1. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGIA
DATOS GENERALES:
Nombre del paciente:.............…………………………… Fecha de Nacimiento:………................…... Edad…............…….....
Fecha de ingreso al servicio:..................................... Hora.........…… Persona de referencia…………...............................
Procedencia: ………………………………………………………………………………. SIS: …………………………..
Peso:................. Talla:............… Perímetro Cefálico:.……...… Perímetro Torácico:……......... T° (Ax):……... (Rec):…..….
Fuente de Información: Padre/Madre: …………………………………………………………………………
Antecedentes maternos:……………………………………………………………………
Diagnostico Medico:……………………………………………………………………………………………………
VALORACIÓN SEGÚN DOMINIOS
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
Conocimiento de los padres sobre la enfermedad del niño: Si ( ) No (
)
Estilo de vida de los padres:
Uso de tabaco:
Uso de alcohol
Drogas
Si ( ) No (
Si ( ) No (
Si ( ) No (
)
Cant/Frec: ………………………
)
Cant/Frec: ……………….…
Consumo de medicamentos indicados Si ( ) No (
Control prenatal: Controlada ( )
)
Cant/Frec: …………………
) Dosis/FREC: ……………………………………………….......................
No controlada ( )
N° Controles:…………………………… Estilos de Alimentación:……………………. EE.de higiene:……………………….……..
DOMINIO 2: NUTRICION
Peso de Nacimiento:…………………………………… Peso Actual:………………………………
Succión: Si ( ) No (
) Deglución: Si ( ) No (
) Vómitos: Si ( ) No (
) Regurgitación: Si ( ) No (
) Cantidad:…………………..
Características: ……………………………
SNG ( ) SOG ( ) abierta: Si ( ) No ( )
Alimentación: L. Materna ( ) L.Artificial ( ) L.Mixta ( )
Lactancia: si ( ) frecuencia……………………………….. Exclusiva ( )
Leche maternizada / formula: Sí (
Drenaje: Si ( ) No (
) Cantidad:……………………………………………………………
) Especifique:…………………………………………………………………………
Abdomen: Depresible (
) Globuloso (
Ruidos Hidroaereos: Presentes (
) Distendido (
) Aumentados (
) Doloroso (
) Disminuidos (
)
)
Mucosa Oral: Húmeda ( ) Seca ( ) Lesiones ( )
Piel: Pálida ( ) Ictericia ( ) Cianosis ( ) Pletórica ( ) Hematomas ( ) signo del pliegue ( )
Hemoglobina:………………… Proteína:………………………. Calcio:……………………………
Hidratación: Seca ( ) Descamativa ( ) Turgente ( )
Integridad: Intacta: Si ( ) No ( ) Lesiones: Si ( ) No ( ) Especifique:………………………………………………………
Edema: Si ( ) No ( ) tipo y localización:……………………………………………………………………………………………
Fontanelas: Abombadas ( )
Deprimida ( )
Malformaciones congénitas a nivel gastro intestinal: Si ( ) No ( ) Especificar:………………………………………………………
DOMINIO 3: ELIMINACION
Hábitos intestinales: N de Deposiciones/día:……………….. Espontanea ( ) maniobras (
8
Características de deposiciones: meconio ( ) transicional ( ) amarillo ( ) liquida (
) cantidad:………………………
) grumosa ( ) pastosa ( ) melena ( )
Ostomia: Si ( ) No ( )
Diuresis: características: amarilla ( ) turbia ( ) hematúrica (
) espontanea (
) maniobras (
) cantidad:…………………
bolsa de orina: Si ( ) No ( ) cantidad bolsa de orina:……………… Diaforesis: Si ( ) No ( ) localización:……………………
Ruidos respiratorios: tiraje (
) retracción intercostal (
) quejido (
) retracción xifoidea (
Aga: ph……………… Pco2…………… po2……………. Hco3……………
) Mov. toraco abdominal ( ) Aleteo nasal (
)

2. DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO
Sueño - descanso: concilia el sueño: Si ( ) No ( )
