circulación • Tomar muestras de laboratorio • HB, HTO, plaquetas • Tiempos de coagulación, fibrinógeno • Tubo piloto, • Prueba de retracción de coagulo • Electrolitos, urea, creatinina • Estado acido base Hernández-López y cols. Hemorragia obstétrica posparto. Rev Hosp Jua Mex 2013; 80(3): 183-191 PAUTAS DE LA FIGO. Prevención y tratamiento de la hemorragia postparto en entornos de bajos recursos. 117 (2022) 108-118 E. Guasch, F. Gilsanz. Hemorragia masiva obstétrica: enfoque terapéutico actual. Med Intensiva 2016
- 37. R E S U C I TA C I Ó N Circulación • El banco de sangre debe estar en condiciones de proveer : • 6U de PG, 6 U de plasma fresco congelado (PFC), 6 U de concentrado de plaquetas y 10 U de crioprecipitados. Hernández-López y cols. Hemorragia obstétrica posparto. Rev Hosp Jua Mex 2013; 80(3): 183-191 PAUTAS DE LA FIGO. Prevención y tratamiento de la hemorragia postparto en entornos de bajos recursos. 117 (2022) 108-118 E. Guasch, F. Gilsanz. Hemorragia masiva obstétrica: enfoque terapéutico actual. Med Intensiva 2016
- 38. RESUCITACI ÓN Hernández-López y cols. Hemorragia obstétrica posparto. Rev Hosp Jua Mex 2013; 80(3): 183-191 PAUTAS DE LA FIGO. Prevención y tratamiento de la hemorragia postparto en entornos de bajos recursos. 117 (2022) 108-118 E. Guasch, F. Gilsanz. Hemorragia masiva obstétrica: enfoque terapéutico actual. Med Intensiva 2016
- 39. R E S U C I TA C I Ó N Hernández-López y cols. Hemorragia obstétrica posparto. Rev Hosp Jua Mex 2013; 80(3): 183-191 PAUTAS DE LA FIGO. Prevención y tratamiento de la hemorragia postparto en entornos de bajos recursos. 117 (2022) 108-118 E. Guasch, F. Gilsanz. Hemorragia masiva obstétrica: enfoque terapéutico actual. Med Intensiva 2016
- 40. C O N T R O L D E L S A N G R A D O Vm 4-6 hrs Vm 1 hr IV Vm 2 hr IM 2-3 min 2-5 min 2 min Vm 4-6 hrs Vm 1 hr IV Vm 2 hr IM A. Manejo farmacológico Hernández-López y cols. Hemorragia obstétrica posparto. Rev Hosp Jua Mex 2013; 80(3): 183-191 PAUTAS DE LA FIGO. Prevención y tratamiento de la hemorragia postparto en entornos de bajos recursos. 117 (2022) 108-118 E. Guasch, F. Gilsanz. Hemorragia masiva obstétrica: enfoque terapéutico actual. Med Intensiva 2016
- 41. S E G U R I D A D Y U T I L I D A D D E L Á C I D O T R A N E X A M I C O E N H P P C O M PA R A D O C O N N O U T I L I Z A R L O • SE SUGIERE SU USO EN LAS PRIMERAS 3 HORAS DEL INICIO DEL EVENTO HEMORRAGICO. • SE ADMINISTRA 1 GR DE ACIDO TRANEXAMICO COMO DOSIS ESTANDARIZADA , SE PUEDE REPETIR LA DOSIS DESPUES DE 15 MINUTOS EN CASO DE PERSISTIR LA HEMORRAGIA.( EPSILON O AMINOCAPROICO) • ES UN INHIBIDOR DE LA FIBRINOLISIS QUE SE UTILIZA PARA CONTROLAR LA HEMOSTASIA. • MECANISMO DE ACCION: INHIBIDOR COMPETITIVO DE LA ACTIVACION DEL PLASMINOGENO. GPC Prevención y manejo de la hemorragia postparto,
