1. Hemorragia post parto
MANEJO
Dr Mick Quispe Cuestas
Medico asistente Hospital Regional Docente de Trujillo
Noviembre del 2016
2. Hemorragia Post parto
Igual oportunidad de ocurrencia . No misma oportunidad de morir
2/3 no hay factores de riesgo . Influye la pobreza
. Acceso a los servicios de salud
. Estado Nutricional
3. F.Morillas –Ramirez .actualización del protocolo de tratamiento de la hemorragia obstétrica.Rev Esp Anestesiol Reanim.2014; 61(4) :196-204
8. Definición
Perdida de sangre mas de 500 ml de sangre o mas de 1000 ml después de una
cesarea
( OMS)
Disminución del hematocrito > del 10%
Nescesidad de transfusión ( ACOG)
9. Problema en la definición?????
Estimación visual es subjetiva
Una hemorragia de 500 a 1000 rara vez da síntomas
La repercusión de la hemorragia depende de su estado de salud previo ( Anemia ,
preclampsia , etc)
El descenso del hematocrito ES UN CRITERIO RETROSPECTIVO
10. Definición clínica
CUALQUIER HEMORRAGIA O SOSPECHA DE HEMORRAGIA QUE EL
CLINICO JUZGUE QUE AMENAZA LA ESTABILIDAD HEMODINAMICA DE
LA PACIENTE Y AMERITA INICIAR ACCIONES TERAPEUTICAS
11. Es una urgencia vital
Requiere Acciones terapéuticas
Requiere medidas preventivas
12.
13. Hemorragia post parto
Premisas Básicas : Diagnóstico precoz
Corrección Rápida de la hipovolemia
Controlar el origen de la hemorragia
Etiologias: Atonía (85%), Desgarros (10%)
Restos (5%) Coagulopatìas (1%)
EL RETRASO EN INICIAR EL TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POST PARTO ES LA
PRINCIPAL CAUSA DE RESULTADOS ADVERSOS
14. Valoraciòn de la hemorragia
1. Métodos cuantitativos
Valoración Visual : infraestimación < 500 ml , valoración
mejora con entrenamiento
Colección en receptáculos especiales BRASS V
Métodos gravimétricos : pesaje antes / después
Cambios hemoglobina - hematocrito
15. prevalencia
Valoración Objetiva 10.55
Valoración Subjetiva 7.23 DIFERENCIA 31%
Prevalencia
Valoración Objetiva 3.04
Valoración Subjetiva 1.68 DIFERENCIA 45%
Carol G. Epidemiology of pospartum Hemorraghe : a Sistematic Review . Best Pract. Res. Obstet Gynecolo2006
PREVALENCIA DE HEMORRAGIA POST PARTO ( < 500 ML)
PREVALENCIA DE Hemorragia post paerto ( > 1000 ml)
16.
17. GUÍA PARA ESTIMACIÓN VISUAL DE LA PÉRDIDA DE SANGRE
Gasa chica 10 x 10 cm (capacidad sat. max.) 60 ml.
Gasa mediana 30 x 30 “ 140 ml.
Gasa grande 45 x 45 “ 350 ml.
1 kg. gasas embebidas 1000 ml.
Derrame en el piso de 50 cm. Ø 500 ml.
Derrame en el piso de 75 cm. Ø 1000 ml.
Derrame en el piso de 100 cm. Ø 1500 ml.
HPP vaginal limitada a la cama solamente Probable’ < a 1000 ml.
HPP vaginal derramada de la cama al piso Probable’ > a 1000 ml.
Bryan F, Reyna F. BJOG 2006 , 413 920-924
18.
19. Evaluaciòn de la hemorragia post parto
2. Métodos Clínicos
Perdida de Sangre Severidad del shock Signos clínicos
500 – 1000 ml ninguna Ninguno , palpitaciones ,
mareo
1000 – 1500 ml leve Hipotensión postural,
taquicardia , debilidad
1500 – 2000 ml Moderada Hipotensión ( 80 – 100),
palidez Taquicardia ,
Agitación , Oliguria
2000 – 3000 ml Severo Hipotensión ,taquicardia ,
anuria Estado de
conciencia Alterado /
shock
20. Evaluación de la perdida hemática Postparto
métodos clínicos
Hemorragia Obstetrica Severa ( regla de los treinta)
TA sistólica 30 mm Hg
Pulso
30 lpm en la frecuencia cardiaca
Hemoglobina
30% (aproximadamente 3 g /dl)
Hematocrito
30%
Pérdida Sanguinea Estimada
30% del volumen estimado (70 ml/Kg en adultos
( 100 ml / kg durante la gestación)
Chandraharam F . Postpartum Hemorrhaghe and Haematological management . Obstet Gynaecol Reprod Med 2012
21. Evaluaciòn de Perdida hemática Post parto
2 . Metodos clìnicos
Evaluación Perdida Hemática post parto
2. Métodos Clínicos
Si IS > 0.9 : esta asociado con mayor tasa de ingreso a UCI
INDICE DE SHOCK:
FC / TA Sistólica Normal : 0,5 – 0.7
22.