Lugar: servo cuna (
)
incubadora (
)
Movilidad de miembros: tono muscular:
Movimientos: simétricos (
Actividad:
activo (
cuna (
normal (
) asimétricos (
) regularmente
irritable (
)
inquieto (
llanto (
)
)
)
hipotónico (
)
hipertónico (
)
)
activo (
)
hipoactivo (
) temeroso (
Actividad circulatoria: FC:……………… soplo: Si ( ) No ( ) taquicardia (
Llenado capilar: < de 3 seg (
) > de 3 seg (
catéter venoso (
) periférico (
) arterial (
)
)
) bradicardia: (
)
) edema: Si ( ) No ( ) localización:…………………………………………… líneas invasivas:
) central (
) Ubicación:…………………………………………
Análisis de laboratorio:…………………………
Actividad respiratoria: FR:………………… Normal (
Ruidos Respiratorios: Murmullo vesicular (
)
)
polipnea (
estertores (
)
Apoyo ventila torio: Si ( ) No ( ) secreciones: Si ( ) No ( ) modo:
Administración de 02: Si ( ) No ( )
cánula binasal (
) apnea (
crepitantes (
IMV (
) Mascara Venturi (
)
superficial (
)
sibilancia (
)
SIMV (
)
)
)
roncantes (
CPAP (
)
)
) Mascara Reservorio (
) flujo libre (
)
Saturación de 02: Si ( ) No ( ) Gasometría: ph:…………….. Pco2:………………………..
Po2:………………… Hco3:…………….. Silverman:……………………
Puntaje
Puntuación:
Tiraje Intercostal
7 - 1 0 severo
2
Aleteo Nasal
4 - 6 moderado
1
Parámetros
1 - 3 leve
0
Retracción Xifoidea
Quejido espiratorio
Mov. Toraco - Abdominal
DOMINIO 5: PERCEPCION / COGNICION
Reflejos:
Nivel de Conciencia
Completo
Incompleto
)
(
)
Succión
(
)
(
)
Búsqueda
(
)
(
)
Babinski
(
)
(
)
Pupilas:
Midriáticas (
)
Mióticas (
)
Ausente (
)
Débil (
Regular (
Bueno
(
Llanto:
Tono
Moro
)
Vigoroso (
Actividad
(
)
Normal
(
)
Hipertónico (
)
Aletargado (
)
Hipotónico (
)
Irritable
(
)
Tembloroso (
)
Convulsivo (
)
)
)
DOMINIO 6: AUTO PERCEPCION
Reacción de los Padres:
Indiferencia (
) Rechazo (
) Aceptación (
) Desesperanza (
) Visita (
)
Autoestima:
Motivo:……………………………………………………..
Deterioro-Imagen corporal Si ( ) No ( )
Experiencias previas en el cuidado Si ( ) No ( )
Aceptación al Tratamiento Si ( ) No ( )
Participación en el cuidado Si ( ) No ( )
DOMINIO 7: ROL / RELACIONES
Fuentes de apoyo: Familiar: ( )
Cuidado personal y familiar en caso de enfermería: Desconocimiento ( )
Reacción Individual y de la familia:…………………………………………………………………………………………………………….
Conflictos familiares: Si ( ) No ( )
Cuidado del recién nacido: Afectiva ( )
Motivo: ……………………………………………………………………………….

3. DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Sexo:
Femenino: Si ( ) No ( )
Masculino: Si ( ) No ( )
Ambiguo: Si ( ) No ( )
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS
Procedencia De los padres: Costa ( )
Sierra ( )
Selva ( )
Respuesta postraumática / Reacciones tras un trauma físico o psicológico:………………………………………………………
Reacción de los padres frente a enfermedad y/o pérdida de su Bebe:
Preocupación ( ) Ansiedad ( )
Indiferencia ( ) Desesperanza ( ) Tristeza ( ) Negación ( )
Temor ( )
Otros ( )
Comentarios:………………………………………………………………………………………………………
Estrés neurocompetitivo/respuestas conductuales que reflejan la función nerviosa y cerebral:
Conducta del Recién Nacido: Normal ( )
Inadecuada ( )
Signos: Irritabilidad ( ) Inquietud ( ) Hipotónico ( ) Hipertónico ( )
Presión Intracraneana: Normal ( )
Anormal ( )
Hipoactivo ( )
Flacidez ( )
Movimiento descoordinado ( )
Perímetro Cefálico:………………………..