- 43. C O N T R O L D E L S A N G R A D O B. Tratamiento intervencionista 1. Compresión uterina bimanual Hernández-López y cols. Hemorragia obstétrica posparto. Rev Hosp Jua Mex 2013; 80(3): 183-191 PAUTAS DE LA FIGO. Prevención y tratamiento de la hemorragia postparto en entornos de bajos recursos. 117 (2022) 108-118 E. Guasch, F. Gilsanz. Hemorragia masiva obstétrica: enfoque terapéutico actual. Med Intensiva 2016
- 44. C O N T R O L D E L S A N G R A D O B. Tratamiento intervencionista Balón de Bakry - Único autorizado por la FDA - Incrementa la presión intraluminal sobre las paredes uterinas - Indicado post parto, trans cesárea y post cesárea VI = 150 + (4.3 X EDAD GESTACIONAL) + (0.03 X PESO AL NACIMIENTO) VI = EDAD GESTACIONAL POR 12 - Máximo 600 ml Control de la hemorragia obstétrica con balón de Bakri. Ginecol Obstet Mex 2013;81:435-439
- 45. C O N T R O L D E L S A N G R A D O B. Tratamiento intervencionista 2. Taponamiento uterino • El uso de balones de silicona o látex (Sengstaken-Blakemore, Foley, Rush, condón y el balón de Bakri) reporta una tasa de éxito de 80 a 100% Control de la hemorragia obstétrica con balón de Bakri. Ginecol Obstet Mex 2013;81:435-439
- 46. C O N T R O L D E L S A N G R A D O B. Tratamiento 3. Pinzamiento de arterias uterinas (Técnica Zea) Hernández-López y cols. Hemorragia obstétrica posparto. Rev Hosp Jua Mex 2013; 80(3): 183-191 PAUTAS DE LA FIGO. Prevención y tratamiento de la hemorragia postparto en entornos de bajos recursos. 117 (2022) 108-118 E. Guasch, F. Gilsanz. Hemorragia masiva obstétrica: enfoque terapéutico actual. Med Intensiva 2016
- 47. C O N T R O L D E L S A N G R A D O B. Tratamiento intervencionista 4. Intervenciones radiológicas Embolización selectiva de arterias uterinas Alcanza una efectividad del 90%, preservando la fertilidad y recuperando las menstruaciones en un 100% después de un parto Embolización selectiva como tratamiento de la hemorragia obstétrica. Radiología. 2014;56(2):148---153
- 48. C O N T R O L D E L S A N G R A D O C. Tratamiento quirúrgico 1. Ligadura arterial selectiva (éxito 84 – 90%) Stergios K. Doumouchtsis, apageorghiou, Sabaratnam Arulkumaran. Systematic Review of Conservative anagement of Postpartum Hemorrhage: What to Do When Medical Treatment Fails. Obstetrical And Gynecological Survey, 2007;62 (8): 540-547
- 49. C O N T R O L D E L S A N G R A D O C. Tratamiento quirúrgico 2. Suturas de compresión uterina Flores-Méndez VM y col. Compresión uterina y hemorragia obstétrica. Rev Hosp Jua Mex 2014; 81(2): 104-109
- 50. C O N T R O L D E L S A N G R A D O C. Tratamiento quirúrgico 3. Histerectomía obstétrica - Ultima alternativa en el manejo quirúrgico - Altas tasas de morbi mortalidad - Reservado a casos de acretismo placentario o falta de respuesta tratamiento Calvo-Aguilar O, Vásquez-Martínez J, HernándezCuevas J. Histerectomía obstétrica en el Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso: revisión de tres años. Ginecol Obstet Mex. 2016 feb;84(2):72-78.