23. INDICE DE SHOCK > 1 indicador de hemorragia masiva
es un predictor de transfusión
> 1.2 ingreso a UCI
> 1.8 SE RELACIONA CON > MORTALIDAD
24. An increase in initial shock index is associated with the
requirement for massive transfusion
CH1, Kim WY, Kim SR, Seo DW, Ryoo SM, Lee YS, Lee JH, Oh BJ, Won HS, Shim JY, Lim KSion in emergency
department patients with primary postpartum hemorrhage.
Abstract
The aim of this study was to determine whether initial shock index (SI) was independently associated
with the requirement for massive transfusion (MT) in emergency department (ED) patients with primary
postpartum hemorrhage (PPH). A retrospective cohort study of ED patients with primary PPH was
performed at a university-affiliated, tertiary referral center between January 2004 and May 2012.
Patients were classified to two groups: MT group (patients who received ≥10 U of packed red blood cells
within 24 h of ED admission) and non-MT group (patients who received <10 U). Variables of the two
groups were compared using univariate and multivariate analyses. A total of 126 patients were included
in this study. Of these patients, 26 (20.6%) were included in MT group and 100 (79.4%) in non-MT group.
Patients in MT group had significantly lower blood pressure and higher heart rate compared with
patients in non-MT group (P < 0.01). Initial SI was significantly higher in MT group than in non-MT group
(1.3 vs 0.8, P < 0.01). In multivariate logistic regression analysis, initial SI and heart rate were the only
variables associated with the requirement for MT, with an odds ratio of 9.47 (95% confidence interval,
1.75-51.28; P < 0.01) and 1.06 (95% confidence interval, 1.02-1.09; P < 0.01), respectively. In
conclusion, initial SI was independently associated with the requirement for MT in ED patients with
primary PPH. Routine calculation of initial SI can help clinicians to identify patients who may benefit
from timely and appropriate use of MT to improve clinical outcomes.
Indice de Shock > de 1.2 es un predictor de transfusión masiva Shock 2013 Aug 40 (2) 101-115
25. Use of the “obstetric shock index” as an adjunct in identifying
significant blood loss in patients with massive postpartum
hemorrhage
Abigail Le BascorrespondencePress enter key for correspondence informationemailPress enter key to Email
the author, Edwin Chandraharan, Anthony Addei, Sabaratnam Arulkumaran
Conclusion
We recommend that the normal OSI range should be 0.7–0.9. An OSI of more than 1 seems to be
a useful adjunct in estimating blood loss in cases of massive PPH and in predicting the need for
blood and blood products.
SI > 1 PREDICTING THE NEED BLOOD AND BLOOD PRODUCTS
International Journal Of Gynecology and Obstetrics volumen 124, march 2014; issue 3 pages 253 - 255
26.
27. Shock index: an effective predictor of
outcome in postpartum haemorrhage ?
> de 0.9 es un predictor de ingreso a UCI
> DE 1.7 es un predictor de transfusiones de mas de 4 PG en intervenciones
quirùrgicas
BJOG .2015 ; 122 : 258- 275
28. ATENCION ¡¡¡¡
NO se recomienda considerar aisladamente la cifra de hematocrito como marcador de sangrado
debido al factor de confusión que suponen las medidas de resucitación (reposición de volemia con
cristaloides coloides)
La determinación de lactato sérico y el déficit de bases son pruebas sensibles para estimar y
monitorizar la magnitud del sangrado y el shock, y el lactato ha demostrado asociación con el
pronóstico.
29. Las complicaciones del sangrado masivo se relacionan por un lado con las consecuencias
del shock hemorrágico ( isquemia e hipoxia tisular) y por otro con las complicaciones de la
reposiciòn masiva :
Hipotermia , acidosis , trombocitipenia, coagulopatia hiperkalemia , reacciones
hemolíticas vinculadas a ABO –Rh y TRALI
30. Del 15 al 54% de los pacientes que presentan una hemorragia masiva en el
intraoperatorio fallecen y estas aumentan cuando se asocia a coagulopatia
hasta en un 75%
la hemodilución , la hipotermia y la acidosis son los principales factores que
producen trastornos de la coagulación.