Otros: ……………………………
Suturas:
Cabalgadas (
)
Fontanelas:
Deprimidas (
) Tensas (
) Abombadas (
)
Comentarios:………………………………………………………………………………………………………
DOMINIO 10: PRINCIPOS VITALES
Valores identificados y jerarquización de los objetivos finales o modos de conductas preferidos
Religión:……………………… Restricciones Religiosas:………………………………
Costumbres religiosas y/o familiares:……………………………………………………………………………………
Congruencia de las acciones con los valores/creencias Congruencia o equilibrio entre los valores, creencias y las acciones:
Solicitan visita del Capellán: ( )
Dificultad para tomar decisiones en el momento actual: (
)
Con respecto al tratamiento del recién nacido: Aceptación (
) Negación (
)
Comentarios:…………………………………………………………………………………………………………………
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION
Piel: Normal (
) Enrojecida (
) Pálida (
) con hematoma (
) Cianótica (
) Diaforética (
) Ictérica (
)
especifique:………………………………………………………………………………………
Integridad: Intacta (
) Lesiones (
Hidratación: Seca (
) localización:……………………………………………………………………….
) turgente (
) edema (
)
Procedimientos Invasivos:
Presencia de catéter periférico: Si ( ) No ( )
Presencia de catéter venoso central: Si ( ) No ( )
Termorregulación:
Temperatura: axilar (
)
rectal (
Labio leporino: fisura palatina ( )
)
boca (
)
paladar hendido ( )
Secreciones: Presencia de secreciones traqueo bronquiales ( )
Ruidos pulmonares: Sibilancias ( )
Tratamiento fototerapia (
roncas ( )
Presencia de secreciones oro faríngeas ( )
estertores ( )
)
Terapia inmunitaria: especifique:……………………………….. Intubación endotraqueal: Si ( ) No ( )
Ventilación mecánica: Si ( ) No ( )
Riesgo periférico:
Extremidades derechas: normal ( ) cianótica ( ) fría ( )
Extremidades izquierdas: normal ( ) cianótica ( ) fría ( )
Entorno:
Posición del RN para dormir:…………………………
Vestimenta y abrigo: Adecuado (
) excesivo (
) escasa (
)

4. DOMINIO 12: CONFORT
Irritabilidad: Si ( ) No ( )
Expresión facial:
Ojos: abiertos (
) cerrados (
) apretados (
)
Sialorrea: Si ( ) No ( )
Sensación nauseosa: Si ( ) No ( )
Abdomen: blando (
) depresible (
) distendido (
Escala del dolor: Normal ( ) ceja fruncida (
Llanto: Sin llanto (
) presente consolable (
Patrón respiratorio: Normal (
)
) contracción de cejas y párpados (
) presente inconsolable (
) incrementado irregular (
Movimiento de brazos: Reposo (
) movimiento (
Movimiento de piernas: Reposo (
) movimiento (
)
)
)
)
)
Estado de despierto: Normal ( ) despierto continuamente (
)
CARACTERÍSTICAS DEL DESARROLLO PSICOMOTOR:
15 DIAS:
Extremidades flexionadas (
) posición plana de extremidades (
Flexión muy intensa de extremidades (
Cabeza en ligera flexión (
)
)
) sin flexión (
)
1 MES:
Reflejos: Si ( ) No ( )
Mantiene la cabeza: corto tiempo (
fija la mirada en la cara (
Responde al ruido (
) no lo mantiene (
) sigue los objetos (
)
)
) especifique:……………………………………………………………………
3 MESES:
Mueve brazos y piernas (
) buscas el sonido (
Reconoce a los miembros de la familiar (
)
)
DOMINIO 13: CRECIMIENTO / DESARROLLO
Edad gestacional:………………….
Pre término (
) A término (
) pos término (
)
Peso al nacer:……………………..
Bajo peso (
) peso adecuado (
) macrosómico (
Malformaciones congénitas: Si ( ) No ( )
)