- 51. T R A N S F U S I Ó N • Esquema • 1:1:1 Reducción en mortalidad temprana y tardía • 2:1:1 • 1:1:2 • 4:4:1 INPER • Crioprecipitados….NO recomendados Transfusion strategies in bleeding critically ill adults: a clincal practice guideline from European Society of Intensive Care Medicine 2021
Notas del editor
- LA HEMORRAGIA OBSTETRICA SE DEFINE COMO PRIMARIA O SECUNDARIA. Hemorragia postparto primaria La HPP primaria (inmediata) se produce dentro de las primeras 24 horas posteriores al parto. Aproximadamente el 70% de los casos de HPP inmediata se producen debido a atonía uterina. Se define como atonía del útero a la incapacidad del útero de contraerse adecuadamente después del nacimiento del bebé. Hemorragia postparto secundaria La HPP secundaria (tardía) se produce entre las 24 horas después de dar a luz al bebé y las 6 semanas postparto. La mayoría de los casos de HPP tardía se deben a la retención de productos de la concepción, infección o ambas. LA PRIMARIA ES AQUELLA QUE SE PRESENTA EN LAS PRIMERAS 24 HRS, Y LA SECUNDARIA AQUELLA QUE SE PRESENTA DESPUES DE LAS 24 HRS Y HASTA LAS 6 SEMANAS Y EN ALGUNOS CASOS HASTA LA SEMANA 12. MENOR DE 500 A 1000 ML; MAYOR MAS DE 1000 ML. La cuantificación de la hemorragia es particularmente difícil durante el parto y/o la cesárea debido a que la sangre se mezcla con otros fluidos. Ademas cuando ocurre una atonía posparto puede existir una gran cantidad de sangre retenida en el útero, bien si el parto ha sido por cesárea, bien si se ha tratado de un parto eutócico Si bien se considera hemorragia obstétrica grave cuando el sangrado vaginal excede los 1,000 mL, se ha demostrado que 40% de las pacientes pierde más de 500 mL después de un parto vaginal, y 30% pierde más de 1,000 mL después de una cesárea electiva, lo que señala que las pérdi- das estimadas son habitualmente la mitad de las pérdidas reales. El 20% del gasto cardiaco perfunde el útero gravídi- co de término, equivalente a 600 mL de sangre por minu- to. La contracción del útero constituye el mecanismo pri- mario para el control de la hemorragia. Por esta razón la definición operacional debe considerar a toda mujer con sangrado genital excesivo después del parto y la aparición de signos y síntomas de hipovolemia e inestabilidad he- modinámica (hipotensión, taquicardia, oliguria, baja satu- ración venosa central de oxígeno, hiperlactatemia).3 No hay un consenso para definir transfusión masiva (transfusión ≥ 10 CH en 24 h, transfusión ≥ 4 CH en una hora con hemorragia activa, reemplazo del 100% del volumen sanguíneo total en menos de 12 h, o del 50% en 3 h, o sangrado mayor de 150 ml/min).
- La anemia por deficiencia de hierro, llega a producir fatiga, haciendo que el cuidado materno del recién nacido sea mas difícil Ademas el tiempo de estancia hospitaliaria puede prolongarse Es posible que la hpofisis se vea afectada produciendo una demora o falla en la lactancia o un cuadro mas serio, como el infarto de la hiposis (shehan) Se podría necesitar transfusión sanguínea con sus riesgos asociados El choque hemorrágico secundario al sangrado puede producir hipotensión, con mareos, coagulopatia dilucional, necrosis tubular aguda, coma o finalmente la muerte
- La coagulopatía se manifiesta por signos clínicos (ausencia de formación de coágulos, sangrado por puntos de punción o mucosas, atonía uterina persistente [actividad uterolítica de los productos de degradación del fibrinógeno] o analíticos (disminución de plaquetas, fibrinógeno [< 1 g/l], alargamiento de aPTT e INR > 1,5 de los valores normales).
- Manejo atcivo de la tercera etapa del parto
- TCC. CON PINZAMIENTO TEMPRANO.