31. Podemos inferir un nuevo síndrome?????
Coagulopatìa
Hipotermia
Anemia
Acidosis metabólica
SINDROME CHAA ???
Cuando están presentes los cuatro mortalidad es mayor del 80 %
33. No prevenir la HPP
-no realizar el manejo activo del alumbramiento
NO reducir los factores de riesgo tales como
-anemia prenatal
-prevención del parto prolongado
Errores de protocolo
-reconocer la severidad de la hemorragia
-retraso en el inicio del tratamiento para cohibir el sangrado
-seguimiento de la paciente tras el cese inicial del sangrado
Errores logísticos
-No disponer de medicación adecuada y PG insuficiente
-no tener facilidades suficientes ( UCI , SOP)
-problemas de transporte
36. HPP :Atonía uterina
ETIOLOGIA FACOTRES DE RESGO
SOBREDISTENSION UTERINA
Polidramanios
Gestaciòn múltiple
Macrosomìa fetal
AGOTAMIENTO DEL MUSCULO UTERINO
Parto precipitado
Parto prolongado
Paridad alta
INFECCIONES AMNIÒTICAS
Fiebre
Ruptura de membranas
ANOMALIAS UTERINAS
Malformaciones
Miomas
Placenta previa
37.
38. HPP : RETENCION DE TEJIDOS
PROCESO ETIOLOGICO FACTORES DE RIESGO
RETENCION DE COTILEDONES
Placenta incompleta
Antecdenete de ciruga anterior
Paridad alta
Anomlaias placentarias
Placentas ahherentes
RETENCION DE COAGULOS Atonia uterina
39. Hpp : desgarros y traumatismos
PROCESO ETIOLOGICO FACTORES DE RIESGO CLINICO
DESGARROS DE CUELLO Parto precipitado
DESGARROS DE HISTEROTOMIA Macrosomìa fetal
Presentacion dentro de kal pelvis
ROTURA UTERINA Antecedente de cirugía uterina
INVERSION UTERINA Paridad alta
Tracciòn inadecuada del cordòn
40. HPP :Anomalias de la coagulaciòn
ETIOLOGIA FACTOTRES DE RIEESGO
ENFERMEDADES PREVIAS
Coagulopatias hereditarias
.hemofilia
.enfermedad de von villebrand
Enfermedades hepáticas
Tto anticoagulante
ENFERMEDADES ADQUIRIDAS
Purpura trombocitopènica
Coagulaciòn intravascular
- preclampsia
- muerte fetal
- infección
-DPP
41. COMO ESTAMOS EN EL HOSPITAL
REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO?????
42. Nª de Transfusiones Año 2015 Año 2016
CH 391 283
PFC 15 16
PLAQUETAS 9 31
total 415 330
Año total %
2015 193 7.1
2016 123 5.8
Fuente . Dpto de obstetricia y ginecología. Octubre del 2016
43. Hemorragias Post Parto Año 2015 Año 2016
Atonia Uterina 33 18
Retenciòn de Restos 17 14
HPP por otras Causas 12 6
Total 62 38
Fuente . Dpto de obstetricia y ginecología HRDT. Octubre del 2016
46. Plan de manejo en 5 pasos
1 . Equipo multidisciplinario
2. Reposición del volumen a travez de accesos venosos de gran calibre
3. Correcciòn de la coagulación mediante hemoderivados y factores
4. Evaluación del manejo mediante parámetros hemodinámicos y de laboratorio
5.Correcciòn de la causa subyacente del sangrado
47. HPP : PROCESO diagnostico (1)
Alumbramiento Manual
alumbramiento
Con plano de
clivaje
Sin plano de clivaje
Acretismo : HISTERECTOMIA
NO
48. HPP : Proceso Diagnostico (2)
RESTOS PLACENTARIOS
¿PLACENTA INTEGRA? EXAMEN DE VAGINA Y CUELLO NORMAL
EXTRACCION LEGRADO UTERINO
SI
NO
49. HPP : proceso diagnostico (3)
Examen de
vagina y
cuello normal
Desgarros
Suturar
desgarros
50. HPP : PROCESO DIAGNOSTICO (4)
UTERO CONTRAIDO
NO ATONIA UTERINA Oxitocicos
Masaje uterino
Compresiòn externa
Aorta externa
Taponamiento intrauterino
Clampaje de Aorta
Embolizaciòn arterial
Sutura de B- Lynch
histerectomìa
54. HPP : PROCESO DIAGNOSTICO (5)
Utero Contraido in situ
Inversiòn Uterina Reposiciòn Correcciòn Quirùrgica
Examen Uterino
Manual Normal
NO
55. HPP : PROCESO DIAGNÒSTICO (6)
Examen Uterino manual Normal
Rotura Uterina
Histerorrafia
Histerectomìa
Embolizaciòn
Sospechar Coagulopatìa
Tratamiento Especìfico
NO
SI
56. Tratamiento invasivo
Las medidas explicadas anteriormente son temporales, permiten “ganar
tiempo” y simultáneamente deben comenzar a ponerse en marcha medidas
invasivas
57.