- Se encontró una reducción del 60% de los casos de hemorragia post parto. Por lo que se considera una intervención valiosa y de fácil aplicación,
- Administración de oxitocina (la forma preferida de almacenamiento de la oxitocina es la refrigeración, aunque se la puede almacenar a temperaturas de hasta 30 °C durante 3 meses como máximo sin una pérdida importante de su potencia) u otro fármaco uterotónico dentro de 1 minuto luego del nacimiento del bebé. (O al momento del nacimiento del hombro anterior) Dentro del primer minuto luego del nacimiento del bebé, palpe el abdomen para descartar la presencia de otro(s) bebé(s) y administre 10 UI de oxitocina intramuscular (IM). Se prefiere la oxitocina a otros fármacos uterotónicos debido a que tarda entre 2 y 3 minutos luego de la inyección en hacer efecto, tiene efectos secundarios mínimos y puede usarse en todas las mujeres. • Si no hay oxitocina disponible, pueden usarse otros uterotónicos, como: 0,2 mg IM de ergometrina o metilergometrina; sintometrina (una combinación de 5 UI de oxitocina y 0,5 mg IM de ergometrina por ampolla [10]); o 600 µg de misoprostol por vía oral. Los uterotónicos requieren un almacenamiento adecuado: •Ergometrina o metilergometrina: 2 a 8°C y protegidas de la luz y el congelamiento. •Misoprostol: en envase blíster de aluminio, a temperatura ambiente, en recipiente cerrado. •Oxitocina: 15 a 30°C, protegido del congelamiento. •Se debe brindar asesoramiento acerca de los efectos adversos y las contraindicaciones de estos fármacos. ¡Advertencia! No administre ergometrina, metilergometrina ni sintometrina (debido a que contiene alcaloides del grupo ergot) a mujeres con enfermedad cardíaca, preeclampsia, eclampsia o presión arterial alta. Misoprostol y la prevención de la hemorragia postparto El 18vo Comité de Expertos sobre la Selección y el Uso de Medicamentos Esenciales se reunió en marzo del 2011 y aprobó la incorporación de misoprostol para la prevención de la HPP a la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS. Informó que la administración de 600 μg de misoprostol por vía oral puede usarse para prevenir la HPP cuando no hay oxitocina disponible, o no se la puede usar en forma segura. Para reducir las probabilidades de una HPP, el misoprostol debe ser administrado durante la tercera etapa del parto, poco después del nacimiento del bebé por trabajadores de la salud capacitados en esta atención, [11,12]. Los efectos adversos más comunes son temblores o escalofríos transitorios y pirexia. Es fundamental que las mujeres y el personal que atiende partos reciban educación con respecto al uso adecuado de misoprostol. Estudios recientes en Afganistán y Nepal demuestran que la distribución en la comunidad de misoprostol puede implementarse satisfactoriamente a través de los servicios de salud gubernamentales en entornos de bajos recursos y, acompañada de educación, puede ser una manera segura, aceptable, posible y efectiva para prevenir la HPP [13,14].
- MANIOBRA DE BRANDT ANDREWS Y DUBLIN MAYOR RIESGO CON MANIOBRA DE CREEDE ESTAS MANIOBRAS DISMINUIRAN LA POSIBILIDAD DE HPP, PERO NO ELIMINAN EL RIESGO. Si el recién nacido está sano, puede clampear con una pinza el cordón cerca del perineo una vez que se detienen las pulsaciones del cordón o al cabo de aproximadamente dos minutos y sujetar el cordón con una mano (puede ser necesario clampear inmediatamente con una pinza el cordón si el recién nacido requiere resucitación) [15,16]. Coloque la otra mano por encima del hueso del pubis de la mujer y estabilice el útero aplicando contratracción durante la tracción controlada del cordón. • Mantenga una ligera tensión en el cordón y espere una contracción uterina fuerte (2 a 3 minutos). • Con la contracción uterina fuerte, aliente a la madre para que puje y traccione muy suavemente hacia abajo del cordón para retirar la placenta. Continúe aplicando contratracción sobre el útero. • Si la placenta no desciende al cabo de 30 a 40 segundos de la tracción controlada del cordón, no continúe tirando del cordón: • Sostenga suavemente del cordón y espere hasta que el útero se contraiga bien nuevamente. • Con la siguiente contracción, repita la tracción controlada del cordón con contratracción. Nunca aplique tracción del cordón (tirar suavemente) sin aplicar contratracción (presión) sobre el hueso del pubis en un útero bien contraído. cordón con una mano (puede ser necesario clampear inmediatamente con una pinza el cordón si el recién nacido requiere resucitación) [15,16]. • A medida que desciende la placenta, sosténgala con ambas manos y hágala girar suavemente hasta que las membranas queden retorcidas. Tire lentamente para completar la expulsión. • Si se rasgan las membranas, examine suavemente la vagina superior y el cuello del útero con guantes estériles/desinfectados, y use pinzas porta esponjas para retirar cualquier pedazo de membrana que haya quedado. • Revise cuidadosamente la placenta para asegurarse que no falte ninguna parte de ella (Fig. 3 y 4). Si falta una parte de la superficie de la placenta o hay membranas desgarradas con vasos, sospeche la retención de fragmentos de placenta y tome las medidas adecuadas [17].
- EVITAR EPISIOTOMIA Y MANIPULACION GENITAL EXCESIVA DURANTE EL TDP
- Protocolos para diagnóstico y manejo de acretismo placentario (incisión parte superior de cuerpo uterino, extracción del feto, corte de cordón umbilical y oclusión lo mas cercano a placenta, dejar placenta in situ, cierre en un solo plano de histerotomía con puntos en 8, con surgete continuo, posterior ligadura de arterias hipogástricas, posterior histeretomía obstétrica total)
- Diagnostico oportuno durante el control prenatal de alteraciones en factores de cogulacion mediante estudios básicos prenatales, suspender terapia anticoagulante de acuerdo a vida media de fármaco utlizado (heparina, enoxaparina, aas, acenocumarina, warfarina, etc)
- Sondeo vesical para vaciar vejiga y monitoreo de uresis horaria
- Sondeo vesical para vaciar vejiga y monitoreo de uresis horaria
- 3 a 1 en choque I y II, choque III y IV 1 a 1 con paquetes globulares (de acuerdo al índice de choque) Es restaurar el volumen sanguíneo y mantener la perfusión de los tejidos Dos canulas de calibre 14 o 16 deben ser colocadas de inmediato,con soluciones de coloides (ej. Haemaccel) corriendo por una de ellas y de cristaloides (ej. Ringer Lactato ) por la otra,mientras se aguarda la llegada de sangre y derivados ,con la precaución de entibiarlos antes y empleando manguitos de compresión si el caso lo requiere.(cristaloides hasta 2 litros;coloides hasta 1.5 litros) Un exceso de infusiones puede derivar en edema agudo de pulmón o en una coagulopatía por dilución. Es muy importante evitar la hipotermia,pues modifica la cascada de la coagulación y el tono vasomotor, Si se detectan acidosis y hipocalcemia ,deben ser corregidas rapidamente Also: mantener el nivel de fibrinogeno por arriba de 100 mg/dl. El PFC incrementa el fibrinogeno en 10 mg/dl por unidad de PFC y debe ser usado cuando la coagulopatia es multifactorial. Mantenga el recuento plaquetario en mas de 50000 mm. El paquete plaquetario incrementa el recuento plaquetario en por lo menos 5000 por unidades. Mantenga el hematocrito cerca del 30% con pg. Cada unidad incrementa el hto en 3% Reduzca el tiempo de protrombina o el tpt prolongado con PFC. Una unidad de PFC usualmente se da por cada 5 unidades de pg
- Diversos estudios han reportado que la toma tradicional de signos vitales aislados debido a los mecanismos compensatorios, junto con la cuantificación subjetiva de sangrado no detectan de forma temprana una hemorragia posparto, lo cual se traduce en retraso en la atención y mayor riesgo de morbi-mortalidad.