58. Tratamiento :transfusiones
Cual es la mejor forma
Regla de tres ? Por cada tres CH un PFC Y CP (3 : 1 :1)
Regla de uno ? Un CH + PFC + CP ( 1 : 1 :1)
59.
60. ATENCION ¡¡¡¡¡¡¡
TODOS los pacientes están en riesgo de presentar coagulopatìa por dilución
ocasionando una disminución de plaquetas, fibrinogeno y otros factores de
coagulación.
Esto puede ocurrir cuando se repone cristaloides coloides y CH ,pero con infusión
insuficiente de PFC y plaquetas.
Se puede prevenir con una infusión precoz de PFC
Lo ideal recomiendan 1 CH + 1 PFC + 1 PLAQ
61.
62. FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA
COAGULOPATIA
Los factores de riesgo para desarrollar coagulopatia son:
Acidosis PH < 7.1
Hipotensiòn (PAS < 70 mmHg)
Hipotermia Tª central menor de 34 ªc
ISSC > 25 ( Score de severidad de lesión)
Si todos los factotres están presentes el riesgo de coagulopatìa es de 98%
63. Guías actuales de resucitación ( basados en pacientes con trauma) hacen
híncapie en tres aspectos
Uso temprano de cristaloides , considerando hipotensión permisiva ( PAS 80 –
100mm Hg)
Administración temprana de PFC Y PLAQUETAS relación 1:1:1de forma
empírica sin esperar resultados de laboratorio
Uso precoz de factor recombinante activado
E. Guash y F. Gilsanz .Hemorragia masiva Obstetrica : enfoque terapéutico actual.Med Intensiva.2016
64. Que debemos evitar
Sindrome ???????
Acidosis metabólica
Anemia
Hipotermia
Coagulopatìa
Mortalidad cuando están presentes estos valores > 80 %
F Morillas-Ramirez .Actualizaciòn del protocolo de tratamiento de la hemorrgia obstétrica.Rev Esp Anestesiol.2014 ;61(4):196-204
65. Tratamiento : Acido Tranexamico
Uso de ACIDO TRANEXAMICO (AT) es un antifibrinolìtico, mantiene estable el
coagulo
Las guías europeas sobre el manejo del sangrado severo perioperatorio
recomiendan la administración de acido tranexamico a pacientes Obstetricas
con hemorragia para reducir la perdida sanguínea, la duración y el número de
volumenes transfundidos.
El AT reduce el sangrado después del parto vaginal o cesarea así como la
necesidades de transfusión.
La OMS la recomienda cuando otras medidas han fallado
66.
67.
68. THE WOMAN TRIAL
Estudio multicèntrico doble ciego,prospectivo, se incluyen 20000 mujeres,
después de una perdida de sangre > de 500 ml se coloca Acido Tranexamico
(AT)
El objetivo es ver si el AT tiene impacto en la mortalidad o histerectomías
Comenzò en el 2009 se terminò este año y sus resultados estarán el 2017
69. Conclusiones
LA HPP es una urgencia vital que requiere tratamiento rápido
El retraso en el inicio del tratamiento es la principal causa de efectos adversos
Una proporción importante de morbilidad secundaria a HPP PODRÌA EVITARSE con un
diagnóstico precoz una intervención rápida y trabajo en equipo
La estimación visual es subjetiva y infravalora la pérdida sanguinea
Para valorar la pérdida es mejor los síntomas clìnicos
El diagnóstico es clínico y el tratamiento etiológico
70. Carbetocina no ha demostrado ser mejor que oxitocina en la atonía uterina
Misoprostol debe ser usado sin los demás han fallado, dosis no mayores de 600
ug
Si se identifica hipofibrogenemia durante la hemorragia debe administrarse
precozmente fibrinógeno.