- Clásicamente la resucitación hemorrágica se basó en la administración de cristaloides, coloides y paquetes globulares, el uso de otros productos como plasma fresco congelado, crioprecipitados, y plaquetas en hemorragias masivas donde las plaquetas son < 50000 mm3, fibrinógeno menor a 100 mg/dl, tiempo de protrombina y parcial de tromboplastina mayor a 1,5xnormal, con el fin de prevenir una coagulopatía dilucional, hipotermia y acidosis que llevan a una coagulopatía disfuncional [35]. En la atonía uterina, placenta acreta, abruptio placentario, se evidencio que la coagulopatia temprana puede iniciarse antes de la hemodilución o el consumo de factores de la coagulación, uno de los mecanismos es a través de la proteína C que a su vez inhibe a los factor V y VIIIa de la coagulación y así desencadenar fibrinólisis y la hemorragia subsecuente
- Clásicamente la resucitación hemorrágica se basó en la administración de cristaloides, coloides y paquetes globulares, el uso de otros productos como plasma fresco congelado, crioprecipitados, y plaquetas en hemorragias masivas donde las plaquetas son < 50000 mm3, fibrinógeno menor a 100 mg/dl, tiempo de protrombina y parcial de tromboplastina mayor a 1,5xnormal, con el fin de prevenir una coagulopatía dilucional, hipotermia y acidosis que llevan a una coagulopatía disfuncional [35]. En la atonía uterina, placenta acreta, abruptio placentario, se evidencio que la coagulopatia temprana puede iniciarse antes de la hemodilución o el consumo de factores de la coagulación, uno de los mecanismos es a través de la proteína C que a su vez inhibe a los factor V y VIIIa de la coagulación y así desencadenar fibrinólisis y la hemorragia subsecuente
- a) Oxitocina Es el fármaco de primera elección, aplicándose una ampolla de 10 unidades lentamente por vía intravenosa ,que puede repetirse si es necesario, y Usualmente es seguido por una infusión de 40 unidades durante 4 horas. En las pacientes hipovolémicas deben emplearse dosis menores, pues puede ocurrir una hipotensión extrema por vasodilatación. b) Metilergometrina Es un uterotónico potente y cada ampolla de 1ml contiene 0,2mg. El comienzo de acción tiene lugar 2-5 minutos después de la administración IM. La duración es de aproximadamente 4-6 horas. Las inyecciones IV no se recomiendan pues se han descripto accidentes cardiovasculares maternos graves. La hipertensión arterial es una contraindicación para su empleo. c) Carbetocina Análogo sintético de la ocitocina que posee una acción prolongada y propiedades agonistas, uniéndose a sus receptores en la musculatura lisa uterina, produciendo contracciones rítmicas del útero, aumento de la frecuencia de contracciones existentes y aumento de la tonicidad de la musculatura uterina. El comienzo de la contracción uterina a partir de su administración se produce a los dos minutos con una duración de 60 minutos IV y 120 minutos IM. Se puede administrar en forma IV en bolo lento en por lo menos 1 minuto (acción inmediata) o IM. Se utiliza una única dosis de 100 g (1ml). En pacientes con probre respuesta a la oxitocina o ergometrna, previs liberacion de receptores aplicando 200 ml de solucion fisiologica a infusion continua esperando 5 a 6 minutos,,, d) Misoprostol Es un análogo sintético de la PGE 1 que se administra por via rectal en una dosis de 600-800 g. La vida media es de 20-40 minutos y se excreta principalmente por la orina. Se han informado efectos dosis –dependientes como: cólicos, diarreas,vomitos, epigastralgias, cefaleas, exantema cutáneo, mareos, hipotensión arterial e hipertermia. Se contraindica en pacientes con antecedentes de asma bronquial, urticaria u otras patologías de etiología alérgica e hipersensibilidad a los derivados prostaglandínicos. Posee la ventaja de permitir su almacenamiento a temperatura ambiente, en recipiente cerrado.
- El ácido trenexamico se ha sugerido en caso de atonía refractaria o sangrado persistente secundario a trauma genital , El ácido tranexámico es un inhibidor de la fibrinólisis que se utiliza para controlar la hemostasia cuando la fibrinólisis contribuye al sangrado. Mecanismo de acción: el ácido tranexámico es un inhibidor competitivo de la activación del plasminógeno, y a concentraciones mucho más altas, un inhibidor no competitivo de la plasmina, es decir, muestra unas acciones similares al ácido aminocaproico
- una mano a través de la vagina en puño presionando la pared anterior del útero y la otra supraumbilical sobre cara posterior del cuerpo uterino.
- El balón de Bakri es un dispositivo de silicón para taponamiento intrauterino, mide 54 centímetros de largo y su grosor es de 24 French; tiene doble luz, por una de ellas es posible vigilar y cuantificar el sangrado procedente de la cavidad uterina; es el único autorizado por la FDA para el control de la hemorragia posparto. Su mecanismo de acción se basa en el incremento de la presión intraluminal sobre las paredes uterinas y, por lo tanto, sobre la vasculatura uterina. Esta presión uniforme sobre los sinusoides impide el flujo sanguíneo hasta que los mecanismos hemostáticos contengan definitivamente la hemorragia. A las pacientes estudiadas se les colocó un balón de Bakri (Cook Medical Demesa) como tratamiento quirúrgico conservador postparto, transcesárea y postcesárea, postaborto y en el puerperio, con técnica de colocación convencional: bloqueo epidural, visualización del cuello uterino con valvas de Doyane y pinzamiento de los labios con pinzas de Foster rectas. En las pacientes en el post-parto, postaborto o postcesárea se efectuó aseo del canal cervical y vaginal con yodopovidona. El balón se introdujo por vía transvaginal con pinzas de Foster rectas (anillos) y guiándolo hasta el fondo uterino. En la transcesárea el balón se colocó mediante histerotomía, pasando la sonda del dispositivo a través del cuello uterino hacia el canal vaginal y la histerorrafía fue convencional. Al estar adecuadamente colocado el balón se insufla con solución fisiológica (0.9%) tibia, y su correcta ubicación se confirma por clínica. Prueba de taponamiento. En todos los casos se realizó llenado del balón hasta el cese de la hemorragia o máximo de 600 mL; la prueba de taponamiento se consideró positiva si la hemorragia se inhibió y negativa en caso de persistencia. Se consideraron fallas de la técnica: prueba de taponamiento negativa y episodios de hemorragia recurrente. Y exitosa cuando el procedimiento se acompañó del cese inmediato de la hemorragia, sin recurrencia
- La primera causa de hemorragia es la atonía uterina, que se trata con uterotónicos pero cuando hay resistencia a éstos el empaquetamiento con gasas estériles es una opción de control; sin embargo, por sus frecuentes efectos adversos (traumatismo e infecciones) excepcionalmente se recurre a esta medida
- PINZAMIENTO DE ARTERIAS UTERINAS POR VÍA VAGINAL Material necesario: • Dos pinzas de anillos curvas (Förester) • Dos pinzas de anillos rectas (Förester) • Dos valvas de Eastman o un espejo vaginal de no contar con valvas • Sonda Foley TÉCNICA Al detectarse una hemorragia uterina mayor a 500 mL que no responde a las maniobras habituales de masaje bimanual uterino y aplicación de oxitocina, se procederá a las siguientes maniobras: 1. Colocación de valva anterior y valva posterior en la vagina para visualizar el cérvix. 2. Pinzamiento del cérvix en su labio anterior con pinza de anillos recta y pinzamiento del cérvix en labio posterior con la segunda pinza de anillos recta en el centro del mismo (Figura 1). 3. Se movilizan las valvas anterior y posterior al lado izquierdo de la vagina, deslizando las pinzas de anillos hasta observar la comisura cervical. 4. Se palpa el ligamento cardinal izquierdo. 5. Se coloca pinza de anillos curva con dirección medial que parta de la unión del ligamento car- dinal con el útero hacia el centro del mismo en forma horizontal para lograr pinzar la arteria uterina izquierda (Figura 2). 6. Se movilizan las valvas hacia el lado derecho junto con las pinzas de anillos para visualizar la comisura y ligamento cardinal del lado derecho. 7. Se procede a la colocación de pinza de anillos curva con dirección medial, hacia el centro del útero en forma horizontal, con el objeto de pin- zar la arteria uterina derecha dejando un espacio suficiente para efectuar revisión instrumentada de la cavidad uterina (Figura 3). 8. Se coloca la sonda Foley para el control de líquidos, se debe vigilar la presencia de orina y sus características. 9. Al verificar la hemostasia, se retiran pinzas de anillos rectas y se procede a realizar abordaje sistemático de causas de hemorragia obstétrica (Figura 4). 10. El pinzamiento se mantiene hasta resolver la causa de la patología y se retiran las pinzas. 11. En casos refractarios al manejo se procede a recolocación de pinzas y se pasa a la paciente a histerectomía obstétrica. Cabe mencionar que el retiro de las pinzas debe realizarse al momento de ligar la arteria uterina por vía abdominal de cada lado.
- Puede presentarse complicaciones como: dolor, fiebre, embolismo pulmonar, infección pélvica hasta necrosis de útero y vejiga (0 a 10%) Objetivo: Describir los casos de hemorragias obstétricas que han precisado embolización selectiva intraarterial, referir las diferentes técnicas de embolización empleadas, valorar los resultados clínicos y la fertilidad posterior. Material y métodos: Se estudiaron 27 mujeres con hemorragia obstétrica. La embolización se realizó cateterizando ambas arterias uterinas en 24 pacientes y solo una arteria uterina en 2 (pseudoaneurisma), en 17/27 se embolizó con Espongostán®, en 9/27 con partículas y un paciente con coils. Se realizó un seguimiento clínico de las pacientes analizando la aparición de complicaciones inmediatas y tardías, y la posterior fertilidad. Resultados: Las hemorragias fueron primarias (25/27) y secundarias (2/27). Las causas fueron: partos vaginales (20), cesáreas (5), aborto (1) y embarazo ectópico cervical (1). El éxito técnico inicial fue del 100% y el éxito clínico del 92,6% (25/27) de las pacientes, El resultado fue satisfactorio en 25 pacientes cesando la hemorragia. Se realizó seguimiento clínico entre1y7anos tras la embolización, en 23 pacientes se constataron menstruaciones ˜ normales y se produjeron 7 embarazos a término en 6 pacientes. Conclusión: La embolización intraarterial en la hemorragia obstétrica ofrece buenos resultados, pocas complicaciones y preserva la fertilidad.
- Ligadura de Arteria Uterina inmediatamente después del alumbramiento. (Evidencia III). El éxito es del 90%, más aun si se tiene el dato de placenta ácreta por su alto riesgo de morbi-mortalidad materna, • Ligadura de la arteria iliaca interna efectiva en un 84%. Las mujeres sometidas a cualquiera de las ligaduras arriba señaladas tienen probabilidades mantener su capacidad reproductiva
- ANTECEDENTES: la histerectomía postcesárea es el procedimiento más frecuente durante la etapa puerperal: se considera un indicador de calidad en la atención médica porque se asocia estrechamente con la morbilidad obstétrica extrema. OBJETIVO: determinar la incidencia, principales indicaciones y complicaciones de la histerectomía obstétrica en un hospital de segundo nivel de atención, a tres años de haberse implantado el programa de prevención y tratamiento de la hemorragia obstétrica masiva. MATERIAL Y MÉTODO: estudio observacional, transversal, retrospectivo y descriptivo efectuado en el Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso entre enero de 2011 y noviembre de 2013. Se revisaron los expedientes de pacientes a quienes se realizó histerectomía obstétrica, de cualquier edad y en cualquier momento del embarazo. Los resultados se expresaron como frecuencias, porcentajes y medidas de tendencia central. RESULTADOS: se registraron 38 expedientes que correspondieron a histerectomía obstétrica. La prevalencia fue de 18.4 por cada 10,000 nacimientos y la incidencia de 1.7, 1.4 y 2.6 por cada 1,000 nacimientos durante el 2011, 2012 y 2013, respectivamente. La prevalencia de histerectomía postcesárea y posparto fue de 63.05 vs 9.05 por cada 10,000 nacimientos. Sólo se observó diferencia entre la cirugía programada y de urgencia en el tiempo quirúrgico. La anemia durante el puerperio fue 13 veces más alta y las principales indicaciones de histerectomía fueron hipoatonía o atonía y acretismo placentario. CONCLUSIONES: el diagnóstico prenatal de acretismo placentario, la mejor utilización de hemoderivados y la implementación de la técnica quirúrgica son factores asociados con la nula mortalidad materna por hemorragia obstétrica masiva en los últimos tres años en el Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso.
- Plaquetas congeladas, que duran años vs días plaquetas normales